孫強(qiáng) 沈金根 金鐵臣 宣華

患者62歲,男性。因“大便次數(shù)增多4年余”于2017年2月6日來(lái)桐鄉(xiāng)第一人民醫(yī)院門(mén)診就診。患者自述4年前無(wú)明顯誘因下逐漸出現(xiàn)大便次數(shù)增多，2～3次/d，為稀爛便，無(wú)黏液血便，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)畏寒、發(fā)熱等，既往無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)外傷及手術(shù)史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史。服用五加皮酒8年余，3次/d，2～3兩/次，無(wú)吸煙史。追問(wèn)患者的家族史，其女兒、兄弟、母親均有慢性腹瀉病史，具體病因不詳。體格檢查：心肺無(wú)殊，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。腹部CT平掃顯示升、橫結(jié)腸腸壁增厚、鈣化（圖1）。門(mén)診查腫瘤全套：癌胚抗原11.57ng/ml，肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶16.4U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28.1U/L，白蛋白46.4g/L，肌酐 106μmol/L，血糖5.26mmol/L，淀粉酶、血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血譜等未見(jiàn)異常。結(jié)腸鏡檢查示：（1）橫結(jié)腸潰瘍；（2）大腸黏膜水腫伴灰藍(lán)色色素沉著；（3）直腸黏膜輕度慢性炎癥（圖2）。腸鏡病理提示較多炎性壞死組織，黏膜下血管玻璃樣變性及管壁增厚（圖3）。腸道增強(qiáng)CTA檢查提示：（1）升、橫結(jié)腸為主腸壁腫脹增厚，周?chē)茆}化灶，考慮靜脈硬化性結(jié)腸炎；（2）腹腔干起始部局部狹窄；（3）肝左葉血管瘤；（4）右腎囊腫考慮（圖4）。門(mén)診考慮本例患者無(wú)腸梗阻、腸出血、穿孔和腹膜炎等并發(fā)癥，遂采取保守治療，密切隨訪(fǎng)。

圖1 腹部CT平掃顯示升、橫結(jié)腸腸壁增厚、鈣化

圖2 結(jié)腸鏡顯示升、橫結(jié)腸黏膜深藍(lán)色的水腫黏膜，伴有深圓形潰瘍形成

圖3 腸鏡病理顯示潰瘍性部位為炎性壞死物質(zhì)（HE染色，×100）

圖4 腸道CTA顯示腸系膜及腸壁靜脈可見(jiàn)不規(guī)則的曲折線(xiàn)狀高密度鈣化影

討論靜脈硬化性結(jié)腸炎是一種罕見(jiàn)但具有特征性表現(xiàn)的缺血性腸炎，它是由于各種病因引起腸系膜和結(jié)腸壁靜脈硬化和鈣化，導(dǎo)致結(jié)腸循環(huán)衰竭[1]。其早期大多無(wú)任何癥狀僅在腸鏡或CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血及腸梗阻等癥狀。目前國(guó)內(nèi)僅有散在的病例報(bào)道，尚無(wú)大規(guī)模研究闡明其病因和發(fā)病機(jī)制。各種潛在的系統(tǒng)性疾病如靜脈炎、自身免疫性疾病、糖尿病、血脂異常、肝臟疾病、右心衰竭及慢性腎衰竭為可能的病因。近年來(lái)，因長(zhǎng)期服用中草藥而導(dǎo)致的病例不斷增加。Shimizu等[2]報(bào)道的一項(xiàng)大規(guī)模研究顯示共搜集222例腸系膜靜脈硬化患者的數(shù)據(jù)，幾乎所有患者既往有服用草藥史，且草藥中含有“京尼平苷成分”的占據(jù)大多數(shù)。因此，長(zhǎng)期服用含有京尼平苷等成分的中草藥可增加患病的風(fēng)險(xiǎn)。Hozumi等[3]也發(fā)現(xiàn)攝入含京尼平苷成分的草藥的累計(jì)劑量和持續(xù)時(shí)間與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，停止攝入中草藥后臨床預(yù)后優(yōu)于繼續(xù)服藥者。本例患者有長(zhǎng)期服用五加皮酒史。五加皮酒是由五加皮、人參、當(dāng)歸等多種中草藥藥材浸泡而成，具有增強(qiáng)體質(zhì)及調(diào)節(jié)免疫力等功效[4]，被廣泛用于治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病。藥酒中所含五加皮等中草藥的水解產(chǎn)物包括京尼平苷等[5]。京尼平苷可以和細(xì)胞內(nèi)氨基酸發(fā)生反應(yīng)使細(xì)胞特殊染色，故腸壁黏膜呈現(xiàn)紫藍(lán)色或青銅色改變，另外各種草藥所含有毒成分可直接或間接損傷靜脈內(nèi)膜和肌層，導(dǎo)致進(jìn)行性?xún)?nèi)膜纖維樣變性和鈣化，干擾腸系膜和腸壁的靜脈回流。腸道上述病理改變?cè)趦?nèi)鏡下觀察通常沒(méi)有明確分界，但多數(shù)右半結(jié)腸受累，主要是因?yàn)橄a(chǎn)物在盲腸和升結(jié)腸停留時(shí)間較長(zhǎng)，且病變區(qū)域靜脈硬化的程度通常決定臨床癥狀的輕重[6]。

