孟迪云 杜英 任月芳 劉明松

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產切口瘢痕處的一種異位妊娠，嚴重者可穿透子宮造成大出血或子宮破裂，威脅患者生命[1]。隨著全面二胎政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠者增加，CSP發(fā)病率也隨之升高。目前CSP治療仍無統(tǒng)一標準，臨床上處理比較棘手。聚桂醇主要應用于消化道出血、血管性疾病及囊腫性疾病的硬化治療，近年來也有報道用于治療剖宮產瘢痕妊娠[2]。為進一步研究聚桂醇治療剖宮產瘢痕妊娠的有效性及安全性，本研究探討了聚桂醇聯(lián)合甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）孕囊注射治療CSP的應用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年12月至2017年10月在本院住院治療的CSP患者69例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組36例和對照組33例，觀察組超聲引導下孕囊注射聚桂醇加MTX 50mg，對照組超聲引導下孕囊注射MTX 50mg。納入標準：（1）經超聲診斷的CSP患者，生命體征平穩(wěn)，無重度貧血及休克癥狀；（2）肝、腎功能正常者；（3）無急性生殖器官感染者。排除標準：（1）本次妊娠曾接受過人工流產手術或藥物流產者；（2）凝血功能障礙者；（3）孕囊與膀胱之間子宮肌層完全缺失者。兩組患者年齡、距上次剖宮產時間、孕囊大小、子宮瘢痕厚度、術前血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平及臨床分型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準和患者知情同意。

1.2 CSP診斷標準和分型標準 既往有剖宮產史，經血清β-HCG確診妊娠后，行彩色超聲檢查符合以下條件[3]：（1）宮腔內、子宮頸管內空虛，未見妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產子宮切口部位），部分妊娠囊內可見胎芽或胎心搏動；（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變?。唬?）彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。分型標準[4]：妊娠囊向宮腔方向生長且瘢痕厚度＞3mm者為Ⅰ型；妊娠囊向宮腔方向生長且瘢痕厚度≤3mm者為Ⅱ型；妊娠囊向膀胱方向生長者為Ⅲ型。

表1 兩組CSP患者一般情況比較

1.3 方法 排空膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，觀察組超聲引導下用采卵針經陰道穹窿刺入子宮前壁峽部，到達孕囊后注入MTX 50mg，再退針至孕囊周圍血運豐富區(qū)域，緩慢多點注射聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，批號：H20080445，10ml/支），直到超聲下見到孕囊環(huán)狀或片狀強化，周邊血流稀少，聚桂醇注射量13~20（15.5±3.3）ml。對照組超聲引導下用采卵針經陰道穹窿直達孕囊，注入MTX 50mg。24h后均行超聲監(jiān)視下清宮術。若術中發(fā)生活動性出血，則予宮腔內放置Foley尿管球囊[5]，注水直至子宮頸口及宮腔均無活動性出血，術后24~48h取出。術后第1天及術后每隔7d門診復查血β-HCG直至正常，術后1周查肝、腎功能及血常規(guī)，術后3個月月經第5天行超聲檢查。

1.4 觀察指標 包括術中出血量、Foley尿管球囊放置比例、血β-HCG恢復正常時間、術后3個月瘢痕處宮壁厚度、月經恢復時間和不良反應。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均一次穿刺成功，無大出血、子宮破裂等操作并發(fā)癥發(fā)生。觀察組術中出血量、Foley尿管球囊放置比例、血β－HCG恢復正常時間和月經恢復時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；術后3個月兩組瘢痕處宮壁厚度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組不良反應：胃腸道不適2例，輕度肝酶升高1例；對照組不良反應：腹痛2例，胃腸道不適3例，局部血腫2例，輕度肝酶升高2例。經對癥治療后均好轉，兩組不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組CSP患者治療效果比較

3 討論

CSP是剖宮產術的遠期并發(fā)癥之一，隨著妊娠的進展發(fā)生大出血、子宮破裂風險高，故其診治原則是：早診斷，早終止，早清除[5]。由于子宮下段剖宮產瘢痕處肌層薄且彈性差，行清宮時其斷裂的血管無法自然關閉，易發(fā)生大出血，因此不提倡單獨使用清宮術。藥物保守治療如MTX，通過抑制滋養(yǎng)細胞的分裂增殖，促使絨毛變性壞死，雖有一定效果，但治療總時間長，并且有治療失敗的可能[6]。目前國內外學者越來越認可多種方法聯(lián)用治療CSP，包括MTX全身或局部用藥殺胚聯(lián)合清宮術、子宮動脈栓塞術（UAE）聯(lián)合清宮術等，其中UAE具有獨特的控制出血的優(yōu)勢，但是也有明顯的并發(fā)癥及不良反應，如腹痛、發(fā)熱、過敏、異位栓塞等[7-8]，且需要具備血管介入治療的條件，費用高，基層醫(yī)院普及困難。

