申俊玲 龔業(yè)瓊

（攀枝花市中心醫(yī)院影像中心超聲科 四川 攀枝花 617067）

剖宮產(chǎn)子宮切口處妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP，簡(jiǎn)稱子宮切口妊娠）是一種少見的異位妊娠，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，近年發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1]。該病幾乎都合并絨毛向子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層[2]，如未及時(shí)治療，可出現(xiàn)子宮破裂和難以控制的大出血，情況嚴(yán)重的甚至危及患者生命。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可增強(qiáng)超聲影像信號(hào)，反映正常組織和病變組織的血流灌注情況，為臨床診斷提供有力證據(jù)。本文通過對(duì)比兩種方法在診斷切口妊娠的準(zhǔn)確性，探討對(duì)切口妊娠的診斷價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年1 月至2016年10月在我院就診，臨床懷疑CSP患者66例，年齡25～46歲，中位年齡34歲，停經(jīng)時(shí)間40～56d，血β-HCG＞8mIU/L，均有剖宮產(chǎn)史，其中4例有2次及以上剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)時(shí)間1～12年。所有患者均要求終止妊娠，其中31例伴陰道出血。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器采用GE Logiq E9型彩色多普勒超聲診斷儀，配備CnTI實(shí)時(shí)超聲造影匹配成像軟件，使用腹部凸陣探頭及腔內(nèi)探頭，頻率分別為2.8～5.0MHz及7.0～9.0MHz。造影劑為SonoVue（意大利博萊科公司），造影微泡為含六氟化硫的磷脂微囊，微泡直徑平均為2.5μm，pH4.5～7.5。使用前注入生理鹽水5ml，震蕩混勻備用，使用時(shí)用團(tuán)注法經(jīng)肘靜脈注入。

1.2.2 方法：指定2名高年資醫(yī)師行超聲造影檢查，所有患者先行經(jīng)腹掃查，如經(jīng)腹掃查顯示欠清且無(wú)經(jīng)陰道超聲禁忌，再行經(jīng)陰道超聲檢查，掃查子宮及附件情況，并記錄子宮內(nèi)有無(wú)妊娠囊，附件腫塊的位置、大小、回聲特征及血流情況。在患者簽署《超聲造影檢查知情同意書》后啟動(dòng)CnTI軟件，調(diào)節(jié)聲功率輸出，使掃查處于低機(jī)械指數(shù)狀態(tài)（機(jī)械指數(shù)＜0.05）。調(diào)整腫塊至屏幕的中場(chǎng)，聚焦放于病灶的底部水平。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑 1.2～2.4ml（經(jīng)腹超聲檢查注入1.2ml，經(jīng)陰道超聲檢查注入2.4ml），然后注入1～2ml生理鹽水沖洗。造影時(shí)觀察病灶表現(xiàn)，包括病灶有無(wú)血流灌注、造影劑開始灌注時(shí)間、強(qiáng)化灶的形態(tài)、分布及與周圍組織的關(guān)系。將所有病例造影前后的動(dòng)態(tài)圖像及靜態(tài)圖像存入機(jī)內(nèi)硬盤，同時(shí)用數(shù)碼錄像機(jī)或圖文工作站錄像存儲(chǔ)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CEUS與CDFI診斷切口妊娠的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

66例患者中48例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為CSP；余18例經(jīng)腹腔鏡及刮宮病理證實(shí)為宮內(nèi)孕。

2.2 超聲表現(xiàn)

經(jīng)手術(shù)證實(shí)為切口妊娠患者48例，其中43例為CDFI及CEUS均診斷切口妊娠，4例CDFI未診斷、CEUS診斷，1例兩者均未診斷。

CDFI：43例切口區(qū)顯示回聲雜亂，探及一邊界可認(rèn)或邊界不清的稍強(qiáng)及稍弱回聲團(tuán)塊，切口區(qū)探及血流信號(hào)；5例切口區(qū)未見明顯團(tuán)塊，該處未探及血流信號(hào)。

