范培武，李 斌

（淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院，安徽 淮南 232001）

腦卒中患者發(fā)生吞咽功能障礙的幾率較高[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)的腦卒中患者中，約有44.7%的患者存在不同程度吞咽功能障礙的癥狀[2]。此病患者可出現(xiàn)咳嗆、進(jìn)食困難的癥狀，而且極易罹患吸入性肺炎。腦卒中后吞咽功能障礙的發(fā)生可降低患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響其預(yù)后。臨床上對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者常進(jìn)行康復(fù)治療，以恢復(fù)其吞咽功能。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)其進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練的效果比較理想。為了進(jìn)一步探討對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練的效果，筆者進(jìn)行了本次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2014年 10月至2016年12月期間淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院收治的48例腦卒中后吞咽功能障礙患者。這些患者的病情均符合1995年全國(guó)第四次腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。在入院后，這些患者均接受反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、洼田飲水試驗(yàn)、纖維內(nèi)鏡檢查，被確診患有吞咽功能障礙。這些患者的意識(shí)清醒，其各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，不存在認(rèn)知功能障礙。將這些患者平均分為觀察組和對(duì)照組。在觀察組患者中，有男性患者18例，女性患者6例；其年齡為3l～72歲，平均年齡為(51.3±11.7)歲；其中，伴有構(gòu)音障礙的患者有19例。在對(duì)照組患者中，有男性患者15例，女性患者9例；其年齡為33～70歲，平均年齡為( 50.7±11.0)歲；其中，伴有構(gòu)音障礙的患者有21例。兩組患者的一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 康復(fù)治療方法

兩組患者入院后，均對(duì)其進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)觀察組患者進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練。具體的方法如下。

1.2.1 進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療的方法 康復(fù)治療師根據(jù)患者的病情為其制定個(gè)體化的康復(fù)治療方案。進(jìn)行康復(fù)治療的方法是：1）康復(fù)治療師對(duì)患者進(jìn)行針刺治療。在進(jìn)行針刺治療時(shí)，讓患者取仰臥位，取其百會(huì)穴、風(fēng)池穴、翳風(fēng)穴、廉泉穴、合谷穴等穴位。對(duì)所選穴位的皮膚表面進(jìn)行常規(guī)的消毒，對(duì)這些穴位進(jìn)行針刺。針刺得氣后留針20 min，每日治療1次，治療10次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。2）康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行舌部訓(xùn)練。告知患者張口，指導(dǎo)其左右擺動(dòng)舌體，以鍛煉其舌體的靈活性。使用舌壓板、勺子對(duì)患者的舌體施加壓力，引導(dǎo)其做舌抵抗訓(xùn)練，或指導(dǎo)其做向前、向后、向左、向右伸舌的動(dòng)作。每次訓(xùn)練15 min，每日訓(xùn)練3次[4]。用冰棉簽刺激患者的舌根及咽喉壁，進(jìn)而訓(xùn)練其空吞咽能力。每次訓(xùn)練10 min，每日訓(xùn)練2次[5]。3）康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行呼氣、吸氣訓(xùn)練，以鍛煉其咽頸部屈肌、顏面肌的肌力。每次訓(xùn)練10 min，每日訓(xùn)練2次。4）康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行口唇訓(xùn)練。指導(dǎo)患者將雙唇盡量向兩側(cè)展開(kāi)，然后放松；指導(dǎo)患者將雙唇呈“O”形，然后放松[6]；指導(dǎo)患者半張開(kāi)口唇，然后迅速閉合口唇；指導(dǎo)患者全張開(kāi)口唇，然后逐漸縮小口型；指導(dǎo)患者將口角向兩側(cè)展開(kāi)，使上齒貼下齒，讓氣流從齒間通過(guò)[7]。每次訓(xùn)練15 min，每日訓(xùn)練3次。5）康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練。在患者用餐時(shí)，為其取健側(cè)臥位，將碎狀、糊狀或流質(zhì)食物放到其舌體的后半部（該部位對(duì)食物最為敏感）。嚴(yán)格控制患者食用食物的溫度（以食用冷食為宜）、進(jìn)食的速度（以緩慢為宜）及進(jìn)食量（每勺的食物量以3～5 ml為宜）。根據(jù)患者吞咽功能的恢復(fù)情況適當(dāng)?shù)貫槠湓黾用坎偷倪M(jìn)食量。進(jìn)食結(jié)束后，在患者的口腔內(nèi)會(huì)有食物殘留，應(yīng)教會(huì)其咳嗽的方法，并為其清潔口腔。

