文虹杰 楊華剛 韓濤 陳仲

摘 要：目的 探討采用脛骨橫向骨搬移技術治療糖尿病足的臨床療效。方法 采用回顧性分析，觀察2015年5月～2017年11月共45例采用脛骨橫向骨搬移術治療的糖尿病足患者的創(chuàng)口愈合時間、患肢皮溫、術后疼痛緩解等指標，分析其臨床效果。結果 45例患者隨訪時間4～28個月，平均 14.4個月，1例因個人因素截肢，其余患足均愈合，創(chuàng)口平均愈合時間（10.42±1.52）周，患肢癥狀明顯改善甚或消失。搬移骨窗均愈合良好，愈合時間 12～20周，平均（16.21±3.24）周。結論 脛骨橫向骨搬移術可明顯改善糖尿病足血供情況，緩解患肢疼痛等不適癥狀，安全有效。

關鍵詞：脛骨橫向骨搬移術；糖尿病足；手術治療

中圖分類號：R682.16 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.066

文章編號：1006-1959（2018）07-0184-03

Clinical Observation on the Treatment of Diabetic Foot with Transverse Tibial Bone Movement

WEN Hong-jie，YANG Hua-gang，HAN Tao，CHEN Zhong

（Department of Bone and Trauma Surgery，Second People's Hospital of Yunnan Province，Kunming 650021，Yunnan，China）

Abstract：Objective To explore the clinical effect of tibial lateral bone transfer in the treatment of diabetic foot.Methods The wound healing time，limb skin temperature and postoperative pain relief of 45 patients with diabetic foot treated with lateral tibial bone transfer from May 2015 to November 2017 were analyzed retrospectively and the clinical results were analyzed.Results 45 patients were followed up for 4 to 28 months，with an average of 14.4 months，one case had amputation due to personal factors，the rest of the affected feet healed，the average wound healing time was（10.42±1.52）weeks，and the symptoms of the affected limbs were improved or even disappeared.The bone transfer window healed well， and the healing time was 12～20 weeks，the mean time was（16.21±3.24） weeks.Conclusion Transverse bone transfer of tibia can significantly improve the blood supply of diabetic foot and relieve discomfort symptoms such as limb pain，which is safe and effective.

Key words：Transverse bone transfer of tibia；Diabetic foot；Surgical treatment

目前糖尿病足（diabetic foot，DF）是骨科和臨床科室面臨的難題之一，它具有住院時間長、手術次數(shù)多、花費高、臨床效果差等特點，國內外相關報道發(fā)病率大約在5%～10%，其中25%的糖尿病患者在患病過程中會出現(xiàn)足部潰瘍或壞疽[1]。隨著糖尿病發(fā)病率的增高，糖尿病足的發(fā)病率也逐年增加，傳統(tǒng)的治療技術如血管再通術、轉流術雖有一定的療效，但治療效果不佳。近年來，相關的臨床和動物實驗研究證實：牽拉組織再生技術可促進毛細血管再生及組織再生，刺激“血管網(wǎng)”的形成[2-3]。隨著Ilizarov的骨搬移微血管網(wǎng)重建技術在下肢缺血性疾病的廣泛應用，為糖尿病足的治療提供了新的方法。2015年5月～2017年11月，本科對 45例 Wagner 2～4級糖尿病足患者行 Ilizarov 微循環(huán)重建技術，獲得良好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年5月～2017年11月在云南省第二人民醫(yī)院接受治療45例糖尿病足患者。所有患者對手術方案及相關風險均知情同意。男23例，女22例，年齡 45～76歲，平均58.3歲。Wagner分級：2級12例，3級24例，4 級9例。足部潰瘍病程：2個月內10例，2～5個月15例，5個月以上20例；所有患者足部均有潰瘍或壞疽，雙下肢血管彩超、CTA示主要動脈通暢。

