吳年付，汪曉峰，李向國(guó)

（中國(guó)人民解放軍海軍安慶醫(yī)院，安徽 安慶 246003）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左、右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石。該病的發(fā)病原因可能與膽道細(xì)菌感染、寄生蟲(chóng)感染及膽汁滯留有關(guān)。該病的主要危害不在于結(jié)石本身，而是在于結(jié)石阻塞肝內(nèi)膽管而引起的膽汁淤積、肝功能破壞、肝細(xì)胞水腫、肝萎縮、膽汁性肝硬化等。目前，臨床上常采用腹腔鏡肝葉切除術(shù)和肝實(shí)質(zhì)膽管切開(kāi)取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，但取石的效果并不理想。有研究表明，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行腹腔鏡肝葉切除術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行纖維膽道鏡取石術(shù)，能夠有效提高取石的成功率。本文主要探討聯(lián)用腹腔鏡肝葉切除術(shù)和纖維膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2016年1月至2017年1月期間在解放軍海軍安慶醫(yī)院接受治療的84例肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者。將這84例患者分為觀察組和參照組，每組各有42例患者。在這84例患者中，有男性患者49例，女性患者35例；其年齡為32～65歲，平均年齡為（52.5±5.5）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)

本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者的病情符合肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)B超檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查后，被確診患有肝內(nèi)膽管結(jié)石。2）患者未患有嚴(yán)重的臟器疾病。3）患者無(wú)精神病史。4）患者無(wú)此次手術(shù)的禁忌癥。5）患者自愿參加本次研究，并簽署了參與本研究的知情同意書(shū)。

1.3 方法

對(duì)參照組患者聯(lián)用腹腔鏡肝葉切除術(shù)和肝實(shí)質(zhì)膽管切開(kāi)取石術(shù)。對(duì)其進(jìn)行此手術(shù)的具體方法是：1）為患者取仰臥位（頭高腳低），并對(duì)其進(jìn)行氣管內(nèi)插管全身麻醉。2）在患者的臍部上方1 cm處做一個(gè)小切口作為觀察孔，為其構(gòu)建氣腹。在手術(shù)的過(guò)程中，確?；颊叩臍飧箟毫S持在12 mmHg以下。3）若對(duì)患者進(jìn)行左肝葉切除術(shù)，在其左鎖骨中線肋緣下方2 cm處作主操作孔。若對(duì)患者進(jìn)行右肝葉切除術(shù)，在其劍突下作主操作孔。4）打開(kāi)患者的肝、胃韌帶，并對(duì)其進(jìn)行肝門(mén)阻斷，分離肝左外葉動(dòng)脈或右外葉動(dòng)脈。5）使用超聲刀游離患者的鐮狀韌帶、圓韌帶，打開(kāi)其腔靜脈韌帶后，分離其肝靜脈。6）使用電凝鉤切除患者的肝外葉。在此基礎(chǔ)上，對(duì)其進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)膽管切開(kāi)取石術(shù)。具體的方法是：1）在直視下經(jīng)左肝管或右肝管的開(kāi)口處，切開(kāi)患者的膽管，取出結(jié)石。經(jīng)肝斷面的膽管，可進(jìn)一步清除殘留的結(jié)石。2）用可吸收線縫合患者的膽管。3）在患者的膽管里放置引流管，并對(duì)其肝創(chuàng)面進(jìn)行止血。4）縫合患者的手術(shù)切口。對(duì)觀察組患者進(jìn)行腹腔鏡肝葉切除術(shù)和纖維膽道鏡取石術(shù)。實(shí)施腹腔鏡肝葉切除術(shù)的方法與參照組患者相同。進(jìn)行纖維膽道鏡取石術(shù)的具體方法是：1）切開(kāi)患者的膽總管前壁，并在其膽管上做一個(gè)長(zhǎng)度為0.5 cm的切口，使用取石鉗或網(wǎng)籃取出結(jié)石。2）如果患者的膽道狹窄，使用膽道鏡對(duì)其膽管進(jìn)行擴(kuò)張后，再取出結(jié)石。如果患者的結(jié)石過(guò)大，應(yīng)先進(jìn)行碎石，再取出結(jié)石。如果患者的結(jié)實(shí)呈絮狀物或泥沙樣，應(yīng)借助吸引管將此類結(jié)石排除。3）用可吸收線縫合患者的膽管。4）在患者的膽管里放置引流管，并對(duì)其肝創(chuàng)面進(jìn)行止血。5）縫合患者的手術(shù)切口。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1）觀察兩組患者治療的總有效率。將治療的效果分為顯效、有效、無(wú)效三個(gè)等級(jí)[1]。①顯效：患者的臨床癥狀完全消失，結(jié)石基本被排除。②有效：患者的臨床癥狀明顯改善，僅有少部分殘留的結(jié)石。③無(wú)效：患者的臨床癥狀無(wú)變化，結(jié)石沒(méi)有排除。臨床癥狀包括腹痛、惡心、嘔吐等。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。2）觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥包括反流性膽管炎、膽道出血、膽漏、感染等。3）術(shù)后6個(gè)月，觀察兩組患者病情的復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS20.0軟件對(duì)本次實(shí)驗(yàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

經(jīng)過(guò)治療，觀察組患者治療的總有效率高于參照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見(jiàn)如表1。

表1 兩組患者治療總有效率的比較[n(%)]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病情復(fù)發(fā)率的比較

術(shù)后，在觀察組患者中，發(fā)生返流性膽管炎的患者有1例，該組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為2.38%。在參照組患者中，發(fā)生反流性膽管炎的患者有1例，發(fā)生膽漏的患者有1例，該組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為4.76%。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于參照組患者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月，在觀察組患者中，病情復(fù)發(fā)的患者有1例，該組患者病情的復(fù)發(fā)率為2.38%。在參照組患者中，病情復(fù)發(fā)的患者有7例，該組患者病情的復(fù)發(fā)率為16.67%。觀察組患者病情的復(fù)發(fā)率低于參照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石又被稱為肝膽管結(jié)石，是一種難治的膽道疾病。該病的發(fā)病原因可能與膽道內(nèi)發(fā)生細(xì)菌感染、寄生蟲(chóng)感染及膽汁滯留有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石絕大多數(shù)為含有細(xì)菌的棕色膽色素結(jié)石，常分布于肝段和肝葉，多見(jiàn)于肝左外葉及右后葉。目前，臨床上常采用腹腔鏡肝葉切除術(shù)和肝實(shí)質(zhì)膽管切開(kāi)取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，但采用此手術(shù)的取石效果并不理想。與采用肝實(shí)質(zhì)膽管切開(kāi)取石術(shù)相比，采用纖維膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石具有視野清晰、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、取石率高等優(yōu)點(diǎn)。張雄杰[2]，等的研究表明，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在進(jìn)行腹腔鏡肝葉切除術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行纖維膽道鏡取石術(shù)，能夠提高取石的成功率，降低患者病情的復(fù)發(fā)率。本次研究的結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)治療，觀察組患者治療的總有效率高于參照組患者，其病情的復(fù)發(fā)率低于參照組患者。這說(shuō)明，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者聯(lián)用腹腔鏡肝葉切除術(shù)和纖維膽道鏡取石術(shù)進(jìn)行治療的效果顯著，能有效降低其病情的復(fù)發(fā)率。