1.2.2 對(duì)觀察組患者進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練的方法 1）腦卒中后吞咽功能障礙患者口腔部位的協(xié)調(diào)性欠佳，其唇舌的運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)力度及幅度均可受到影響?？祻?fù)治療師在指導(dǎo)此病患者進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)先從舌根音、舌尖音、唇音等發(fā)音訓(xùn)練著手，指導(dǎo)其進(jìn)行各類音的轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，期間注意控制其發(fā)音的速度。在指導(dǎo)此病患者進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)合理設(shè)計(jì)音節(jié)，可先指導(dǎo)其發(fā)“ ba-baba”、“da-da”等音，然后再配合口形的變化，指導(dǎo)其發(fā) “ ba”、”bo”等音。在指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音轉(zhuǎn)換訓(xùn)練時(shí)，可指導(dǎo)其發(fā)“ ba-da-bada”、“ba-da-ga”等音。同時(shí)，可通過(guò)擊掌、打節(jié)拍器控制其發(fā)音的速度。2）腦卒中后吞咽功能障礙患者可出現(xiàn)聲門關(guān)閉不全的情況。應(yīng)指導(dǎo)此病患者進(jìn)行持續(xù)發(fā)音訓(xùn)練，讓其發(fā)“ai”、“ au”、“ ca” 等滑音。同時(shí)指導(dǎo)此病患者進(jìn)行音調(diào)訓(xùn)練。例如，在患者發(fā)元音時(shí)，告知其要按照從低音到高音的順序進(jìn)行發(fā)音，以促使其聲門閉合。每次訓(xùn)練15 min，每日訓(xùn)練2次。3）腦卒中后吞咽功能障礙患者可出現(xiàn)舌骨上抬困難的情況?？芍笇?dǎo)此病患者發(fā)“ ka”、“ ga”等舌根音，以增強(qiáng)其舌骨的力量。每次訓(xùn)練15 min，每日訓(xùn)練2次。4）此病患者可出現(xiàn)軟腭無(wú)力的情況?？芍笇?dǎo)其發(fā)“a”、“ ga”、“ ka”、“ ha” 等短促有力的音，每個(gè)音累計(jì)訓(xùn)練100次?？祻?fù)訓(xùn)練師應(yīng)將患者每次進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練的成果記錄下來(lái)，據(jù)此為其制定下一階段的構(gòu)音訓(xùn)練方案。并將新制定的構(gòu)音訓(xùn)練方案的內(nèi)容告知患者及其家屬，以提高他們的配合度。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1）治療4周后，均對(duì)兩組患者進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，以對(duì)其吞咽功能進(jìn)行分級(jí)，進(jìn)而評(píng)估其臨床療效[8]。進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)的方法是：先取適量的溫水讓患者飲下。在患者飲水的過(guò)程中若未出現(xiàn)異常情況，可協(xié)助其取坐位。然后取30 ml的溫水，讓患者一口飲下。期間注意觀察患者飲水的情況。吞咽功能的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是：（1）Ⅰ級(jí)?；颊咴陲嬎倪^(guò)程中未發(fā)生咳嗆，能夠一次性將水喝完。（2）Ⅱ級(jí)。患者在飲水的過(guò)程中未發(fā)生咳嗆，需要分2次將水喝完。（3）Ⅲ級(jí)?；颊呖梢砸淮涡詫⑺韧?，期間出現(xiàn)咳嗆。（4）Ⅳ級(jí)?；颊咴陲嬎倪^(guò)程中頻繁出現(xiàn)咳嗆，不能將水全部喝完。本次研究對(duì)象的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是：（1）顯效。接受治療后，患者吞咽功能障礙的癥狀有明顯改善，其進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)的分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。（2）有效。接受治療后，患者吞咽功能障礙的癥狀有所改善，其進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)的分級(jí)為Ⅲ級(jí)。（3）無(wú)效。接受治療后，患者吞咽功能障礙的癥狀無(wú)改善或在加重，其進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)的分級(jí)為Ⅳ級(jí)[9]。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。2）在接受治療前及治療4周后，對(duì)兩組患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)分[10]?？偡譃?分。得分越低，表示患者的吞咽功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

接受治療后，觀察組患者治療的總有效率高于對(duì)照組患者（P＜0.05）。詳情見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較

2.2 兩組患者在接受治療前及治療4周后其吞咽功能評(píng)分的比較

接受治療前，兩組患者吞咽功能的平均評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，觀察組患者吞咽功能的平均評(píng)分低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。詳情見(jiàn)表2。

表2 兩組患者在接受治療前及治療4周后其吞咽功能評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者在接受治療前及治療4周后其吞咽功能評(píng)分的比較（分，±s）

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3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中患者較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[11]。此并發(fā)癥的發(fā)生可降低腦卒中患者的生活質(zhì)量，影響其預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者進(jìn)行藥物治療難以取得理想的效果，臨床上常對(duì)其進(jìn)行康復(fù)治療[12]。

中醫(yī)認(rèn)為，由腦卒中導(dǎo)致的吞咽功能障礙，病癥在患者的咽部，而病位則在其腦部。故在對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者進(jìn)行針刺治療時(shí)，應(yīng)對(duì)其頸咽部的穴位進(jìn)行針刺，以刺激其腦部通向咽部的經(jīng)絡(luò)，從而起到通經(jīng)活絡(luò)、利咽通竅的作用。

吞咽是指食物經(jīng)口腔、咽部、食管進(jìn)入到消化系統(tǒng)的過(guò)程，可分為口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期及食管期。吞咽功能障礙多發(fā)生于口腔期?？谇黄谕萄使δ苷系K患者可出現(xiàn)流涎的癥狀。此類吞咽功能障礙患者進(jìn)食后，食物易堆積于其患側(cè)面頰的口腔內(nèi)[13]。吞咽功能障礙患者宜食用流質(zhì)食物。流質(zhì)食物在此病患者的口腔內(nèi)需要得到很好的控制。如果流質(zhì)食物在此病患者的口腔內(nèi)沒(méi)有得到有效的控制，易被誤吸入患者的呼吸道，從而使其出現(xiàn)嗆咳[14]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練，可以增強(qiáng)其口唇的閉合能力、口腔肌肉的力量及運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，提高其舌頭的靈活度，促進(jìn)其中樞神經(jīng)重組，進(jìn)而改善其吞咽功能[15]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練的效果較為理想。