聚桂醇是一種具有輕度麻醉作用的泡沫硬化劑，目前主要用于治療消化道出血、血管性疾病及囊腫性疾病的硬化治療[9-10]，其療效被廣泛認可。本研究在清宮術前采用聚桂醇聯(lián)合MTX孕囊注射治療CSP，發(fā)現(xiàn)術中出血量、Foley尿管球囊放置比例、血β－HCG恢復正常時間和月經恢復時間均明顯少于對照組，說明聚桂醇在孕囊周圍注射后其硬化作用使孕囊周圍血管閉鎖，孕囊發(fā)育減緩，清宮術中出血量減少，清宮較徹底。

余文林等[11]報道當聚桂醇使用總劑量超過40ml，可出現(xiàn)胸悶、干咳、黑蒙甚至一過性缺血性休克等癥狀。本研究中觀察組聚桂醇局部多點注射總量13~20（15.5±3.3）ml，未發(fā)生此類不良反應，且該劑量聚桂醇聯(lián)合MTX注射后能明顯減少清宮術中出血量，說明該劑量用于治療CSP安全有效。同時因為聚桂醇具有局部麻醉作用，再加上其良好的局部止血效果使得出現(xiàn)腹痛、MTX吸收入血、局部血腫者較單用MTX少，因此觀察組不良反應發(fā)生率反而較低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。

本研究在采用該方法時納入了一部分Ⅲ型患者，針對這部分患者，在清宮時，除充分做好輸血、球囊壓迫止血及中轉病灶切除的準備外，術中超聲引導下用較小的負壓（200~300mmHg）定點吸除胚囊，再吸刮子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，避免搔刮子宮前壁下段，因同時聯(lián)用MTX，對清宮術后少量殘余絨毛滋養(yǎng)細胞的滅活也有幫助。若術中發(fā)生活動性出血，即予宮腔內放置Foley尿管球囊，注水直至子宮頸口及宮腔均無活動性出血。

綜上所述，超聲引導下聚桂醇聯(lián)合MTX孕囊注射治療CSP，操作難度低，創(chuàng)傷小，安全性好，不良反應少，適合基層醫(yī)院推廣使用。

4 參考文獻

[1]葉梅,吳杭玉,張宜生.剖宮產瘢痕部位妊娠的診治進展[J].浙江醫(yī)學,2017,39(16)：1401-1404.doi：10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.16.2016-2066.

[2]張淑珍,趙玲利,李明奎,等.超聲介入下注射聚桂醇在治療剖宮產瘢痕妊娠61例中的應用[J].實用婦科雜志,2015,31(2)：111-112.doi：10.3969/j.issn.1004-5775.2017.08.020.

[3]Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar：a review[J].Obstet Gynecol Surv,2002,57(8)：537-543.doi：10.1097/01.OGX.0000025517.33346.1E.

[4]中華醫(yī)學會婦產科學分會計劃生育學組.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)[J].中華婦產科雜志,2016,51(8)：568-571.doi：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2016.08.003.

[5]Timor-Tritsch IE,CaliG,Monteagudo A,etal.Foleyballoon catheter to prevent or manage bleeding during treatment for cervical and Cesarean scar pregnancy[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2015,46(1)：118-123.doi：10.1002/uog.14708.

[6]Liu S,Sun J,Cai B,et al.The management of Cesarean Scar Pregnancy Using Ultrasound-Guided Dilation and Curettage[J].J Minim Invasive Gynecol,2016,23(5)：707-711.doi：10.1016/j.jmig.2016.01.012.

[7]Birch PK,Hoffmann E,Rifbjerg LC,et al.Cesarean scar pregnancy：a systematic review of treatment studies[J].Fertil Steril,2016,105(4)：958-967.doi：org/10.1016/j.fertnstert.2015.12.130.

[8]韋曉昱,于曉蘭.停經7周以內的Ⅱ型和Ⅲ型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠兩種治療方法的安全性比較[J].中華婦產科雜志,2017,52(7)：449-454．doi：10.3760/cma.j.issn.0529567x.2017.07.004.

[9]Kumar S,Bhavana K,Kumar S,et al.Ultrasound-guided polidocanol foam sclerotherapy for treating venous malformations[J].J Clin Ultrasound,2018,46(1)：23-31.doi：10.1002/jcu.22546.

[10]Feng X,Linghu E,Chai N,et al.New treatment of the pancreatic cystic neoplasm：Endoscopic ultrasonography-guided radiofrequency ablation combined with lauromacrogol ablation[J].Turk J Gastroenterol,2018,29(1)：99-102.doi：10.5152/tjg.2017.17340.

[11]余文林,張斌,李勤,等.聚桂醇孕囊注射治療嬰幼兒血管瘤療效觀察[J].臨床皮膚科雜志,2014,43(9)：567-569.doi：10.16761/j.cnki.1000-4963.2014.09.012.