宣婧婧 孟琴 楊守和

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢[1]。在所有新發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)病例中，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生率為5%~15%[2]，大部分是最大直徑≤10mm的甲狀腺小結(jié)節(jié)[3]。甲狀腺惡性小結(jié)節(jié)又稱為甲狀腺微小癌。甲狀腺微小癌生長緩慢，病程較長，臨床上無特異性癥狀，易被漏診和誤診[4-5]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，人們體檢意識(shí)明顯增強(qiáng)，越來越多的甲狀腺微小癌能在早期發(fā)現(xiàn)[6]。B超作為一種非侵入性檢查手段，是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的診斷方法。但是B超診斷的準(zhǔn)確性不高，易導(dǎo)致患者過度手術(shù)。B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查具有操作簡單、并發(fā)癥少、安全性高等特點(diǎn)，被認(rèn)為是目前最方便、安全、有效檢測甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的方法。然而，目前國內(nèi)關(guān)于B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺診斷甲狀腺小結(jié)節(jié)的報(bào)道較少，故筆者探討了B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺診斷甲狀腺小結(jié)節(jié)的價(jià)值，以手術(shù)病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，與B超檢查結(jié)果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年2月至2017年8月本院收治的98例甲狀腺小結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象。其中男46例，女 52 例；年齡 26~79（47.62±12.35）歲；結(jié)節(jié)最大直徑5~10（7.26±1.37）mm。所有患者符合甲狀腺小結(jié)節(jié)病理、組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整；結(jié)節(jié)最大直徑＜10mm。排除合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；凝血功能障礙；有超聲、穿刺禁忌證者。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 B超檢查 選擇Phillip Q5超聲診斷儀（型號(hào)：EPIQ5），采用超聲高頻探頭，頻率設(shè)置為5~12MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，醫(yī)生對(duì)其甲狀腺部位進(jìn)行全方位掃描。

1.2.2 B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查 選擇Phillip Q5超聲診斷儀（型號(hào)：EPIQ5），采用超聲高頻探頭，頻率設(shè)置為5~12MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，醫(yī)生對(duì)其甲狀腺部位進(jìn)行全方位掃描。在B超引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位患者甲狀腺病變結(jié)節(jié)部位，常規(guī)使用聚維酮碘對(duì)頸部前區(qū)進(jìn)行消毒，使用7號(hào)針頭和10ml注射器，在患者體表定點(diǎn)處，沿探頭掃描平面斜角30°~60°進(jìn)行穿刺，做到一次性穿刺。到達(dá)結(jié)節(jié)后，在B超實(shí)時(shí)監(jiān)測下反復(fù)提拉針筒5~6次，然后快速拔出針筒，將吸出的組織進(jìn)行涂片，并用95%乙醇固定，后送檢染色讀片。為獲得滿意標(biāo)本，在同一結(jié)節(jié)的不同部位重復(fù)操作2~3次，取材盡量包含結(jié)節(jié)的各部分，尤其是對(duì)超聲可疑征象處進(jìn)行重點(diǎn)取材。穿刺由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，涂片3~5張送細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）B超檢查：將邊緣、形態(tài)不規(guī)則、低回聲、微鈣化、中央血管為主型或者混合血管型、甲狀腺結(jié)節(jié)縱橫比＞1等指標(biāo)作為惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡具備3個(gè)及以上惡性指標(biāo)者診斷為B超檢查陽性。（2）B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查：主要包括取材不滿意、良性、可疑惡性、惡性等4種結(jié)果。其中可疑惡性、惡性歸為陽性，良性歸為陰性；排除取材不滿意標(biāo)本。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；B超、B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺與手術(shù)病理學(xué)診斷結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值＜0.45為一致性差，0.45~0.75為一致性好，＞0.75為一致性非常好；繪制ROC曲線，采用靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率、AUC等評(píng)價(jià)B超與B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查的診斷價(jià)值，其中0.5＜AUC＜0.7為診斷價(jià)值低，0.7≤AUC＜0.9為診斷價(jià)值中等，AUC≥0.9為診斷價(jià)值較高。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理學(xué)診斷結(jié)果 排除取材失敗3例，95例甲狀腺小結(jié)節(jié)患者經(jīng)手術(shù)病理學(xué)確診共126個(gè)小結(jié)節(jié)，其中陽性小結(jié)節(jié)84個(gè)，陰性小結(jié)節(jié)42個(gè)。