1.2術前準備 所有納入研究患者均在內分泌科醫(yī)師的相關指導下通過胰島素控制血糖穩(wěn)定（餐后血糖<10 mmol/L，空腹血糖水平<7.8 mmol/L），改善微循環(huán)，維持內環(huán)境平衡，全身靜脈應用抗生素控制感染，營養(yǎng)神經，足部潰瘍清創(chuàng)，其中22例行足部清創(chuàng)VSD負壓引流術。

1.3手術方法 患者麻醉后，在脛骨中部內側做一長約 12～14 cm弧形切口，分離皮下組織至骨膜，用皮刀沿脛骨內側切開骨膜，往兩側剝離，確定脛骨搬移骨窗的范圍，長10 cm，寬2 cm，并于骨窗內對稱位置擰入2枚2 mm搬移外固定針，然后采用3.5 mm鉆頭和骨鑿分離骨搬移骨塊，勿損傷髓腔內組織，使其形成游離的骨瓣，然后于骨窗近、遠端脛骨側分別置入2枚直徑4 mm的外固定鋼針，安裝調整脛骨搬移外支架并擰緊，逐層縫合骨膜、皮下組織及皮膚，術口外敷料包扎。外固定架構型手術方式見圖1。

1.4術后處理 對于Wagner 2-3級糖尿病足患者術中及術后 24～48 h預防性應用抗生素，對于Wagner 4級糖尿病足患者根據(jù)潰瘍組織細菌培養(yǎng)及藥敏結果應用抗生素，至血沉、PCT、白細胞接近正常，術后第7 d開始骨搬移，搬移速度1 mm/d，分4～6次完成，維持3 d后回搬，速度1 mm/d，分4～6次完成，6周后脛骨骨窗搬移回原處，維持6周后行X線片檢查，拆除外固定架，治療總時間為 12周。術后釘?shù)雷o理采用75%酒精預防感染。術后嚴格監(jiān)測控制血糖（空腹血糖水平<7.8 mmol/L，餐后血糖<10 mmol/L），對于足部潰瘍創(chuàng)面酌情給予每日或隔日換藥，同時創(chuàng)面換藥后應用外用重組人堿性成纖維生長因子促進愈合。

1.5觀察指標 指標：皮溫、創(chuàng)面愈合情況、疼痛評估、患肢血管彩超和CTA。疼痛評估采用視覺模擬評分進行，皮溫槍測量患足背中點或踇趾皮溫。

1.6統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，差異比較采用配對樣本t檢驗，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

45 例患者均獲得隨訪，隨訪時間4～30個月，平均14.4個月?；甲銊?chuàng)面均得到愈合，僅1例因患者個人原因行小腿截肢，創(chuàng)口愈合時間 7～16周，平均（10.42±1.52）周；患足麻木、疼痛癥狀消失或明顯緩解，潰瘍創(chuàng)口愈合，脛骨搬移骨窗均愈合良好，愈合時間12～20 周，平均（16.21±3.24）周；治療后 CTA顯示小腿動脈開放，側支動脈明顯增多，足背動脈增粗；動脈期靜脈顯示，提示血流加快、血液循環(huán)得到顯著改善。術后脛骨搬移術口及針道口無明顯并發(fā)癥，僅1例釘?shù)莱霈F(xiàn)淡黃色滲出，經換藥后癥狀控制。創(chuàng)面及CTA愈合情況見圖 2?；甲闾弁础⑵卦u分與術前比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與健側足比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表 1。

3 討論

糖尿病足的處理仍然是一個重大的治療挑戰(zhàn)。疼痛、感染、住院、和截肢將不斷困擾著慢性糖尿病潰瘍患者。對于患者及其家庭乃至整個社會造成了巨大的經濟和社會心理負擔。目前對糖尿病足的分級多采用Wagner分級[4]：0級：有發(fā)生足潰瘍危險的足，皮膚無開放性病灶。1級：表面有潰瘍，臨床上無感染。2級：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。4級：骨質缺損，部分趾、足壞疽。5級：足的大部或全部壞疽。

