吳年付，汪曉峰，李向國

（中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院，安徽 安慶 246003）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左、右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石。該病的發(fā)病原因可能與膽道細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)。該病的主要危害不在于結(jié)石本身，而是在于結(jié)石阻塞肝內(nèi)膽管而引起的膽汁淤積、肝功能破壞、肝細胞水腫、肝萎縮、膽汁性肝硬化等。目前，臨床上常采用腹腔鏡肝葉切除術(shù)和肝實質(zhì)膽管切開取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，但取石的效果并不理想。有研究表明，對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進行腹腔鏡肝葉切除術(shù)的基礎(chǔ)上，進行纖維膽道鏡取石術(shù)，能夠有效提高取石的成功率。本文主要探討聯(lián)用腹腔鏡肝葉切除術(shù)和纖維膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2016年1月至2017年1月期間在解放軍海軍安慶醫(yī)院接受治療的84例肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者。將這84例患者分為觀察組和參照組，每組各有42例患者。在這84例患者中，有男性患者49例，女性患者35例；其年齡為32～65歲，平均年齡為（52.5±5.5）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究對象的納入標準

本次研究對象的納入標準是：1）患者的病情符合肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷標準，且經(jīng)B超檢查、實驗室檢查后，被確診患有肝內(nèi)膽管結(jié)石。2）患者未患有嚴重的臟器疾病。3）患者無精神病史。4）患者無此次手術(shù)的禁忌癥。5）患者自愿參加本次研究，并簽署了參與本研究的知情同意書。

1.3 方法

對參照組患者聯(lián)用腹腔鏡肝葉切除術(shù)和肝實質(zhì)膽管切開取石術(shù)。對其進行此手術(shù)的具體方法是：1）為患者取仰臥位（頭高腳低），并對其進行氣管內(nèi)插管全身麻醉。2）在患者的臍部上方1 cm處做一個小切口作為觀察孔，為其構(gòu)建氣腹。在手術(shù)的過程中，確?；颊叩臍飧箟毫S持在12 mmHg以下。3）若對患者進行左肝葉切除術(shù)，在其左鎖骨中線肋緣下方2 cm處作主操作孔。若對患者進行右肝葉切除術(shù)，在其劍突下作主操作孔。4）打開患者的肝、胃韌帶，并對其進行肝門阻斷，分離肝左外葉動脈或右外葉動脈。5）使用超聲刀游離患者的鐮狀韌帶、圓韌帶，打開其腔靜脈韌帶后，分離其肝靜脈。6）使用電凝鉤切除患者的肝外葉。在此基礎(chǔ)上，對其進行肝實質(zhì)膽管切開取石術(shù)。具體的方法是：1）在直視下經(jīng)左肝管或右肝管的開口處，切開患者的膽管，取出結(jié)石。經(jīng)肝斷面的膽管，可進一步清除殘留的結(jié)石。2）用可吸收線縫合患者的膽管。3）在患者的膽管里放置引流管，并對其肝創(chuàng)面進行止血。4）縫合患者的手術(shù)切口。對觀察組患者進行腹腔鏡肝葉切除術(shù)和纖維膽道鏡取石術(shù)。實施腹腔鏡肝葉切除術(shù)的方法與參照組患者相同。進行纖維膽道鏡取石術(shù)的具體方法是：1）切開患者的膽總管前壁，并在其膽管上做一個長度為0.5 cm的切口，使用取石鉗或網(wǎng)籃取出結(jié)石。2）如果患者的膽道狹窄，使用膽道鏡對其膽管進行擴張后，再取出結(jié)石。如果患者的結(jié)石過大，應(yīng)先進行碎石，再取出結(jié)石。如果患者的結(jié)實呈絮狀物或泥沙樣，應(yīng)借助吸引管將此類結(jié)石排除。3）用可吸收線縫合患者的膽管。4）在患者的膽管里放置引流管，并對其肝創(chuàng)面進行止血。5）縫合患者的手術(shù)切口。

1.4 觀察指標及療效判定標準

1）觀察兩組患者治療的總有效率。將治療的效果分為顯效、有效、無效三個等級[1]。①顯效：患者的臨床癥狀完全消失，結(jié)石基本被排除。②有效：患者的臨床癥狀明顯改善，僅有少部分殘留的結(jié)石。③無效：患者的臨床癥狀無變化，結(jié)石沒有排除。臨床癥狀包括腹痛、惡心、嘔吐等?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。2）觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥包括反流性膽管炎、膽道出血、膽漏、感染等。3）術(shù)后6個月，觀察兩組患者病情的復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS20.0軟件對本次實驗中的數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

經(jīng)過治療，觀察組患者治療的總有效率高于參照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見如表1。

表1 兩組患者治療總有效率的比較[n(%)]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病情復(fù)發(fā)率的比較

術(shù)后，在觀察組患者中，發(fā)生返流性膽管炎的患者有1例，該組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為2.38%。在參照組患者中，發(fā)生反流性膽管炎的患者有1例，發(fā)生膽漏的患者有1例，該組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為4.76%。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于參照組患者，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個月，在觀察組患者中，病情復(fù)發(fā)的患者有1例，該組患者病情的復(fù)發(fā)率為2.38%。在參照組患者中，病情復(fù)發(fā)的患者有7例，該組患者病情的復(fù)發(fā)率為16.67%。觀察組患者病情的復(fù)發(fā)率低于參照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石又被稱為肝膽管結(jié)石，是一種難治的膽道疾病。該病的發(fā)病原因可能與膽道內(nèi)發(fā)生細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石絕大多數(shù)為含有細菌的棕色膽色素結(jié)石，常分布于肝段和肝葉，多見于肝左外葉及右后葉。目前，臨床上常采用腹腔鏡肝葉切除術(shù)和肝實質(zhì)膽管切開取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，但采用此手術(shù)的取石效果并不理想。與采用肝實質(zhì)膽管切開取石術(shù)相比，采用纖維膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石具有視野清晰、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、取石率高等優(yōu)點。張雄杰[2]，等的研究表明，對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在進行腹腔鏡肝葉切除術(shù)的基礎(chǔ)上，進行纖維膽道鏡取石術(shù)，能夠提高取石的成功率，降低患者病情的復(fù)發(fā)率。本次研究的結(jié)果顯示，經(jīng)過治療，觀察組患者治療的總有效率高于參照組患者，其病情的復(fù)發(fā)率低于參照組患者。這說明，對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者聯(lián)用腹腔鏡肝葉切除術(shù)和纖維膽道鏡取石術(shù)進行治療的效果顯著，能有效降低其病情的復(fù)發(fā)率。