CT是診斷本病的首選檢查，其特征性的表現(xiàn)為受累結(jié)腸壁及腸系膜上靜脈區(qū)域出現(xiàn)多發(fā)線(xiàn)狀鈣化血管影，可伴有受累結(jié)腸壁增厚。CTA能精確定位鈣化的位置，幫助評(píng)估腸病變范圍和嚴(yán)重程度，并且是重要的隨訪(fǎng)手段。結(jié)腸鏡檢查是另一種具有診斷意義的檢查。內(nèi)鏡下通?？梢?jiàn)受累腸段腸壁呈紫藍(lán)色或青銅色改變，伴散在潰瘍形成，嚴(yán)重者可伴有腸腔狹窄。本病需要與以下疾病鑒別：（1）大腸黑變?。和ǔ０l(fā)生于長(zhǎng)期便秘、服用刺激性瀉藥者，內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為褐色色素沉著。病理提示結(jié)腸黏膜固有層內(nèi)巨噬細(xì)胞內(nèi)含有大量脂褐素。（2）膠原性結(jié)腸炎：通常發(fā)生于女性，表現(xiàn)為慢性稀水樣腹瀉，可伴腹痛等，組織學(xué)表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜上皮下膠原層增生，固有層慢性炎癥和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。（3）腸系膜動(dòng)脈栓塞引起的缺血性結(jié)腸炎[7]：通常發(fā)生于老年人，表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、便血等，內(nèi)鏡下通常表現(xiàn)為沿腸系膜分布的潰瘍或糜爛，病變部位以左半結(jié)腸為主。

靜脈硬化性結(jié)腸炎早期臨床癥狀不典型，且發(fā)病極其罕見(jiàn)，因此容易誤診、漏診，延誤病情，臨床上須加強(qiáng)重視。越來(lái)越多的研究表明，一些中草藥的分解產(chǎn)物可能與發(fā)病有關(guān)。我們應(yīng)避免長(zhǎng)期、大量使用這些中草藥制劑。如臨床中詢(xún)問(wèn)病史有長(zhǎng)期中草藥接觸史，或者有自身免疫性疾病、肝硬化、心臟疾病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，結(jié)合臨床表現(xiàn)、典型影像學(xué)及內(nèi)鏡表現(xiàn)，可及早確診，改善病情預(yù)后。

[1]董惠,孟立娜.特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性腸炎的認(rèn)識(shí)進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)，2015,20(2)：122-124.

[2]Shimizu,Seiji.Involvementof herbal medicine as a cause of mesenteric phlebosclerosis：results from a largescale nationwide survey[J].Journal of gastroenterology,2017,52(3)：308-314.

[3]Hozumi H,Hokari R,Shimizu M,et al.Phlebosclerotic colitis that was difficult to distinguish from collagenous colitis[J].Dig Endosc,2014,26(4)：594-598.

[4]Fang Guo,Yu-Fen Zhou,Fan Zhang,et al.Idiopathic mesenteric phlebosclerosis associated with long-term use of medical liquor：Two case reports and literature review[J].World J Gastroenterol，2014,20(18)：5561-5566.

[5]Li Y,Li J,Zhou K,et al.A Review on Phytochemistry and Pharmacology of Cortex Periplocae[J].Molecules,2016,10(21)：12.

[6]Yen TS1,Liu CA.Relationship between severity of venous calcifications and symptoms of phlebosclerotic colitis[J].World J Gastroenterol,2015,21(26)：8148-8155.

[7]胡旭軍,范燕萍.缺血性結(jié)腸炎39例內(nèi)鏡及臨床特點(diǎn)[J].浙江醫(yī)學(xué)，2010,32(12)：1826-1827.