沈倍勇 劉小升 胡修誠(chéng)

周邊型牙源性纖維瘤（peripheral odontogenic fibroma，POF）是發(fā)生于牙齦的良性牙源性腫瘤，與頜骨內(nèi)牙源性纖維瘤相對(duì)應(yīng)。國(guó)外文獻(xiàn)有報(bào)道，而國(guó)內(nèi)報(bào)道較少[1，2]。目前，對(duì)此瘤的認(rèn)識(shí)不一。為了進(jìn)一步總結(jié)POF的臨床病理特點(diǎn)，筆者對(duì)21例POF作了回顧性研究。

資料和方法

1.全部材料來(lái)自深圳市第二人民醫(yī)院2001年～2020年收治的病例，男性7例，女性14例，年齡4～52歲，平均27歲。所有病例均為手術(shù)治療，標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋、切片，HE染色。按世界衛(wèi)生組織（WHO）2017年牙源性腫瘤分類中的診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)習(xí)切片，21例符合周邊型牙源性纖維瘤。

2.部位與病程：上頜牙齦9例，下頜牙齦12例。前牙區(qū)受累者占48.57%，前磨牙區(qū)為31.74%。右側(cè)上下牙齦皆受累1例。21例均有病程記載，病程短者3個(gè)月，長(zhǎng)者8年，平均病程2.3年。1例為先天性。

3.主要臨床表現(xiàn)：臨床上病人多無(wú)自覺癥狀，突出表現(xiàn)為牙齦腫塊呈漸進(jìn)性腫大。1例表現(xiàn)為局部時(shí)有疼痛，3例牙齦常易出血。6例描述腫物有蒂，5例表面高低不平，腫塊表面有潰瘍者1例。腫瘤直徑在2cm以下者18例。骨受累者3例，X線表現(xiàn)為骨密度減低區(qū)。

4.診斷與治療：21例中，18例術(shù)前臨床診斷為牙齦瘤，1例診斷為纖維瘤，2例診斷為增生性齦炎。全部病例均按齦纖維瘤方式切除。腫瘤較小者切除腫物及其邊緣0.3～0.5cm組織，較大者同時(shí)拔除鄰近牙去除牙槽骨和牙周膜。手術(shù)中見3例牙槽骨有表面不光滑。

5.鏡下見，腫瘤由致密的纖維結(jié)締組織組成，其中散在牙源上皮團(tuán)或上皮島（圖1）。3例細(xì)胞較為豐富，6例細(xì)胞較少。2例腫瘤中伴粘液樣組織。3例齦上皮明顯增殖及固有層內(nèi)慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，1例粘膜潰瘍形成。4例中伴有骨樣組織或牙骨質(zhì)樣組織存在（圖2）。腫瘤無(wú)明顯包膜，但邊界尚清。

圖1 腫瘤由致密的纖維結(jié)締組織組成，其中散在牙源上皮團(tuán)或上皮島（HE染色，箭頭顯示）

圖2 腫瘤組織有骨樣組織或牙骨質(zhì)樣組織存在（HE染色，箭頭顯示）

討 論

1.臨床病理特點(diǎn)：周邊型牙源性纖維瘤較少見，臨床上缺乏特征[3，4]。早期認(rèn)為是罕見的病損[5]，但最新研究表明，POF在牙源性腫瘤發(fā)病率中居第三位[6]。本組病例中，女性多見，下頜牙齦罹患多于上頜，前牙區(qū)牙齦居多，其次為磨牙區(qū)牙齦，病人一般無(wú)自覺癥狀，這些特點(diǎn)與以往報(bào)道相似。值得注意的是本組病例中1例屬多發(fā)性，1例為先天性。周邊型牙源性纖維瘤由致密纖維結(jié)締組織組成，細(xì)胞相對(duì)豐富，部分病例可伴粘液性變。此外，還可見牙源性上皮團(tuán)塊或上皮島。這與WHO總結(jié)的POF組織病理特征相同。

2.診斷與鑒別診斷：臨床上診斷周邊性牙源性纖維瘤非常困難，尤其是與纖維性齦瘤的區(qū)別幾乎不可能，無(wú)論從好發(fā)部位、外觀、質(zhì)地等都十分相似[7]。本組病例中21例臨床診斷為齦瘤，無(wú)1例考慮到POF即是例證。組織學(xué)上，纖維細(xì)胞性結(jié)締組織中如存在散在牙源性上皮，及由這些上皮誘導(dǎo)的鈣化團(tuán)塊，發(fā)育不良性牙本質(zhì)以及牙骨質(zhì)等結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)診斷為周邊型牙源性纖維瘤。此外，應(yīng)與成釉細(xì)胞瘤、牙源性鈣化上皮瘤、周邊型骨化纖維瘤和成釉細(xì)胞纖維瘤鑒別。POF雖然有上皮細(xì)胞增殖，但周邊細(xì)胞缺少成釉細(xì)胞分化。牙源性鈣化上皮瘤上皮細(xì)胞較大，呈多邊形，玻璃樣基質(zhì)呈淀粉陽(yáng)性。周邊型骨化纖維瘤中不含牙源性上皮，但存在明顯的成骨反應(yīng)[8]。成釉細(xì)胞纖維瘤由上皮和間充質(zhì)兩種成分組成，上皮成分豐富，上皮條索或者團(tuán)塊周邊層為立方或柱形細(xì)胞，中間細(xì)胞似星網(wǎng)狀層細(xì)胞，間質(zhì)由比較幼稚的結(jié)締組織構(gòu)成，不伴有硬組織形成[9]。

3.生物學(xué)特點(diǎn)及組織發(fā)生：POF組織學(xué)上缺乏明顯包膜，手術(shù)切除不徹底可復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率不一[10]。有作者報(bào)道，即使單純切除復(fù)發(fā)率也很低。但Daley[11]等隨訪18例POF，有7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率38.9%。本組病例中，病變較小者采用超過(guò)病變邊緣0.5CM正常組織切除，病變較大者，同時(shí)去除鄰近的牙齒及其牙槽骨和牙周膜，僅3例復(fù)發(fā)，占8.6%。

世界衛(wèi)生組織（WHO）2017年牙源性腫瘤分類中將牙源性纖維瘤歸于間充質(zhì)來(lái)源的腫瘤。Slabbert等[12]認(rèn)為POF中上皮相對(duì)豐富，并且可見明顯的誘導(dǎo)產(chǎn)物，如牙本質(zhì)樣鈣化物，表明上皮處于活躍狀態(tài)，因此認(rèn)為POF是牙源性上皮及間充質(zhì)共同起源的混合性腫瘤[13]。