曲曉瑋

[摘要] 隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進，對醫(yī)院內(nèi)部績效考核制度的建設(shè)提出了一些新要求，并且醫(yī)院競爭環(huán)境越來越激烈，造成醫(yī)院在內(nèi)部管理方面面臨重大挑戰(zhàn)。而醫(yī)院績效考核的順利、有效實施能充分調(diào)動職工的積極性，全面提升醫(yī)療服務(wù)水平與業(yè)務(wù)質(zhì)量。因此，在醫(yī)院管理中引入以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效考核系統(tǒng)是非常有必要的?；诖?，該文主要對以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效考核系統(tǒng)實施及效果評價進行分析與研究，以供參考。

[關(guān)鍵詞] 工作量;醫(yī)院績效考核系統(tǒng);效果評價

[中圖分類號] R19 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）12（c）-0113-02

當(dāng)前，很多醫(yī)院采用了美國哈佛的RBRVS評估系統(tǒng)，引入了以工作量為基礎(chǔ)的績效考核模式，并取得了較大的成效。通過它不僅能使醫(yī)院績效考核過程更加方便、快捷、公正、公平與公開，而且還符合醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的流程要求，使績效管理變得更加科學(xué)化與制度化，促進醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展[1]。因此，要對以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效考核系統(tǒng)的具體實施進行充分了解，并對其實施效果進行評價。

1 ?以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效考核系統(tǒng)的實施

績效考核系統(tǒng)一般按照臨床、醫(yī)技、醫(yī)療輔助、行政后勤等4個核算單元分別進行。將工作量作為績效考核的基本前提，從多角度、多維度進行全面考評，確?？己藬?shù)據(jù)的公正與公平。

1.1 ?臨床核算單元

臨床核算單元中臨床工作量指標(biāo)分為手術(shù)、檢查、門急診、患者收治等八大類，結(jié)合這些指標(biāo)并參照美國哈佛的RBRVS的WORK RVU確定各個指標(biāo)相對價值比率來計算績效工資[2-3]。其中手術(shù)收入又分為外科手術(shù)與介入手術(shù)，按照手術(shù)類別分為普通、急診手術(shù);按照手術(shù)分級可分為一級、二級、三級、四級，分級越高表示績效權(quán)重越大，且急診大于普診;按照手術(shù)過程中承擔(dān)的角色進行細分，可分為主刀、帶教、一、二助等。檢查收入則按照各臨床科室開展的項目按照操作人員、成本結(jié)構(gòu)等進行分類，比如手工操作，能將醫(yī)生勞動價值充分體現(xiàn)，并且價值最高的可給予績效權(quán)重最高，然后按照開單者、執(zhí)行與配合者等不同角色所承擔(dān)的風(fēng)險與責(zé)任給予其相應(yīng)的績效收入。門診包括專家門診、普通與免費門診，急診則按照就診時間段分為正常時間、中午、大小夜班等四段。患者收治分為科間與科內(nèi)轉(zhuǎn)科、非科內(nèi)轉(zhuǎn)科、科內(nèi)轉(zhuǎn)科出院、白班與夜班收治。

1.2 ?醫(yī)技核算單元

醫(yī)技科室一般按其工作性質(zhì)計算收入，主要根據(jù)檢查項目與服務(wù)人次，并結(jié)合具體的技術(shù)以及責(zé)任和風(fēng)險的大小等參照RBRVS的WORK RVU確定相對價值比率，再減去相應(yīng)的成本就可得出以工作量為基礎(chǔ)的績效工資。首先，醫(yī)院每一個醫(yī)技科室均有一個綜合費率，以評估總額工作量，并實現(xiàn)總額工作量的控制。其次，分類匯總醫(yī)技科室工作項目，由科室在RBRVS相應(yīng)基礎(chǔ)上對績效權(quán)重進行調(diào)整，并獲取科室所有檢查項目、治療項目的綜合匯總權(quán)重。最后，按各項目具體實施中的不同角色進行二次分配，比如錄入人員、操作人員、審核人員等。比如藥劑科的工作量主要按照中西藥的收方數(shù)與出入庫的總額進行考核。

