張小云

（貴州省遵義市中醫(yī)院，貴州 遵義 563000）

自起搏器發(fā)展以來，右心室尖部通常作為常規(guī)的起搏位點，以其操作相對簡單，容易定位，脫位率低等因素[1]被廣泛臨床應用。隨著科學的發(fā)展，近年來臨床分析，長期RVA起搏可導致心室激動順序改變，室壁運動異常，左心室功能受損，加重心力衰竭，發(fā)生心房顫抖[2]。本文通過對右心室尖部起搏器與右室間隔起搏器療效對比分析，進一步證實生理起搏器最佳位點，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年1月至2016年5月收治Ⅱ度Ⅱ型、高度或Ⅲ度房室傳導阻滯患者42例。隨機分為對照組21例，男13例，女8例，平均年齡（60.5±7.69）歲，選擇右心室尖部（RVA）起搏；觀察組21例，男10例，女11例，平均年齡（63.5±5.69）歲，選擇右心室間隔部（RVHS）起搏。

1.2 方法

1.2.1 電極植入：所有患者選鎖骨下靜脈穿刺，在X線指引導下將導線送入心室預定位置，右心室尖部起搏：RVA組采用被動電極，翼狀導線固定于右心室尖部。右心室間隔部起搏：RVHTIYIS組采用主動電極。用彎鋼絲把心室導線送入右心室流出道，找到起搏QRS時限最小處，在左前斜40°透視下，確定導線頭與心室間隔部垂直，再以右前斜30°來判斷高為或低位。盡可能定位在高位間隔部，電極定位后立即測定起動分析儀測定各起搏參數(shù)，若起搏不滿意，調整電極位置直至達到最佳效果為止。心室電極到位后經動脈穿刺途徑將心房電極固定于右心耳，測定起搏參數(shù)，起搏心電圖提示起搏，連接導線和脈沖發(fā)生器，測定起搏感知參數(shù)（起搏器工作后5 min測定）。

1.2.2 隨訪：術后對比術前和末次超聲心動圖檢查結果，對患者進行12～24個月的隨訪。再次測定血流動學參數(shù)（QRSd 、LVEF、BNP、CI、 SV 、E/A）數(shù)值，對患者恢復程度進行比較。

1.3 觀察指標

1.3.1 統(tǒng)計術后波寬QRSd以及不同部位起搏器的參數(shù)。

1.3.2 兩組患進行術前和術后以及術后12個月、24個月的血流動學參數(shù)比較（LVEF、CI、 SV、E/A）數(shù)值統(tǒng)計。分析兩組患者起搏器植入后心功能改善情況。

1.3.3 對比兩組左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）、明尼蘇達生活質量評分（MLHFQ）、6 min步行距離、BNP。

2 結 果

2.1 兩組心室起搏閾值、電極阻抗、R波高度相比無明顯差異（P＞0.05），見表1。

3 討 論

心臟起搏器是通過微小的電流，刺激心臟來增加脈搏次數(shù)的儀器，心臟起搏器不僅挽救患者生命。更重要的是提高患者生活質量。心肌的興奮收縮關鍵以電脈沖激動為主，為了保持正常的心功能就要維持正常的電脈沖激動，起搏器右心室尖部RVA植入，RVA起搏時，起搏比例提高10%，電脈沖由心尖部向室間隔逆行傳導，而左室大部分是由心肌傳導。心室激動從RVA底部向心底和兩個心室側壁擴散，左心室激動明顯滯后，而且收縮與舒張明顯不一致，左右心室同步性受到損傷，并發(fā)生尖瓣反流，血流動力學損害明顯。理論上RVHS起搏器更有優(yōu)勢起搏，起搏的QRS波群較窄，雙室除極時間較短，減輕功能性左心室瓣反流增加心室充盈[3]。RVHS起搏具有達到生理起搏要求，RVHS起搏使心室激動順序及收縮同步性接近正常，對于房室傳導功能障礙尤其是Ⅱ度Ⅱ型、高度和Ⅲ度房室傳導阻滯，即心室起搏依賴的患者，心室起搏比例通常要達到50%以上，無法依靠減少心室起搏達到生理性起搏的目的[4]，除了選擇優(yōu)化起搏位置，應該提高起搏比例。本研究結果提示，在Ⅱ度Ⅱ型、高度和Ⅲ度房室傳導阻滯的起搏依賴患者中，如未達到心臟再同步化治療指征，選擇右心室間隔部起搏無疑是可行，在心功能正常患者中應用右心室尖部起搏器，其效果并不低于右心室間隔起搏器，右心室尖部起搏器仍需大規(guī)模臨床試驗的證據(jù)。

表1 不同部位起搏器參數(shù)對比（x-±s）

[1] 黃敏.右心室間隔部與心尖部起搏對心功能的影響比較[J].世界臨床醫(yī)學,2016,10(9):89-90.

[2] 葛智儒,王璐,趙漢君,等.雙心室起搏與右心室間隔部起搏治療起搏依賴房室傳導阻滯的效果比較[J].中國綜合臨床,2016,32(8)114-115.

[3] 李勇,周長高,葛恒松,等.低位右心室間隔起搏與右室心尖部起搏的臨床分析[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2015,13(1):120-121.

[4] 陳文蘇,張超群,程明月,等.右室間隔部不同部位起搏對心功能和心室收縮同步性的影響[J].徐州醫(yī)學院學報,2015,35(4):230-234.