陳亞文，蔣翎翎

(上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200233)

營(yíng)養(yǎng)是調(diào)節(jié)機(jī)體代謝平衡的基礎(chǔ)，在疾病預(yù)防、治療、功能維持和康復(fù)中起著舉足輕重的作用。營(yíng)養(yǎng)支持作為重要的治療手段被廣泛應(yīng)用于臨床。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持研究的深入，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)的重要性得到了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，并隨著社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的完善，一些需要數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持的患者從臨床護(hù)理延伸至社區(qū)或家庭。經(jīng)醫(yī)院系統(tǒng)治療后原發(fā)病已穩(wěn)定的患者，可在社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士指導(dǎo)下，在家庭環(huán)境內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，該措施可明顯減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)其生命，并增加其自由活動(dòng)時(shí)間，使其能與家人共同生活，從而有效提高患者的生活質(zhì)量[1]。中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016-2020年)[2]中指出，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，能逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，保障護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性，在老年慢性病護(hù)理以及臨終關(guān)懷等方面發(fā)揮著重要作用。隨著EN的應(yīng)用日趨增加，照護(hù)者在家庭EN實(shí)施中的作用亦日益重要。為了有效降低EN并發(fā)癥，順利實(shí)施家庭EN，從而促進(jìn)患者的康復(fù)，我們對(duì)56例實(shí)施家庭EN患者的照護(hù)者進(jìn)行了相關(guān)知識(shí)認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查并分析，以期為進(jìn)行有效干預(yù)，探索居家EN醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)性護(hù)理模式提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年2-10月，便利抽樣法選取某所三級(jí)甲等醫(yī)院中需實(shí)施家庭EN患者的照護(hù)者56名為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)離院后負(fù)責(zé)患者實(shí)施家庭EN的核心照護(hù)者，照護(hù)時(shí)間相對(duì)固定，每天至少為患者執(zhí)行2次EN;(2)具有一定的閱讀溝通能力，能夠充分合作；(3)首次執(zhí)行家庭EN者，無(wú)醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)習(xí)背景；(4)自愿加入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)家政服務(wù)者等以薪酬為目的的照護(hù)者；(2)文化水平過(guò)低或語(yǔ)言表達(dá)和認(rèn)知溝通有障礙者。所有研究對(duì)象均知悉本研究目的，并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 根據(jù)調(diào)研目的，自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，包括以下幾個(gè)方面：(1)一般情況資料。如所照顧患者主要診斷，照護(hù)者文化水平、年齡以及與患者的關(guān)系等，共5項(xiàng)；(2)照護(hù)者對(duì)EN相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況。如營(yíng)養(yǎng)輸注注意事項(xiàng)，營(yíng)養(yǎng)液的選擇、配置、儲(chǔ)存、并發(fā)癥的處理等方面，共17項(xiàng)，設(shè)掌握、了解、一般了解、不太清楚、不知道等5個(gè)選擇項(xiàng)；(3)照護(hù)者對(duì)獲取EN健康教育以及相關(guān)支持的途徑和方式的需求，共2項(xiàng)，設(shè)迫切需要、一般需要、不需要等3個(gè)選擇項(xiàng)；(4)在離院后兩周的電話(huà)回訪中，了解EN支持的執(zhí)行情況，并詢(xún)問(wèn)所照顧者并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括嘔吐、腹瀉、導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管意外拔除等發(fā)生次數(shù)。

