殷榛， 孫繼芾， 柯榮軍， 黃永輝，*

(1. 江蘇大學附屬醫(yī)院骨二科, 江蘇 鎮(zhèn)江 212001； 2. 解放軍359醫(yī)院脊柱外科, 江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

在以往治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的手術方法中，開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(open transforaminal lumbar interbody fusion，Open TLIF)是標準術式之一。針對傳統(tǒng)后入路開放腰椎減壓融合術創(chuàng)傷大不利于術后恢復的缺點，1982年Harms等[1]提出TLIF術式。相比經(jīng)后路椎體間融合術，TLIF具有減少神經(jīng)根牽拉及硬膜囊損傷，保留棘突和棘間韌帶完整性等優(yōu)點，這些技術上的優(yōu)勢使得TLIF技術獲得迅速推廣。然而TLIF手術仍存在開放腰椎后路手術類似的問題，比如椎旁軟組織損傷大、術中出血量較多。因此，如何改良TLIF手術，使之成為損傷更小、療效更好的技術成為研究熱點。2003年，F(xiàn)oley等[2]首次報道了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治療腰椎退行性疾病。MIS-TLIF沿多裂肌及最長肌間隙鈍性分離椎旁肌肉及經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，理論上避免了大范圍的軟組織及椎旁肌肉撕脫。相較傳統(tǒng)TLIF手術，MIS-TLIF具有手術創(chuàng)傷小、出血量少及術后腰背部疼痛輕等特點[3]。相較于單純的X線檢查，CT平掃能更準確地觀察椎體間植骨融合情況，具有更高的準確性[4]。本研究回顧性分析采用兩種術式治療的單節(jié)段腰椎退行性疾病患者的臨床資料和影像學資料，比較兩種術式的治療效果。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年6月因腰椎退行性疾病(包括單純腰椎管狹窄、腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出或腰椎管狹窄合并滑脫不穩(wěn))在我院行單節(jié)段腰椎減壓融合術的患者。納入條件包括 ① 有腰腿痛伴或不伴單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、間歇性跛行癥狀者； ② 嚴格保守治療3個月以上無效； ③ 病史、體征及影像學資料支持僅需單節(jié)段手術且腰椎滑脫在Ⅱ度以下； ④ 手術均由同一組高年資主任醫(yī)師完成。排除條件包括 ① 肥胖(BMI>28 kg/m2)； ② 凝血常規(guī)異?；蛘咝g前長期口服抗凝藥； ③ 嚴重骨質(zhì)疏松； ④ 同時伴有心腦血管疾病及糖尿病等多種疾病。 ⑤ 需手術節(jié)段曾進行過其他手術。所有患者均在術前被告知兩種手術方式的優(yōu)缺點(創(chuàng)傷、手術時間、費用等)，由患者及家屬自行選擇手術方式并簽署同意書。

滿足上述條件的45例患者納入本研究，微創(chuàng)組18例，男7例，女11例，年齡40～75歲，平均(57.9±10.8)歲，其中病變位于L4/5節(jié)段8例，L5/S1節(jié)段10例。開放組27例，男16例，女11例，年齡28～80歲，平均(55.1±11.6)歲，其中病變位于L4/5節(jié)段7例，L5/S1節(jié)段20例。

1.2 手術方式

1.2.1 MIS-TLIF手術 患者全身麻醉后取俯臥位，術前在C臂透視輔助下行手術節(jié)段中線及椎弓根體表定位，標記出手術椎間隙上下的椎弓根位置，在上下椎弓根外側(cè)的連線中點上做長約2 cm手術切口。切開皮膚、肌肉及深筋膜后，沿多裂肌與最長肌肌間隙鈍性分離椎旁肌肉，插入KT-Ⅱ型擴張通道(山東冠龍醫(yī)療用品有限公司)，撐開撐開器后固定通道，顯露椎板及小關節(jié)，連接冷光源，直視下咬除部分上下椎板、黃韌帶及部分小關節(jié)，探查椎管及神經(jīng)根，切除椎間盤，清理椎間隙，刮除軟骨終板，將咬除的部分椎板及小關節(jié)修成小骨粒，置入合適大小椎間融合器，沿椎弓根螺釘導針攻絲后擰入椎弓根螺釘，置入連接棒，抱緊固定，透視見融合器位置好、固定滿意后，雙側(cè)放置引流管，關閉切口。