CEUS：47例切口區(qū)可見雜亂回聲團(tuán)塊，注射造影劑后，團(tuán)塊內(nèi)均可見不同程度的強(qiáng)化，開始增強(qiáng)時(shí)間為9～25s，平均（14.3±2.7）s。其中15例切口部位絨毛呈“C”形高增強(qiáng)，團(tuán)塊呈管樣增強(qiáng)，后緣絨毛強(qiáng)化較弱（如圖1）；28例前壁峽部肌層與部分絨毛連續(xù)灌注、早期增強(qiáng)；4例二維超聲顯示切口區(qū)未見明顯團(tuán)塊回聲，造影顯示前峽部部分肌層連續(xù)灌注、早期增強(qiáng)。1例切口區(qū)無(wú)異常灌注，診刮病理顯示為絨毛退變。

2.3 CEUS、CDFI與病理結(jié)果對(duì)照分析

CEUS診斷CSP得到病理確診的有47例，CEUS診斷為宮內(nèi)孕得到病理確診的有16例，故CEUS診斷與病理相符的為63例；CEUS診斷為CSP但病理診斷為宮內(nèi)孕的2例，CEUS診斷為宮內(nèi)孕但病理診斷為CSP的1例，故CEUS診斷與病理不相符的為3例；總病例數(shù)合計(jì)66例。CEUS診斷CSP的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為97.9%、88.9%、95.5%。見表1。

圖1 切口妊娠超聲造影

表1 CEUS與病理對(duì)照（例）

CDFI診斷為CSP得到病理確診的有43例，CDFI診斷為宮內(nèi)孕得到病理確診的有8例，故CDFI診斷與病理相符的為51例；CDFI診斷為CSP但病理診斷為宮內(nèi)孕的10例，CDFI診斷為宮內(nèi)孕但病理診斷為CSP的5例，故CDFI診斷與病理不相符的為15例；合計(jì)66例。CDFI診斷CSP的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為89.6%、44.4%、77.3%，見表2。

表2 CDFI與病理對(duì)照（例）

CEUS與CDFI診斷結(jié)果比較見表3。CDFI、CEUS診斷與病理診斷均相符的51例， CDFI、CEUS診斷與病理診斷均不相符的3例，CEUS診斷與病理相符而CDFI診斷與病理不符的12例，CEUS診斷與病理不相符而CDFI診斷與病理相符的0例，故CEUS診斷與病理相符的63例，CDFI診斷與病理相符的51例；CEUS診斷與病理不符（誤診）的3例，CDFI診斷與病理不符（誤診）的15例。CEUS與CDFI準(zhǔn)確性比較，χ2檢驗(yàn)，因表格中含有0數(shù)值，故而用Fisher確切概率法，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）

表3 CEUS與CDFI診斷結(jié)果比較（例）

3.討論

CSP屬于一種非常特殊、危險(xiǎn)的異位妊娠類型，臨床較少見。CSP因多伴有絨毛的植入，如盲目清宮有大出血、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)甚至威脅生命，故而早期診斷、早期治療尤為重要。CSP患者均有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史，血β-HCG升高等臨床表現(xiàn)，但無(wú)特異性。目前最常用的輔助檢查是經(jīng)陰道超聲，它對(duì)子宮的顯示優(yōu)于經(jīng)腹超聲，但由于超聲儀器的分辨率、對(duì)血流的敏感性及超聲醫(yī)師的技術(shù)水平各有不同，診斷的準(zhǔn)確性存在很大差異，對(duì)于判斷著床部位、胎盤植入與壞死組織的鑒別、病灶與子宮漿膜層的關(guān)系等尤為困難；MRI因?qū)浗M織有較高的分辨率，可顯示孕囊與切口、膀胱等的關(guān)系可作為檢查方法，但檢查費(fèi)用高、檢查時(shí)間長(zhǎng)，且受患者體內(nèi)金屬的影響，一般不作為首選；宮腔鏡對(duì)診斷本病有一定的幫助，但費(fèi)用高且操作過程中存在較大風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)慎用。因此，尋找一種簡(jiǎn)便、安全的檢查手段有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

CEUS的基本原理是通過周圍靜脈快速注入直徑大小與紅細(xì)胞相似的造影微泡，使造影微泡隨體循環(huán)進(jìn)入全身組織，造影微泡具有較強(qiáng)的散射性并與周圍血液形成高聲阻抗差，使血液回聲增強(qiáng)，達(dá)到良好的“血管顯影”效果，同時(shí)利用造影微泡與人體組織不同的聲學(xué)特性，提高圖像對(duì)比分辨率，從而達(dá)到診斷疾病的目的[3]。

