何兆洋 吳國民

發(fā)生于鼻唇溝、鼻背與面部交界處的鼻旁皮瘺，臨床上并不常見。臨床醫(yī)生易誤診、誤治，致使不少患者往返于口腔科、耳鼻咽喉科或其他科室就診，未能得到及時(shí)診治。本文回顧性分析21例鼻旁皮瘺患者的臨床資料，總結(jié)疾病特征，以期為臨床診治該病提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性選取2006年2月至2017年1月浙江省臺(tái)州醫(yī)院收治的鼻旁皮瘺患者21例，其中男13例，女8例；年齡54~79歲；病變位于左側(cè)12例，右側(cè)9例；由上頜尖牙重度齲齒并發(fā)的根尖周炎所致19例（其中2例伴發(fā)牙槽瘺），上頜側(cè)切牙殘根根尖周炎及干酪性上頜竇炎并發(fā)各1例；病程半個(gè)月至1年余不等；既往有上頜前牙痛史21例，發(fā)病以來有鼻塞3例（其中1例伴流膿涕）。

1.2 方法 本組患者均行耳鼻咽喉?？撇轶w及上頜骨或鼻竇CT平掃檢查明確診斷。牙源性患者在局部麻醉或全身麻醉下行上頜尖牙殘根拔除、瘺管搔刮+皮膚瘺口整形術(shù)，若殘根與牙槽骨發(fā)生融合，則將唇側(cè)僅存的少量牙槽骨鑿除，使殘根完全暴露，然后再拔除，并將根尖周肉芽組織及瘺管上皮刮除干凈；對(duì)埋伏于牙齦下齒槽內(nèi)的殘根，先制作U形唇側(cè)黏膜牙齦瓣，向上翻起暴露病灶牙，再用牙挺或圓鑿放置在牙根與牙槽窩之間，輕輕敲打，待牙根松動(dòng)后拔除，本組2例用此方法，切口用絲線或一次性縫線縫合。鼻源性患者行全身麻醉視頻鼻內(nèi)鏡下行鼻竇開放+竇內(nèi)病變組織清除、鼻旁皮瘺搔刮+瘺口整形術(shù)，術(shù)后按慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)后處理。

1.3 結(jié)果

1.3.1 ?？撇轶w結(jié)果 患者皮膚瘺口位于鼻翼最外側(cè)緣與面部交界處的鼻唇溝（圖1）14例，位于鼻唇溝與內(nèi)眥連線中點(diǎn)附近的鼻背旁7例。急性感染期過后，瘺口周圍皮膚呈暗紅色，局部略隆起，表面被覆痂皮16例；瘺口凹陷5例，擠之有少量分泌物溢出，觸之無明顯疼痛。皮膚瘺口與深部組織均有粘連而不能被推動(dòng)。同側(cè)鼻前庭底部、鼻翼附著處腫脹隆起，影響鼻腔通氣2例，1例由上頜竇病變引起者，同側(cè)鼻甲腫脹，鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移，有膿性分泌物；由重度齲齒引起的20例中，19例為上頜尖牙殘根，其中2例殘根埋伏于牙齦下伴發(fā)牙槽瘺，1例為側(cè)切牙殘根。

圖1 左側(cè)鼻旁皮瘺及上頜前牙殘根

1.3.2 CT上頜骨或鼻竇軸位平掃結(jié)果 可見同側(cè)上頜尖牙或側(cè)切牙殘根根尖及其根尖周骨質(zhì)明顯吸收，鼻唇溝或鼻背旁軟組織腫脹，邊界模糊20例；僅見到同側(cè)上頜竇軟組織樣密度增高伴上頜竇內(nèi)側(cè)壁、梨狀孔邊緣骨質(zhì)部分吸收，其余上頜竇壁及鼻旁軟組織炎癥性改變（圖2）1例。

圖2 CT檢查示左上頜竇炎性病變侵出至鼻旁

1.3.3 診斷結(jié)果 21例患者中曾在外院或浙江省臺(tái)州醫(yī)院其他科室就過診，診斷不確切或否認(rèn)為牙源性者17例，占81.0%；耳鼻咽喉科門診將鼻源性鼻旁皮瘺誤診為牙源性鼻旁皮瘺1例；手術(shù)治療前后的診斷符合率為100.0%。

1.3.4 治療結(jié)果 牙源性患者在局部麻醉下行上頜尖牙殘根拔除、瘺管搔刮+皮膚瘺口整形術(shù)5例，全身麻醉氣管插管下手術(shù)15例。由干酪性上頜竇炎并發(fā)的鼻源性患者1例，在全身麻醉視頻鼻內(nèi)鏡下行鼻竇開放+竇內(nèi)病變組織清除、鼻旁皮瘺搔刮+瘺口整形術(shù)。

