趙印懿，沈玲

(1.上海健康醫(yī)學(xué)院 護(hù)理與健康管理學(xué)院，上海 201308；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬衛(wèi)生學(xué)校虹口分校 護(hù)理系，上海 200434)

在產(chǎn)程進(jìn)展中，臍帶脫垂是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起胎兒宮內(nèi)窘迫甚至死亡，因此對臍帶脫垂的預(yù)防、觀察與急救護(hù)理顯得尤為重要。它需要專業(yè)護(hù)士具備快速判斷及果斷急救處理能力，而這些能力在臨床真實(shí)的環(huán)境中無法得到實(shí)踐訓(xùn)練。目前，產(chǎn)科臍帶脫垂護(hù)理教學(xué)尚以理論教學(xué)為主，導(dǎo)致學(xué)生在面對臨床實(shí)際情況時，無法應(yīng)對，實(shí)踐技能的培養(yǎng)與護(hù)理專業(yè)從業(yè)者的能力要求構(gòu)成矛盾。國外護(hù)理教學(xué)針對此類專業(yè)能力要求和實(shí)踐困境矛盾已經(jīng)開始較多運(yùn)用研究。在護(hù)理教學(xué)中，模擬情景教學(xué)是任課教師通過后臺電腦控制，高級模擬人表現(xiàn)出的相應(yīng)臨床癥狀和體征，配合導(dǎo)入臨床情景案例，設(shè)置相關(guān)的模擬臨床環(huán)境，使學(xué)生感受到真實(shí)的臨床情境，以護(hù)士的角色對“患者”進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，從而提升其綜合技能的一種教學(xué)方法[1]。本研究選擇了婦產(chǎn)科臍帶脫垂護(hù)理案例以探索模擬情景教學(xué)應(yīng)用效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年，方便抽樣法選取某專科學(xué)校護(hù)理助產(chǎn)專業(yè)二年級兩個班學(xué)生共90名為研究對象，分為對照組(44人)與觀察組(46人)。兩組學(xué)生均為女性，年齡19～21歲，平均(20.28±0.75)歲。兩組學(xué)生在一般資料上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 采用美國Gaumard公司生產(chǎn)的婦產(chǎn)科模擬人。該模擬人屬分娩模型(NOELLETM 560)，具有高仿真模擬效果，可模擬正常頭位分娩、臀位分娩，還可顯示正常和異常的生命體征、模擬陰道流血和臍帶脫垂等效果。

1.2.2 教學(xué)方法 觀察組采用模擬情景教學(xué)。(1)課前向?qū)W生發(fā)放案例和與此次模擬情景教學(xué)相關(guān)的臍帶脫垂的理論知識；(2)教師課堂講授理論知識，10 min；(3)實(shí)訓(xùn)準(zhǔn)備，5 min。學(xué)生根據(jù)課堂已學(xué)知識討論案例、每個小組角色分配及討論結(jié)果制定護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施；(4)教師開啟模擬人，啟動模擬情景教學(xué)；(5)情景模擬演練5 min，并全程錄像；(6)學(xué)生回顧討論和教師教學(xué)反饋，20 min，對演練中治療護(hù)理措施提供促進(jìn)性建議，最后教師教學(xué)小結(jié)，布置相關(guān)作業(yè)，5 min。每小組共進(jìn)行2次模擬情景教學(xué)，共2個學(xué)時。對照組實(shí)施課堂教學(xué)方案，包括理論知識講解、PPT演示及案例分析討論教學(xué)。研究質(zhì)量控制落點(diǎn)于課程內(nèi)容、學(xué)業(yè)計(jì)劃、學(xué)時數(shù)、任課教師一致性。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 課程結(jié)束后，進(jìn)行課后考試，統(tǒng)計(jì)考試的成績情況，并向觀察組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，以了解該組同學(xué)課程體驗(yàn)、感想及評價(jià)。