1.2.2 調(diào)查方法 患者出院前3 d由專(zhuān)職護(hù)士發(fā)放家庭EN支持手冊(cè)，詳細(xì)記錄患者主要診斷與EN執(zhí)行的起始日期等，同時(shí)將調(diào)查問(wèn)卷發(fā)給照顧者，解釋調(diào)研目的及填表要求后，使用自評(píng)的方式讓其自行填寫(xiě)問(wèn)卷。問(wèn)卷填寫(xiě)后立即回收?；颊叱鲈簳r(shí)，護(hù)士說(shuō)明出院后2周時(shí)需要進(jìn)行電話(huà)隨訪，并再次發(fā)放問(wèn)卷，囑照顧者填寫(xiě)問(wèn)卷后采用準(zhǔn)備好的信封將問(wèn)卷寄回。出院后2周時(shí)，專(zhuān)職護(hù)士患者電話(huà)隨訪時(shí)，再次提醒并鼓勵(lì)照護(hù)者及時(shí)填寫(xiě)問(wèn)卷并寄出。兩次均發(fā)放問(wèn)卷60份，第1次回收有效問(wèn)卷60份，問(wèn)卷的有效回收率為100%；第2次回收有效問(wèn)卷56份，問(wèn)卷的有效回收率為93.33%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 56例照護(hù)者中，女41名、男15名；年齡32～59歲，平均(49±2.7)歲；小學(xué)及以下7名、初中18 名、高中或中專(zhuān)19名、大專(zhuān)及以上12名；配偶27名、兄弟姐妹3名、子女26名。所照顧患者的主要疾病類(lèi)型見(jiàn)表1。

表1 所照顧患者的主要疾病類(lèi)型[N=56，n(%)]

2.2 照護(hù)者EN相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度 本研究顯示，在出院前3 d，照護(hù)者對(duì)EN相關(guān)知識(shí)的知曉率普遍較低。69.64%的照護(hù)者不知曉每次喂養(yǎng)前需監(jiān)測(cè)胃潴留情況；僅17.86%的照護(hù)者知道如何進(jìn)行EN并發(fā)癥的預(yù)防和處理。出院后2周， 僅28.57%的照顧者能掌握EN管道護(hù)理；且在家庭營(yíng)養(yǎng)液的選擇上，僅有30.36%的照顧者能掌握相關(guān)知識(shí)，見(jiàn)表2。

2.3 家庭照護(hù)者營(yíng)養(yǎng)支持教育方式的需求情況 本研究顯示，出院前3 d，85.72%的照護(hù)者更樂(lè)于參與專(zhuān)題講座獲取家庭EN相關(guān)技術(shù)知識(shí)；而出院后2周，75.00%的照護(hù)者對(duì)于獲得營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)的方式更傾向于營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)支持小組成員定期家庭隨訪，見(jiàn)表3。

2.4 家庭EN患者出院后兩周并發(fā)癥的發(fā)生率 家庭EN并發(fā)癥中腹瀉的發(fā)生率最高，為34.27%。見(jiàn)表4。

表2 照護(hù)者EN相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度[N=56，n(%)]

表3 照護(hù)者教育方式需求的情況[N=56,n(%)]

表4 出院后兩周家庭EN并發(fā)癥的發(fā)生率

3 討論

3.1 照護(hù)者對(duì)EN相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足 本研究顯示，在出院前3 d，照護(hù)者對(duì)EN相關(guān)知識(shí)的知曉率普遍較低。69.64%的照護(hù)者不知曉每次喂養(yǎng)前需監(jiān)測(cè)胃潴留情況；僅17.86%的照護(hù)者知道如何進(jìn)行EN并發(fā)癥的預(yù)防和處理，提示在EN患者出院前3 d，照護(hù)者對(duì)家庭EN相關(guān)護(hù)理知識(shí)嚴(yán)重缺乏。分析其原因可能是患者住院期間，照顧者接受的健康教育范圍主要集中在疾病的診斷、治療、預(yù)防等，而針對(duì)EN支持方面的宣教和培訓(xùn)方式相對(duì)單一且缺乏規(guī)范的模式和體系，影響了照護(hù)者獲得EN相關(guān)知識(shí)的全面性和專(zhuān)業(yè)性。

