代美頤

【摘 要】重大的空難事故給世人留下了慘痛的記憶，管制員在實(shí)施空中交通管制服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的人為差錯(cuò)是造成空管不安全事件的重要因素，嚴(yán)重的可能釀成重大的空難。所以如何改變亡羊補(bǔ)牢式的事后管理模式，找出一種事前防范和控制類(lèi)似問(wèn)題發(fā)生的方法，提高空管系統(tǒng)安全性和可靠性，是當(dāng)下最重視的問(wèn)題之一。

【關(guān)鍵詞】空中管制；人為因素；風(fēng)險(xiǎn)；措施

一、引言

隨著科技的進(jìn)步、航空技術(shù)水平的提高以及各種新型航空材料的研發(fā)，飛機(jī)自身的安全性、可靠性都日趨完善，客觀運(yùn)行環(huán)境也在不斷改善，由飛機(jī)設(shè)備故障引起的飛行事故概率已從世紀(jì)初的下降到今天的僅占所有飛行事故很小的比例。如何降低人為差錯(cuò)導(dǎo)致的事故仍然是世界各國(guó)的研究主要問(wèn)題。

近年來(lái)，由人為因素導(dǎo)致的飛行事故率居高不下，據(jù)國(guó)際航空運(yùn)輸協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)資料顯示，飛行事故中，都與人的不安全行為有關(guān)。人為因素是當(dāng)今航空飛行安全的最大隱患，減少人為差錯(cuò)也是提高飛行安全水平最有效的手段。人始終是航空運(yùn)行系統(tǒng)中的核心，無(wú)論航空器多么先進(jìn)，它都必須由人去操縱和管理，保證正常運(yùn)行并處理突發(fā)情況。但是，人都有犯錯(cuò)誤的時(shí)候，差錯(cuò)也是人類(lèi)正常行為的組成部分。隨著航空運(yùn)輸總量的不斯增加，若不采取措施有效地減少人為差錯(cuò)，事故起數(shù)將會(huì)不斷增加。因此，加強(qiáng)對(duì)人為因素的研究和應(yīng)用，識(shí)別并減少人為差錯(cuò)，降低事故風(fēng)險(xiǎn)，提出防范措施，從而最大程度地克服和避免人為差錯(cuò)的發(fā)生、確保飛行安全是民航系統(tǒng)亟待解決的實(shí)際問(wèn)題。

二、人為安全風(fēng)險(xiǎn)分析

在空管系統(tǒng)中，由于管制員在提供空中交通管制服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的人為差錯(cuò)，導(dǎo)致航空器之間小于規(guī)定的間隔標(biāo)準(zhǔn)的事件為空管不安全事件。根據(jù)事件危害等級(jí)的不同，空管不安全事件可以劃分為以下四種情況：小于間隔、危險(xiǎn)接近、事故征候及飛行事故。據(jù)統(tǒng)計(jì)人為差錯(cuò)主要因素圖1所示。

從上圖中可以看出，其中個(gè)人違規(guī)指揮、注意力分配不當(dāng)、業(yè)務(wù)技能缺陷和未實(shí)施有效監(jiān)控四項(xiàng)成為首要的空管人為因素問(wèn)題。

第一，個(gè)人違規(guī)違章的主要原因：管制員違規(guī)違章的表現(xiàn)、行為本身的原因兩個(gè)方面。管制員違規(guī)違章的主要表現(xiàn)：①不良空管安全文化的影響，管制員安全意思不牢；②管制員對(duì)所從事的管制工作有抵觸情緒；③不良的管制習(xí)慣。

第二，注意力分配不當(dāng)?shù)闹饕颍孩俟苤平?jīng)驗(yàn)不足，不能根據(jù)實(shí)際管制環(huán)境分配好注意力，注意力轉(zhuǎn)移時(shí)機(jī)不正確；②客觀因素影響和干擾造成管制員注意力不集中；③管制員注意力先天缺陷；④疲勞工作所造成管制員注意力分配不當(dāng)。

第三，業(yè)務(wù)技能缺陷的主要原因：管制技術(shù)問(wèn)題具有比較復(fù)雜的因素，既有基本管制指揮技能、基礎(chǔ)知識(shí)的因素，又有工作經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)的因素。目前空管系統(tǒng)管制隊(duì)伍中的年輕管制員所占比例較大，由于參加工作時(shí)間較短、缺少訓(xùn)練以及工作經(jīng)驗(yàn)不足等因素，因此部分管制員在管制指揮工作中有時(shí)精力分配不當(dāng)、特情處置能力差、飛行沖突調(diào)配時(shí)機(jī)掌握不好，造成管制員在指揮中顧此失彼，對(duì)突如其來(lái)的特殊情況驚慌失措，不能滿足復(fù)雜條件下的管制指揮要求。