近年來(lái)，經(jīng)過超聲工作者對(duì)超聲造影的應(yīng)用不斷研究和總結(jié)，CEUS逐步系統(tǒng)化、規(guī)范化，由于具有良好的安全性、方便的操作、較高的準(zhǔn)確性和靈敏性，得到較為廣泛的應(yīng)用。國(guó)內(nèi)學(xué)者[4]研究認(rèn)為：在CSP的診斷中，超聲造影具有以下4點(diǎn)明顯的優(yōu)勢(shì)。（1）能有效的顯影病變范圍、深度等，避免超聲醫(yī)生的主觀影響，提供客觀診斷信息。（2）正確判斷妊娠部位。由于二維超聲及彩色多普勒受儀器自身的條件及設(shè)置等影響，不能清晰地顯示妊娠著床部位。相反，通過超聲造影則能非常清晰地顯示妊娠著床部位。（3）能清楚區(qū)分胎盤植入部位與壞死組織。超聲造影后，可清晰顯示：植入部位有造影劑灌注，而壞死組織則造影劑灌注缺失，從而更好地引導(dǎo)臨床進(jìn)行清宮術(shù)。（4）通過顯影，可清楚勾畫出子宮漿膜層的連續(xù)性，與無(wú)灌注的壞死組織形成鮮明的對(duì)比，有助于正確判斷病灶的大小與子宮漿膜層的關(guān)系。如有胎盤穿透，子宮漿膜層將失去其連續(xù)性，表現(xiàn)為造影劑外溢現(xiàn)象。為臨床選擇正確的處理方式提供依據(jù)，避免清宮術(shù)中大出血或子宮穿孔。

本研究中CEUS診斷準(zhǔn)確而CDFI誤診或不確定的有12例，其中8例為宮體下段及宮頸區(qū)回聲雜亂，探及邊界不清的包塊，但CDFI未能清晰顯示血流而無(wú)法判斷妊娠著床部位；造影時(shí)清晰顯示著床于子宮前峽部，明顯區(qū)分絨毛及壞死組織。另外2例顯示為宮體下段及切口區(qū)厚壁囊性回聲，CDFI周邊可見少許血流信號(hào)，考慮CSP；造影顯示妊娠著床于子宮體下段，由于妊娠囊長(zhǎng)大，其囊到達(dá)或覆蓋切口區(qū)。這2例中還有1例因合并切口憩室，大部分妊娠囊位于切口憩室內(nèi)造成誤診。剩余2例CDFI僅顯示宮腔及宮頸管積液，造影顯示切口區(qū)僅可見少量絨毛附著。

本研究中，CEUS漏診1例，CEUS誤診2例。1例CEUS顯示切口區(qū)未見明顯絨毛，但清宮術(shù)后病理證實(shí)為絨毛退變。由于退變的絨毛沒有血供，CEUS沒有顯示出絨毛附著部位，故而造成漏診；另2例CEUS顯示切口區(qū)前壁造影劑灌注診斷為CSP，但病理證實(shí)1例為宮體下段妊娠1例為宮頸妊娠。分析原因可能為早期手法不熟練和經(jīng)驗(yàn)缺乏把臨近切口區(qū)的妊娠誤認(rèn)為CSP，造成誤診。

4.結(jié)論

超聲造影作為一種微創(chuàng)、安全、快捷的檢查方法，能較客觀地反映CSP的增強(qiáng)情況，提供較多的臨床信息，為CSP診斷及鑒別診斷提供客觀依據(jù)，值得臨床推廣。

[1]Seow KW, lluang, Lin Yll, et al. Cesarean scar pregnance: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol,2004, 23(3):247-253.

[2]Godin PA, Bassil S,Donnez J.An ectocpic pregnancy developing in a previous cesarean section scar. Fetil Steril, 1997,67(2):398-400.

[3]劉吉斌，王金銳.超聲造影顯像[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010:30-32.

[4]李建華，張磊，陳欣林.超聲造影在剖宮產(chǎn)后切口妊娠診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2009,6（4）：684-689