1.3.1 課后考試 兩組均以個案的形式進(jìn)行課后考試，采用10題單項(xiàng)選擇題，1題1分，滿分10分。

1.3.2 模擬情景教學(xué)中學(xué)生行為表現(xiàn)自評量表 采用國內(nèi)學(xué)者劉靜馨等[2]研制的《護(hù)理高仿真模擬教學(xué)中學(xué)生行為表現(xiàn)自評量表》，該量表由5個維度、24個條目組成，包括3個溝通交流條目、4個分工合作條目、6個臨床決策條目、5個專業(yè)知識和技能條目、6個專業(yè)發(fā)展和評判性思維條目。該量表經(jīng)過實(shí)證應(yīng)用，信度和效度較好，內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.924，內(nèi)容效度的一致率為0.923。在兩次模擬情景教學(xué)后,采用該問卷對觀察組護(hù)生進(jìn)行行為表現(xiàn)自評。

1.3.3 模擬實(shí)訓(xùn)的評價(jià)問卷 此評價(jià)問卷為課題組自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括模擬情景教學(xué)的目標(biāo)、內(nèi)容、教學(xué)方式、時間安排和總體評價(jià)以及任課教師的教學(xué)能力、臨床情景案例內(nèi)容實(shí)用性等，調(diào)查觀察組學(xué)生對模擬情景教學(xué)的總體滿意度。滿意率(%)=(很滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士考試成績的比較 將對照組和觀察組護(hù)生的課后考試成績先進(jìn)行正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布且方差較齊，因此采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對照組學(xué)生成績?yōu)?5.95±1.24)分，觀察組學(xué)生成績?yōu)?9.15±0.84)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.38，P<0.01)。

2.2 護(hù)理模擬情景教學(xué)中學(xué)生行為表現(xiàn) 見表2。兩次情景教學(xué)后，觀察組行為表現(xiàn)自評各項(xiàng)目評分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

表2 觀察組學(xué)生兩次模擬情景教學(xué)后行為表現(xiàn)的比較分)

2.3 學(xué)生對模擬情景教學(xué)滿意度 見表3。在模擬情景教學(xué)結(jié)束后，向觀察組護(hù)生(n=46)發(fā)放評價(jià)問卷。結(jié)果顯示，觀察組46名學(xué)生對所開展的模擬情景教學(xué)效果和教學(xué)內(nèi)容的滿意率為100%，對使用的臨床情景案例的滿意率為97.8%，對授課教師的教學(xué)能力滿意率為95.7%。見表3。

表3 觀察組學(xué)生對模擬情景教學(xué)的評價(jià)[N=46，n(%)]

3 討論

3.1 開展模擬情景教學(xué)有利于學(xué)生夯實(shí)課堂專業(yè)知識 本研究結(jié)果顯示，開展模擬情景教學(xué)，能提高學(xué)生的課后考試成績，觀察組與對照組學(xué)生的成績得分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，該結(jié)果與朱樹貞等[3]研究結(jié)果一致。與傳統(tǒng)授課方式相比，模擬情景教學(xué)在對學(xué)生的知識和技能的培養(yǎng)中有明顯的優(yōu)勢，學(xué)生獲取知識更靈活，掌握知識更快速，說明學(xué)生在高仿真的模擬情景教學(xué)環(huán)境下，能在一定程度上鞏固現(xiàn)有的理論知識。模擬人呈現(xiàn)出臍帶脫垂的逼真臨床表現(xiàn)，使學(xué)生能感受真實(shí)的臨床情景，調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性。通過案例的解讀和小組的配合解決護(hù)理問題，促使護(hù)生對課堂知識達(dá)到系統(tǒng)、全面、深刻地理解和掌握[4]。應(yīng)用模擬情景教學(xué)能使學(xué)生從產(chǎn)科的臨床實(shí)際問題引發(fā)思考，從而自己尋求答案解決問題，有利于對所學(xué)知識的理解和運(yùn)用。