1.2.2 傳統(tǒng)TLIF手術 患者全身麻醉后取俯臥位，C臂透視輔助下定位手術節(jié)段，取正中切口，長約8～10 cm，逐層切開，顯露相應椎體兩側(cè)椎板、橫突及上下關節(jié)突，行椎弓根釘固定，咬除上關節(jié)突的內(nèi)側(cè)1/3和下關節(jié)突開窗進入椎間隙，切除病變椎間盤組織及游離髓核，刮除軟骨終板，置入鈦棒，稍撐開后于椎間隙中植入部分自體骨粒后壓緊，將剩余的碎骨塊置入椎間融合器，植入椎間隙，透視見位置、深度合適后，松一側(cè)螺帽后擰緊，以壓緊植骨骨粒，再次透視見減壓、植骨、固定滿意后，雙側(cè)放置引流管，關閉切口。

1.3 評價指標

1.3.1 疼痛評分標準 采取視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)評估患者術前、術后1周腰腿部疼痛程度。術后3個月、1年門診定期隨訪，隨訪時采用VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評估患者術后改善情況。

1.3.2 影像學標準 術后1年時復查腰椎正側(cè)位X線及CT評估腰椎融合程度,運用Bridwell分級標準[5]評估X線片中融合等級，Ⅰ級：椎間隙完全融合伴骨小梁重建；Ⅱ級：融合間隙無變化，未完全重建但無透明帶出現(xiàn)；Ⅲ級：融合間隙無變化，但出現(xiàn)透明帶。Ⅳ級：手術間隙未融合，伴椎間隙塌陷和吸收。以Brantigan評分標準[6]評估腰椎CT融合程度，0分：椎間隙上下部分未連接，高度丟失及植骨吸收；1分：上下部分未連接，但骨量較術后即刻植骨量多；2分：上下部分連接≥50%，但仍有較多量透光線；3分：融合良好但仍有少量透光線；4分：完全融合?！?分視為融合。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。兩組患者年齡、手術時間、切口長度、術中出血量、術后引流量、腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI等計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。兩組患者性別比例、手術節(jié)段比例及椎間融合率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

兩組患者性別構成、年齡、手術節(jié)段比例、手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；微創(chuàng)組的切口長度、術中出血量、術后引流量均明顯小于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 臨床療效評估

術前兩組患者腰痛及腿痛VAS評分、ODI間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1周及3個月時腰痛VAS評分微創(chuàng)組優(yōu)于開放組(P<0.05)，術后1周、3個月時兩組腿痛VAS評分及術后3個月ODI間無明顯差異；末次隨訪兩組腰痛、腿痛VAS及ODI無明顯差異(P>0.05)。見表2。

末次隨訪X線按Bridwell分級，微創(chuàng)組Ⅰ級8例、Ⅱ級10例，開放組Ⅰ級15例、Ⅱ級12例，兩組分級差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.53，P>0.05)。腰椎CT顯示Brantigan評分：開放組≥3分25例，植骨融合率92.6%(圖1)；微創(chuàng)組≥3分16例，植骨融合率88.9%(圖2)，兩組椎間植骨融合率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.18，P>0.05)。

2.3 并發(fā)癥

兩組共45例患者術中均未發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂等并發(fā)癥。開放組1例患者手術后第3天出現(xiàn)手術切口紅腫滲液，經(jīng)抗生素治療、常規(guī)換藥、射頻理療后切口愈合。兩組均無椎間隙感染，隨訪期間無椎弓根螺釘、連接棒斷裂。

表2 微創(chuàng)組與開放組臨床療效比較

A：術前腰椎側(cè)位片，示L1-5各椎體邊緣明顯增生，L4/5椎間隙變窄； B：傳統(tǒng)開放術后腰椎側(cè)位片，示L4/5椎間融合內(nèi)固定術后改變；C、D：術后1年隨訪CT二維重建，示內(nèi)固定在位，L4/5椎間已有骨性融合

A：術前腰椎側(cè)位片，示腰椎椎體排列有序，部分椎體邊緣見骨質(zhì)稍增生；B：微創(chuàng)術后腰椎側(cè)位片，示L4/5椎間融合內(nèi)固定術后改變；C、D：末次隨訪CT二維重建，示內(nèi)固定在位，L4/5椎間可見骨性融合