第四，未實(shí)施有效監(jiān)控的主要原因是：副班管制員對(duì)人為因素的影響未引起重視，不能充分認(rèn)識(shí)副班監(jiān)控的重要性；管制班組內(nèi)部未制訂明確的交叉檢查程序；管制班組成員缺乏團(tuán)隊(duì)配合協(xié)作能力，未做必要的交叉檢查和必要的提醒；副班管制員注意力分配不當(dāng)；副班管制員缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，未能正確掌握副班監(jiān)控的技能。

除以上幾種情況外，外部的環(huán)境也是影響人為安全風(fēng)險(xiǎn)的因素，工作環(huán)境，如空氣品質(zhì)、光線照度、噪音等也會(huì)影響管制員的工作質(zhì)量。我們知道，人在混濁的空氣、強(qiáng)烈的光線和高溫、噪音等環(huán)境下工作，會(huì)消耗值班人員大量的精力和體力，以致加速了管制員的疲勞，最終導(dǎo)致管制員精神萎靡、記憶力下降和注意不集中等現(xiàn)象。有研究表明長(zhǎng)時(shí)間處在較差環(huán)境中，人的判斷力、分析力、情緒控制力都會(huì)出現(xiàn)相當(dāng)程度降低。根據(jù)生理學(xué)的研究表明，一般情況下，在40分貝左右的聲音下人們可以保持正常的注意力和反應(yīng)力，在50分貝以上的環(huán)境中工作，時(shí)間長(zhǎng)了就會(huì)出現(xiàn)聽(tīng)力下降、情緒煩躁，甚至出現(xiàn)神經(jīng)衰弱現(xiàn)象。由于空中交通管制系統(tǒng)對(duì)環(huán)境因素與管制員工作質(zhì)量之間影響研究的不足，工作環(huán)境仍然是一個(gè)容易被忽視的因素。

三、應(yīng)對(duì)措施

（一）把握空管不安全事件發(fā)生規(guī)律，做好人為差錯(cuò)的事先防范

正確把握空管不安全事件發(fā)生規(guī)律，及時(shí)采取針對(duì)性的預(yù)防措施。在諸多空管人為因素中“違規(guī)指揮、注意力分配不當(dāng)、業(yè)務(wù)技能缺陷和缺乏有效監(jiān)控”等是最關(guān)鍵的誘因。在實(shí)際安全管理中如果能夠把握這些關(guān)鍵時(shí)機(jī)、關(guān)鍵部位和和關(guān)鍵要素，將有利于統(tǒng)攬安全全局，有效改變空管安全狀況?？展芟到y(tǒng)的管理部門(mén)在實(shí)際安全運(yùn)行過(guò)程中要把握這些關(guān)鍵時(shí)機(jī)、關(guān)鍵部位和和關(guān)鍵要素，在相應(yīng)時(shí)段加強(qiáng)人員的配置，做好相應(yīng)流量控制工作。充分發(fā)揮安全管理信息資源作用，必須通過(guò)總結(jié)、歸納和分析，把一些現(xiàn)實(shí)發(fā)生的血淋淋案例提升為系統(tǒng)安全管理信息資源，主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)安全管理人為失誤的發(fā)生規(guī)律以及它是如何影響系統(tǒng)安全方式，去預(yù)測(cè)可能發(fā)生的不安全事件規(guī)律，提前采取先發(fā)制人的預(yù)防性管理措施。

（二）完善規(guī)章制度

管制員人為差錯(cuò)現(xiàn)象中，除了不遵守規(guī)章制度、違規(guī)操作造成后果的，就是因?yàn)橐?guī)章制度本身就存在不合理的地方從而出現(xiàn)問(wèn)題。建立健全科學(xué)合理、具體實(shí)在、切實(shí)可行的制度可以減少管制員人為差錯(cuò)。比如完善修改部門(mén)的運(yùn)行手冊(cè)以及一些相關(guān)的操作指南，同時(shí)定期組織管制員進(jìn)行學(xué)習(xí)。

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