2.2 B超與手術(shù)病理學(xué)診斷結(jié)果的比較 B超與手術(shù)病理學(xué)診斷結(jié)果的一致性差，Kappa值為0.420，見表1。

表1 B超與手術(shù)病理學(xué)診斷結(jié)果的比較（個(gè)）

2.3 B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺與手術(shù)病理學(xué)診斷結(jié)果的比較 B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺與手術(shù)病理學(xué)診斷結(jié)果的一致性非常好，Kappa值為0.855，見表2。

表2 B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺與手術(shù)病理學(xué)診斷結(jié)果的比較（個(gè)）

2.4 B超與B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查對(duì)甲狀腺小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值比較 B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查的診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率均明顯高于B超檢查（均P＜0.05），見表3；AUC亦明顯大于B超檢查（P＜0.05），見圖 1。

表3 B超與B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查對(duì)甲狀腺小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值比較

圖1 B超與B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺診斷甲狀腺小結(jié)節(jié)的ROC曲線

3 討論

近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，罹患甲狀腺疾病的人數(shù)不斷增加，甲狀腺癌的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[7]。甲狀腺疾病主要由環(huán)境、遺傳、激素等因素所致，常表現(xiàn)為頸部無痛性腫塊，并隨著吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，伴有吞咽困難、聲嘶、異物壓迫感等癥狀，若治療不及時(shí)，有惡變的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床上對(duì)甲狀腺小結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行早期診斷，對(duì)防治甲狀腺癌具有重要意義。由于甲狀腺小結(jié)節(jié)進(jìn)展緩慢、位置隱匿、首發(fā)癥狀不明顯，且可能存在多個(gè)結(jié)節(jié)，缺乏影像學(xué)檢查的特異性改變，誤診率較高。因此，尋找一種安全、有效、準(zhǔn)確的甲狀腺小結(jié)節(jié)診斷方法尤為重要[8]。

臨床診斷甲狀腺小結(jié)節(jié)的方法主要有B超檢查、MRI檢查、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、術(shù)中快速冷凍病理學(xué)檢查等[9]。其中甲狀腺B超檢查具有操作簡單、費(fèi)用低、無痛、安全等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用較為廣泛。B超檢查能準(zhǔn)確顯示甲狀腺結(jié)節(jié)大體表現(xiàn)，結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化、形態(tài)、邊緣不規(guī)則、低回聲、甲狀腺結(jié)節(jié)縱橫比＞1等特點(diǎn)有助于對(duì)甲狀腺惡性腫瘤的診斷[10]。但是，這些指標(biāo)在良性結(jié)節(jié)中也可以發(fā)生交叉重疊[11]，因此B超圖像特點(diǎn)對(duì)判定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷準(zhǔn)確性較低。本研究結(jié)果顯示，B超與手術(shù)病理學(xué)診斷結(jié)果的一致性并不理想。

而B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺具有簡單易行、微創(chuàng)等特點(diǎn)，由于穿刺全程在B超引導(dǎo)下，可實(shí)時(shí)、清晰、連續(xù)地顯示針尖位置，保證穿刺的可控性，對(duì)甲狀腺癌的診斷具有較高的靈敏度和特異度[12]。其最主要的缺點(diǎn)是對(duì)醫(yī)師的技術(shù)要求較高[13]，易發(fā)生穿刺取材不滿意，尤其是結(jié)節(jié)較小的甲狀腺，不利于醫(yī)師進(jìn)行定位和進(jìn)針[14-15]。本研究結(jié)果顯示，B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺與手術(shù)病理學(xué)診斷結(jié)果的一致性非常好。本研究中有3個(gè)假陰性結(jié)節(jié)，其中1個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)手術(shù)病理學(xué)診斷為囊性病變，可能是抽吸取材過程中取得囊性病變的囊液成分較多而導(dǎo)致有效細(xì)胞不足，故而造成誤診[16]；1個(gè)結(jié)節(jié)直徑較小，在快速穿刺抽吸過程中，針頭很容易滑出結(jié)節(jié)外，因此不能有效地抽吸取材而造成漏診[17]；1個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)手術(shù)病理學(xué)診斷為濾泡癌，由于濾泡癌缺少可靠的細(xì)胞評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且細(xì)胞學(xué)檢查不能顯示其包膜完整性，故而造成漏診[18]。此外，本研究結(jié)果顯示B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺診斷甲狀腺小結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率、AUC均明顯高于B超檢查，這表明B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺診斷甲狀腺小結(jié)節(jié)的價(jià)值較高。筆者考慮原因如下：（1）在B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺前，全面評(píng)估患者結(jié)節(jié)內(nèi)部及其周邊血供情況、結(jié)節(jié)大小、周邊是否毗鄰重要臟器等，能做到實(shí)時(shí)監(jiān)測穿刺針的走向，減少調(diào)整穿刺針的次數(shù)。當(dāng)結(jié)節(jié)位置較深、穿刺途中需經(jīng)過肌肉組織時(shí)，可以調(diào)轉(zhuǎn)患者方向，使得位置較深、緊鄰重要臟器的結(jié)節(jié)更加靠近B超屏幕，易于取材[19]。（2）B超引導(dǎo)時(shí)保持皮膚與探頭垂直，穿刺針平行于皮膚進(jìn)針，以實(shí)時(shí)監(jiān)測到較為完整的針道，有利于整體動(dòng)態(tài)的引導(dǎo)。（3）取材盡量包括結(jié)節(jié)的各個(gè)部分，尤其是超聲顯示可疑區(qū)域，通過對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)可疑部分進(jìn)行重點(diǎn)、充分取材，從而獲得滿意的取材標(biāo)本[20]。