3 討論

單節(jié)段腰椎退行性疾病患者由于退變導致的椎間隙狹窄、黃韌帶增生鈣化，椎間盤向側(cè)方突入側(cè)隱窩壓迫神經(jīng)根從而出現(xiàn)腰腿痛，甚至進一步惡化出現(xiàn)間歇性跛行等癥狀，經(jīng)嚴格保守治療無效后，通常需手術治療[7]。TLIF手術相比后入路開放腰椎減壓融合術，其手術入路位于上位神經(jīng)根下方，且在硬膜囊外側(cè)，可以減少對椎管內(nèi)的侵入、神經(jīng)根的牽拉及硬膜囊損傷，保留棘突和棘間韌帶完整性，維持了脊柱的穩(wěn)定性，降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率[8-9]。TLIF術式自被提出以來，經(jīng)過不斷發(fā)展，憑借手術視野清晰、植骨融合率高等優(yōu)點，已成為治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的常用術式。在Salehi等[10]的研究中，TLIF手術被認為是安全可靠的獲得腰椎融合的方法，患者滿意率達83.5%。但是，TLIF手術需要對椎旁肌肉進行廣泛剝離及術中長時間的牽拉，容易導致肌肉去神經(jīng)化、術后殘留腰背部疼痛以及對血管再生的損傷[11]。

MIS-TLIF手術采取旁正中切口，沿多裂肌及最長肌間隙鈍性分離椎旁肌肉及經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，從而減少了軟組織的牽拉。Kim等[12]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮置入椎弓根螺釘可以較好地保留椎旁肌肉功能，減少損傷。另外多個研究[13-15]顯示MIS-TLIF手術所采用的經(jīng)皮椎弓根技術，在置釘準確性上相比傳統(tǒng)開放置釘具有優(yōu)勢。

本組結果表明，微創(chuàng)組手術患者術后腰背部疼痛明顯優(yōu)于開放組，可能是因為在擴張通道撐開肌肉間隙的過程中，未打亂肌纖維的排列順序，術后肌纖維之間不容易形成瘢痕組織，因此降低了術后腰背部疼痛發(fā)生率[16]。但是，微創(chuàng)手術也有局限性，其手術視野較小，不如開放手術，并且學習曲線陡峭[17]，要求手術者對腰椎解剖有著深刻的理解并熟練掌握通過通道行減壓、植骨內(nèi)固定技術，因此，對于多個平面的腰椎管狹窄、Ⅱ度及以上腰椎滑脫等采用微創(chuàng)手術難度較大。且MIS-TLIF手術在通道下進行，植骨量較少，其椎間融合率一直存在爭議。鄭楊等[18]研究發(fā)現(xiàn)，可能是由于眾多學者采用的方法不同，X線評估椎間植骨融合率的假陽性率及假陰性率均較高；而CT判定椎間植骨是否融合的假陽性率及假陰性率均低于單純X線檢查，且CT平掃可以很好地解決由于髂骨抵擋X線無法觀察到L5/S1節(jié)段椎間植骨融合的問題。

微創(chuàng)手術是未來脊柱外科治療腰椎疾病新的方向，術前完善的影像學檢查及完整、仔細的查體有助于明確責任間隙和受壓范圍，這是在微創(chuàng)手術視野受限的前提下，實現(xiàn)精準減壓、減少創(chuàng)傷的關鍵。在微創(chuàng)手術操作過程中，結合我們的臨床經(jīng)驗，有以下4點較為重要： ① 皮膚切口可略大于擴張通道直徑，因為擴張通道顯露空間有限，在置入椎弓根螺釘時，應盡量避免破壞脊柱正常解剖結構，這時不強求在通道下操作，可借助椎板拉鉤顯露手術區(qū)域； ② 術前在X線引導下準確定位，切開皮膚及筋膜后，可用手指鈍性分離肌間隙再置入擴張通道，可提高準確性； ③ 手術節(jié)段椎間隙植骨，我們采用的是雙側(cè)減壓所取得的顆粒骨，數(shù)量完全可以滿足椎間植骨量，不需要額外從髂骨取骨； ④ 由于通道下操作視野受限，通道撤出前應對椎管內(nèi)進行嚴格徹底的止血，并確認神經(jīng)根周圍沒有軟組織或骨性結構卡壓以避免神經(jīng)損傷。

本組病例術后1年隨訪時，微創(chuàng)組與開放組手術患者腰椎融合率無明顯差異，但微創(chuàng)組在術后1周和3個月時腰痛VAS評分上優(yōu)于開放組，并在術中出血及術后引流量上均優(yōu)于開放組。這說明微創(chuàng)手術在腰椎間隙減壓、固定及融合上可以達到與開放手術相近的療效，而在減輕術后腰背部疼痛，控制術中、術后出血量方面優(yōu)于開放手術。但本研究樣本量較小且隨訪時間不長，仍需要大樣本病例及遠期隨訪，并且肌肉損傷情況還有待量化性生物及影像學指標評估。

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