1.3 ?醫(yī)療輔助核算單元

醫(yī)療輔助核算單元主要結(jié)合項目總量、護理人員的人數(shù)以及風(fēng)險系數(shù)進行考核，護理治療費用及護理項目也需要參照上述中的WORK RVU點值來確定項目的分值，從而得出護理總費用。但是，有些護理崗位并沒有參考分值，例如消毒供應(yīng)室，它就可結(jié)合衛(wèi)生材料與消毒器械的多少進行考核，并參考上一年度的工作量設(shè)定基本獎金，然后根據(jù)工作表分配考核獎金。

1.4 ?行政后勤核算單元

由于行政后勤人員的工作內(nèi)容與結(jié)果具有一定可變性以及不可對照性，許多工作至始至終處于一種不可見狀態(tài)，所以，工作量指標(biāo)的定性內(nèi)容具有一定局限性?；诠ぷ髁康目冃Ш怂悖梢杂舍t(yī)院結(jié)合自身情況設(shè)定，并將其進行細化，分為感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護理部等，如果不僅要做管理還要做臨床，該人員的績效應(yīng)由兩部分構(gòu)成，其中臨床工作量參考臨床醫(yī)護的考核辦法，管理工作量則由醫(yī)療安全、醫(yī)療投訴、質(zhì)量管理等方面進行考核，針對不同崗位的技術(shù)難度大小、工作性質(zhì)、承擔(dān)風(fēng)險的高低等確定工作量。然后，量化分管部門的職責(zé)，并通過量化指標(biāo)與崗位系數(shù)進行考核。比如信息科與設(shè)備后勤科就可結(jié)合醫(yī)療機械維修的次數(shù)與數(shù)量進行考核，將上年度完成情況作為分配權(quán)重，確定獎金的分配依據(jù)。

2 ?以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效考核系統(tǒng)實施的效果評價與思考

2.1 ?以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效考核系統(tǒng)實施的效果評價

醫(yī)院引入以工作量為基礎(chǔ)的績效考核系統(tǒng)，能將醫(yī)院現(xiàn)有的業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行充分整合，將醫(yī)院各部門的績效結(jié)果與實時運行狀況客觀反映出來，使得醫(yī)院績效管理變得更加準確、及時與透明[4-5]。同時，以工作量為基礎(chǔ)的績效考核系統(tǒng)的實施，醫(yī)院醫(yī)師工作中的關(guān)注點更加放在工作量上，不再過多關(guān)注收入，從這一方面來說，能較好控制醫(yī)院藥占比，并對醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展及醫(yī)療質(zhì)量管理起到較好的促進作用。實施以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效考核系統(tǒng)后，出院人次、手術(shù)量得到明顯上升，醫(yī)院職工對績效獎金的分配方案、核算方案公平性的滿意度明顯提升，平均住院日縮短，患者的滿意度增加，且醫(yī)療糾紛與投訴明顯下降。這醫(yī)院職工說明對以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效考核系統(tǒng)的實施是持認可態(tài)度的。

另外，基于RBRVS的醫(yī)院績效考核體系，使醫(yī)院管理逐步走向部門責(zé)任中心管理與精細化管理方向，部門收入和醫(yī)護人員的獎金密切掛鉤，醫(yī)師收入不與利潤掛鉤，將以往按照業(yè)務(wù)收入核算獎金的方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐怨ぷ髁繛榛A(chǔ)的獎金核算，極大地調(diào)動了醫(yī)院職工的工作積極性，繼而提升科室效益與醫(yī)院的收入。這種考核系統(tǒng)的實施會使醫(yī)院獲得更好的經(jīng)濟效益與社會效益，從而讓其在激烈醫(yī)療市場競爭之中處于不敗之地。

2.2 ?以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效考核系統(tǒng)實施的思考

以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效考核系統(tǒng)實施取得了顯著成效，但是醫(yī)院績效考核系統(tǒng)的實施應(yīng)不斷創(chuàng)新與改進，使其更符合自身特點，更好地為醫(yī)院創(chuàng)造良好的經(jīng)濟效益與社會效益。為實現(xiàn)這一目標(biāo)可從以下幾個方面入手分析。