3.2 開展模擬情景教學(xué)有利于學(xué)生培養(yǎng)專業(yè)綜合素質(zhì) 本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生第1次和第2次模擬情景教學(xué)后，行為表現(xiàn)自評量表的5個維度得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。在溝通交流能力、分工合作能力、臨床決策能力、專業(yè)知識和技能以及專業(yè)發(fā)展和評判性思維等方面得到了提升，這與國內(nèi)趙麗華等[5]研究結(jié)果大致相同。參與研究的學(xué)生在臨床適應(yīng)能力、獨(dú)立解決問題能力、護(hù)理技能操作能力、言語表達(dá)及溝通能力、突發(fā)事件應(yīng)變能力等方面的得分均逐次提高。在模擬情景教學(xué)中,學(xué)生必須善于思考，主動發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并尋找各種可能的答案去解決問題,從而形成和發(fā)展能應(yīng)變多種復(fù)雜情況的臨床思維能力。本研究結(jié)果中，學(xué)生在“臨床決策”維度中對于“患者病情好轉(zhuǎn)，我有成就感”這一條目的前后對比得分差異最大，可以看出模擬情景教學(xué)的優(yōu)勢所在。模擬人不僅能表現(xiàn)出臍帶脫垂時的各種生理性的陽性體征，還可以動態(tài)地對學(xué)生的應(yīng)對措施做出各種反應(yīng)，比如學(xué)生將患者臥位調(diào)整成臀高頭低位，模擬人的心率、血壓會逐漸趨于平穩(wěn)等。在模擬情景教學(xué)中，學(xué)生可以進(jìn)行有創(chuàng)操作，甚至允許學(xué)生犯錯誤，不用擔(dān)心會對“患者”造成真正傷害，操作的可重復(fù)性強(qiáng)。當(dāng)學(xué)生做出正確判斷、給出有效的護(hù)理措施后，模擬人可當(dāng)即表現(xiàn)為“好轉(zhuǎn)”，當(dāng)學(xué)生不知所措或者給出的是錯誤的救治方式時，模擬人亦可能“死亡”。這對于學(xué)生臨床思維能力和自信心的建立十分重要。有研究[6-8]認(rèn)為，模擬情景教學(xué)可以替代臨床實(shí)踐。

3.3 模擬情景教學(xué)得到學(xué)生充分認(rèn)可 現(xiàn)階段我國的中專、大專和本科院校，每節(jié)課授課時間基本是40～45 min。如何在有限的課堂時間里將知識清晰有效地傳授給學(xué)生，教學(xué)方法的選用至關(guān)重要。助產(chǎn)專業(yè)的學(xué)生需要熟練掌握產(chǎn)科臨床操作技能，這就要求能有貼近臨床的、高度模仿臨床的模擬情景教學(xué)環(huán)境來作為學(xué)生邁向真正臨床護(hù)理工作的橋梁[9]。模擬情景教學(xué)內(nèi)容較普通教學(xué)新穎生動、場景逼真，能給學(xué)生以感性、直觀的認(rèn)識，便于學(xué)生多次反復(fù)實(shí)踐。本研究的結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生一致認(rèn)同模擬情景教學(xué)能啟發(fā)學(xué)生思考、聯(lián)想和創(chuàng)新思維。較傳統(tǒng)教學(xué)而言，模擬情景教學(xué)讓學(xué)生自己動手護(hù)理“患者”，學(xué)生由被動聽課變?yōu)橹鲃犹剿?，在相對安全的模擬情景環(huán)境中，學(xué)生以小組團(tuán)隊(duì)協(xié)作的方式親自參與臍帶脫垂“患者”的救治和護(hù)理，主動地去評估病情、多方搜集資料、積極發(fā)現(xiàn)和處理“患者”的種種問題。在這樣的教學(xué)環(huán)境中，不會出現(xiàn)真正的醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，但通過合理的情景設(shè)置，又可以讓學(xué)生身臨其境地感受到實(shí)際臨床所要面臨的問題，教學(xué)過程和效果得到認(rèn)可。

觀察組學(xué)生對教學(xué)的總體效果和教學(xué)內(nèi)容的實(shí)用性滿意率為100%，對使用的情景案例的滿意率為97.8%，對教師的教學(xué)能力滿意率為95.7%，說明學(xué)生對模擬情景教學(xué)學(xué)習(xí)方法的認(rèn)可度和接受度都較高。運(yùn)用模擬情景教學(xué)，學(xué)生的角色不再是在課堂里單純的知識接受者，而是在任課老師的指導(dǎo)下，積極地親身參與，邊做邊學(xué)，有疑問隨時提出，或者在模擬情景教學(xué)后的反饋階段集體討論，這樣可以形成良性互動的學(xué)習(xí)過程。

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