綜上所述，B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查能提高甲狀腺小結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率，可在臨床推廣應(yīng)用。

4 參考文獻(xiàn)

[1]Bhuiyan MM,Machowski A.Nodular thyroid disease and thyroid malignancy：Experience at Polokwane Mankweng Hospital Complex,Limpopo Province,South Africa[J].South African medical journal,2015,105(7)：570-572.

[2]王鳳云,孫懷玉,張慧娟.彩超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的應(yīng)用價(jià)值[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2017,12(7)：47-49.

[3]劉太霞,劉蜻蜻,王靜,等.超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢診斷不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)[J].中國介入影像與治療學(xué),2016,13(2)：81-84.

[4]杞靈斌,詹想想,尹哲,等.甲狀腺微小乳頭狀癌的手術(shù)診療分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2016,23(10)：1182-1184.

[5]田海英,徐棟.超聲引導(dǎo)下熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的研究進(jìn)展[J].腫瘤學(xué)雜志,2016,22(1)：6-11.

[6]魏杰,楊曉,聶暉.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別價(jià)值[J].淮海醫(yī)藥,2017,35(5)：540-542.

[7]董少軍,魏媛媛.甲狀腺B超對(duì)診斷乳頭狀甲狀腺癌的臨床價(jià)值分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(61)：225.

[8]Brezak R,Hippe D,Thiel J,et al.Variability in stiffness assessment in a thyroid nodule using shear wave imaging[J].Ultrasound Q,2015,31(4)：243-249.

[9]溫浩茂,蔣殿虎,陳大衛(wèi),等.甲狀腺B超對(duì)診斷乳頭狀甲狀腺癌的臨床價(jià)值分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2016,29(3)：352-353.

[10]胡錫華.B超和CT在甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病診斷中的比較分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2015,22(6)：693-694.

[11]吳瓊,王燕,李藝,等.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢和實(shí)時(shí)彈性成像聯(lián)合應(yīng)用診斷可疑甲狀腺結(jié)節(jié)的價(jià)值[J].中國介入影像與治療學(xué),2015,12(1)：43-46.

[12]董屹婕,詹維偉.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷中的價(jià)值[J].中國實(shí)用外科雜志,2015,35(6)：613-619.

[13]龔偉,方偉建,陳國榮,等.B超聯(lián)合細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)在評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,45(9)：690-693.

[14]Jebasingh KF,Naik D,Chandramohan A,et al.Innominate Artery Aneurysm：Simulating a Thyroid Nodule[J].J Clin Diagn Res,2015,9(10)：J1-2.

[15]劉燕,龔業(yè)瓊,吳曉莉,等.常規(guī)超聲與B超引導(dǎo)下穿刺細(xì)胞學(xué)檢查在診斷小病灶甲狀腺結(jié)節(jié)中的對(duì)比[J].中國老年學(xué)雜志,2017,37(14)：3564-3566.

[16]Nam SY,Han BK,Ko EY,et al.BRAF V600E mutation analysis of thyroid nodules needle aspirates in relation to their ultrasongraphic classification：a potential guide for selection of samples for molecular analysis[J].Thyroid,2015,20(3)：273-279.

[17]唐鶴文,張波,姜玉新.超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢進(jìn)展[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2015,35(6)：679-683.doi：10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2017-1539.

[18]李晨,李建寧,楊裕輝,等.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查在甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2017,28(3)：223-225.

[19]張曉青,陳卉.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值[J].浙江醫(yī)學(xué),2017,39(17)：1478-1480.doi：10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2017-1539.

[20]朱玲斐,孫龍,鄒桂蘭,等.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2015,27(3)：302-303.