①加強對考核系統(tǒng)的數(shù)據(jù)偏差進行矯正。由于RBRVS考核標(biāo)準主要是基于醫(yī)護人員的工作量、工作質(zhì)量與數(shù)量，會導(dǎo)致一些人員偏向從事項目小但價值高的工作，對于一些常規(guī)性的醫(yī)療服務(wù)缺乏積極性與主動性，這不利于醫(yī)院的發(fā)展[6]。所以，應(yīng)對數(shù)據(jù)偏差進行矯正。比如對于一些超出常規(guī)數(shù)值范圍的項目，必須經(jīng)過專家討論，取得其批準，并且由所有考評人員填寫測量數(shù)據(jù)再取其平均數(shù)，以便獲得較為合理的數(shù)值。這樣就可有效避免對某些項目的評分過高而導(dǎo)致有失公允情況發(fā)生，逐步讓醫(yī)院績效考核、分配制度越來越合理、越加公平。

②針對一些個別情況應(yīng)作特別處理。在實施以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院科室績效考核系統(tǒng)過程中，不能為了追求統(tǒng)一而統(tǒng)一，畢竟在實際運用中會遇到一些特殊情況，或者該系統(tǒng)在運用中存在不足之處，因此，要設(shè)定個別情況的處理方法[7]。比如一些本應(yīng)在門診治療的患者因增加科室績效而辦理了入院;分解門急診掛號等，針對這些情況，醫(yī)院在今后應(yīng)加強管理。同時，提升團隊整體作用的考核，以有效彌補單純采用以工作量為基礎(chǔ)的績效分配而產(chǎn)生的不足。如建立團隊轉(zhuǎn)診落實情況、疑難疾病診治率、人才培養(yǎng)與梯隊建設(shè)等等作為知名專家個人與團隊整體的績效考核體系。對于知名專家不建議采取考核門診診次等策略。

③加強成本管理。成本核算是以工作量為基礎(chǔ)的績效核算中的一個重要組成部分。醫(yī)院在確保醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)療安全的基礎(chǔ)之上，要積極鼓勵各科室加強成本控制，引導(dǎo)各個科室結(jié)合自身工作量來領(lǐng)用相應(yīng)的醫(yī)用耗材，防止因不合理領(lǐng)用醫(yī)用耗材，導(dǎo)致患者負擔(dān)大大增加，增加住院費用，甚至引起科室績效波動。

④提高醫(yī)院管理層人員的素質(zhì)以及管理水平。采取不定期或定期方式，對醫(yī)院職工進行培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，宣傳并普及以工作量為基礎(chǔ)的績效考核管理理念，提升職工的認識，有利于該體系的順利、高效開展;邀請醫(yī)院績效考核管理方面的學(xué)者或?qū)＜议_展相關(guān)講座，交流經(jīng)驗;加強研究，有效、合理量化部門與科室的工作量指標(biāo)、關(guān)鍵指標(biāo)以及質(zhì)量考核控制指標(biāo)等，使績效考核更為科學(xué)合理等。通過這些途徑使績效考核體系更為有效，更好為職工服務(wù)，從而提升醫(yī)院績效管理質(zhì)量與水平。

綜上所述，績效考核是醫(yī)院經(jīng)營管理過程中一個非常重要的內(nèi)容，對醫(yī)院的發(fā)展有著較大影響。所以，醫(yī)院要重視績效考核，實施以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效考核系統(tǒng)，不斷提升績效考核水平。以RBRVS為基礎(chǔ)的績效考核模式是當(dāng)前醫(yī)院績效管理的重要組成部分，借助它不僅能有效控制醫(yī)院的運營成本，還能充分調(diào)動職工的工作熱情與積極性，增強內(nèi)部的凝聚力，使醫(yī)院整體水平得到提升，從而推動醫(yī)院實現(xiàn)穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展。

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[7] ?黃輝，單海華，陳堅，等.基于績效考核的手術(shù)信息采集系統(tǒng)開發(fā)與應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2017，33（8）：605-607.

（收稿日期：2018-09-26）