1.3.5 預(yù)后 本組患者經(jīng)手術(shù)治療后鼻腔均恢復(fù)良好通氣，隨訪1~3年，鼻旁皮瘺無復(fù)發(fā)。

2 討論

鼻旁皮瘺常見于中老年患者，通常單側(cè)發(fā)病，多數(shù)在上頜尖牙殘根根尖周炎的基礎(chǔ)上并發(fā)，與上頜尖牙粗壯有力，青少年時(shí)期不易發(fā)生齲蝕、牙冠折斷損壞，較晚才發(fā)生比較嚴(yán)重的牙病，且根尖特別長患病后不易脫落等有關(guān)，也與國人一定時(shí)期內(nèi)對(duì)牙病重視程度與國外相差甚遠(yuǎn)，多在牙病已經(jīng)比較嚴(yán)重的情況下就醫(yī)有關(guān)[1]。鼻旁皮瘺發(fā)生部位較穩(wěn)定，外瘺口通常位于鼻唇溝，其次為鼻背外側(cè)緣與面部交界處的皮膚上，與尖牙根尖所在部位相對(duì)應(yīng)，尖牙根尖較長者，皮膚瘺口位置較高，反之或根尖部分被吸收者，皮膚瘺口位置則較低，內(nèi)瘺口系尖牙殘根的牙髓腔或牙齦；個(gè)別可由側(cè)切牙根尖周炎所并發(fā)。

鼻旁皮瘺患者發(fā)病時(shí)一側(cè)鼻唇溝或鼻背旁紅腫、疼痛，可伴畏寒、發(fā)熱，或同側(cè)可有鼻塞，約1周左右鼻旁皮膚潰破流膿，形成皮瘺，經(jīng)抗菌消炎等治療可獲緩解，若病灶未去除，間隔數(shù)十天至數(shù)月病情可反復(fù)。

當(dāng)上頜前牙慢性根尖周炎引起唇側(cè)牙槽骨吸收破壞，使根尖感染灶向著面部一側(cè)直接敞開，一旦炎癥由慢性轉(zhuǎn)成急性時(shí)便可引起唇面部的蜂窩組織炎，若感染未能及時(shí)得到控制轉(zhuǎn)變成化膿性炎癥，膿腫成熟后從鼻旁皮膚破潰，就會(huì)并發(fā)此病[2]。瘺道作為排除膿液的途徑，防止了因壓力累積導(dǎo)致的腫脹和疼痛[3]。瘺口呈粟粒大小肉芽腫樣，瘺道處有膿性分泌物，時(shí)通時(shí)閉。由鼻竇炎并發(fā)者，系上頜竇感染侵出梨狀孔邊緣擴(kuò)散而來，臨床十分少見。

因此，根據(jù)鼻旁皮瘺成因的不同可有牙源性和鼻源性之分。本組患者僅有的1例鼻源性鼻旁皮瘺之所以發(fā)生誤診，與接診醫(yī)生對(duì)鼻源性鼻旁皮瘺缺乏應(yīng)有的認(rèn)識(shí)及患者同時(shí)存在牙病，在牙源性與鼻源性鼻旁皮瘺之間未能作出鑒別診斷有關(guān)；本病尚需與先天性鼻面部裂或瘺，及由鼻癤引發(fā)的面部蜂窩組織炎相鑒別[4]。

鼻旁皮瘺多由化膿性球菌感染所引起，但也存在混合性感染包括厭氧菌感染的可能，急性感染時(shí)可采用半合成青霉素或二代頭孢類抗生素行抗菌消炎治療，待炎癥控制后再施行手術(shù)治療。單純的抗炎和局部手術(shù)瘺口切除是無效的[5]，必須徹底清除感染病灶。為兼顧術(shù)后鼻旁外形，皮膚瘺口作梭形切除后，切口兩側(cè)進(jìn)行適當(dāng)分離減張，用5個(gè)“0”一次性可吸收縫線作間斷褥式縫合。術(shù)后予患者抗菌消炎治療，并保持口腔清潔，1周后拆除皮膚縫線。

3 參考文獻(xiàn)

[1]段洪剛,陳始明,金和娟.牙源性上頜竇炎[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2008,15(7)：409-413.

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[3]Braun RJ,Lehman J.A dermatologic lesion resulting from a mandibular molar with periradicular pathosis[J].Oral Surg Oral Med OralPathol,1981,52(2)：210-212.

[4]莫凌凌.鼻旁牙源性皮瘺12例誤診分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2012,20(3)：230.

[5]Chan CP,Chang SH,Huang CL,et al.Cutaneous sinus tract caused by verticalroot fracture[J].Endod,1997,23(9)：593.