出院后2周， 僅28.57%的照顧者能掌握EN管道護(hù)理；且在家庭營(yíng)養(yǎng)液的選擇上，僅有30.36%的照顧者能掌握相關(guān)知識(shí)。照顧者在胃潴留監(jiān)測(cè)方法、并發(fā)癥的處理、管道故障的處理等方面的知識(shí)掌握度雖有改善，但仍存在欠缺。通過(guò)出院前3 d與出院后2周兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)調(diào)查結(jié)果的比較可知，照顧者在家庭EN實(shí)施要點(diǎn)上的認(rèn)知出現(xiàn)了差異。這是由于在住院期間，為了保障患者的安全和良好康復(fù)，EN主要是由護(hù)士進(jìn)行操作，患者家屬并未進(jìn)行實(shí)際操作；但出院后，EN支持的各項(xiàng)操作必須由照顧者親自完成，在操作過(guò)程中，照顧者會(huì)逐步體會(huì)到相關(guān)知識(shí)的不足。這些問(wèn)題的解決需要院內(nèi)組成一支專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)——專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)支持小組(nutrition support team,NST)，由多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人士組成，包括營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)師、護(hù)士等，由NST建立住院期間EN培訓(xùn)教育體系，評(píng)估患者病情和照護(hù)者EN支持執(zhí)行能力，按需制訂出院計(jì)劃并進(jìn)行專(zhuān)業(yè)而系統(tǒng)的培訓(xùn)[3]，幫助患者和家庭成員有效而科學(xué)地掌握EN相關(guān)知識(shí)。

家庭EN主要指患者的原發(fā)疾病已趨于穩(wěn)定，不需要繼續(xù)住院治療，但仍需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持，因而在家庭內(nèi)進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)支持方法[4]。家庭EN實(shí)施的場(chǎng)地在家庭，實(shí)施的主角是患者的照護(hù)者，因此大量的照護(hù)工作落在了家庭照護(hù)者身上[5]。在以往研究[6]發(fā)現(xiàn)，由于照護(hù)者操作不規(guī)范、監(jiān)測(cè)不科學(xué)，容易引發(fā)腹瀉、堵管等類(lèi)似的并發(fā)癥，從而影響營(yíng)養(yǎng)支持的有效性及延續(xù)性。離院后的2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)，家庭EN并發(fā)癥中腹瀉的發(fā)生率最高，達(dá)到34.27%，說(shuō)明了家庭EN的具體實(shí)施需要連續(xù)的專(zhuān)業(yè)隨訪以及指導(dǎo)，利于家庭EN過(guò)程中的問(wèn)題得到及時(shí)解決，使患者最大程度獲得安全有效的EN支持。

3.2 照顧者的健康教育方式需求不一 出院前3 d，85.72%的照護(hù)者更樂(lè)于參與專(zhuān)題講座獲取家庭EN相關(guān)技術(shù)知識(shí)；而出院后兩周，家庭EN照護(hù)者對(duì)于獲得營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)的方式更傾向于營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)支持小組成員定期家庭隨訪；大于80%的被調(diào)查者在不同階段都表示希望接受社區(qū)護(hù)士家庭訪視。當(dāng)患者或照護(hù)者在家庭環(huán)境中缺乏專(zhuān)業(yè)的監(jiān)護(hù)與指導(dǎo)時(shí)，EN并發(fā)癥的發(fā)生可能成為家庭的負(fù)擔(dān)，甚至威脅患者的安全。王婷等[7]調(diào)查顯示，不同醫(yī)療主體的護(hù)理人員對(duì)EN的具體認(rèn)知還有待加強(qiáng)。因此，有必要建立一種同質(zhì)化的延續(xù)照護(hù)模式，從醫(yī)院延伸至社區(qū)，輻射到家庭。

所謂醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化指的是聯(lián)合體內(nèi)任何一家醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員所擁有的臨床診療、護(hù)理技能基本一致，并不存在明顯差異，并且具有同種健康問(wèn)題需求的患者都能得到相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[8]，以保證每位患者在進(jìn)行家庭EN時(shí)仍能得到專(zhuān)業(yè)的照護(hù)，并且能及時(shí)找到相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士解決遇到的問(wèn)題。此外，相關(guān)部門(mén)還應(yīng)建立相關(guān)監(jiān)測(cè)、管理組織和服務(wù)體系，以提高家庭EN的有效性和安全性[9]。

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