目前治療糖尿病足的方法有很多，基本的治療手段有[5]：傷口清洗及清創(chuàng)、抗感染、敷料、負壓、高壓氧療法、血小板衍生生長因子。新興的治療手段有：超聲治療、電刺激、體外沖擊波療法、干細胞治療、燒傷皮膚再生醫(yī)療技術、生物清創(chuàng)、脫水羊膜/絨毛膜（d HACM）等，這些治療方法都存在一定局限性，目前橫向骨搬運給糖尿病足的治療帶來了新的希望，其基本原理是張力-應力法則（LTS），它是前蘇聯(lián)專家Ilizarov 創(chuàng)立的肢體再生與功能重建的理論。Beamer B等研究表明[6]，骨折后骨折斷端血腫中富含豐富的血管內皮生長因子，可促進血管再生以及重建血運。脛骨橫向骨搬運術制造的微損傷，通過牽拉組織引起血管再生、成骨的理論，從而重建血運，改善肢體缺血。本研究患者術后末次隨訪時病足缺血性疼痛明顯緩解，潰瘍壞死創(chuàng)面愈合，患肢皮溫明顯改善。其中1例因血糖控制不佳出現(xiàn)嚴重膿毒血癥及腎功能衰竭而行小腿截肢，其余患者術后通過下肢血管CTA證實局部有豐富的新生微血管網(wǎng)形成，缺血組織的微循環(huán)得到有效重建。本研究也存在一些不足：①樣本量不夠；②為回顧性研究；③某些干擾因素未能排除，如患者的年齡及內科疾病等因素。橫向骨搬運技術具有獨特的優(yōu)勢，并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復快及安全性高，治療糖尿病足臨床效果明顯，可明顯降低截肢率，顯著改善患者生活質量。

4 展望

糖尿病足是糖尿病的重要臨床組成部分，它的預防和治療的各個方面都有完善的空間。應該本著預防為主，防治結合，采用內外科多學科的力量綜合治療的治療原則。而作為外科手段的治療方法之一-橫向骨搬運具有較高的安全性和有效性，值得臨床推廣和應用，其具體作用機制還需進一步的臨床和基礎研究，其圍手術期處理的細節(jié)及手術的具體操作步驟也需要臨床的大量實踐和多中心的循證數(shù)據(jù)支持。本中心的手術操作步驟跟其他某些醫(yī)院的有一定的差異，較多細節(jié)問題尚需進一步探討，如骨窗的大小、位置、開始搬運的時間、搬運的時間長度、反復搬運的次數(shù)、回搬間隔時間、搬運的速度、每天調整的頻次、搬運途中護理的要點、監(jiān)測評估指標等問題均需要進一步的臨床和基礎研究，從而制定出一套最佳的治療方案，為廣大糖尿病足患者真正帶來福音。

參考文獻：

[1]Ziegler-Graham K，Mac Kenzie EJ，Ephraim PL，et al.Estimating the prevalence of limb loss in the United States：2005-2050[J].Arch Phys Med Rehabil，2008，89（3）：422-429.

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[3]Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and gmwth of tissues.Part Ⅱ.The innuence of the rate and f Iequency of distraction[J].Clin Orthop，1989，239（239）：263-285.

[4]Jr WF.The dysvascular foot：a system for diagnosis and treatment[J].Foot Ankle，1981，2（2）：64-122.

[5]趙青松，趙楠，夏楠，等.糖尿病足治療新進展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2014，14（28）：5595-5598.

[6]Beamer B，Hettrich C，Lane J.Vascular endothelial growth factor：an essential component of angriogenesis and fracture healing[J].HSS J，2010，6（1）：85-94.

收稿日期：2017-12-6；修回日期：2017-12-28

編輯/成森