范成龍

【摘 要】目的：探究分析對接受手術(shù)治療的老年患者施以丙泊酚與氣體麻醉術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率。方法：在維普、萬方以及知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中檢索2013年-2017年期間關(guān)于丙泊酚與氣體麻醉術(shù)后認知功能障礙影響的文獻實施收集分析。結(jié)果：丙泊酚與七氟烷、七氟醚術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），丙泊酚與異氟醚術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：接受丙泊酚麻醉術(shù)后患者發(fā)生早期認知功能障礙的發(fā)生率低于氣體麻醉。

【關(guān)鍵詞】術(shù)后認知功能障礙；丙泊酚；氣體麻醉；Meta分析

Abstract Objective：To investigate the incidence of cognitive dysfunction in elderly patients undergoing surgery with propofol and gas anesthesia. Methods ： We searched the databases of VIP， Wanfang and Zhidu for the collection and analysis of literature from 2013 to 2017 on the impact of propofol and cognitive impairment after gas anesthesia. Results： There was no significant difference in the incidence of cognitive dysfunction between propofol， sevoflurane and sevoflurane （P> 0.05）. There was statistical difference in the incidence of cognitive dysfunction between propofol and isoflurane Significance （P<0.05） . Conclusion： The incidence of early cognitive impairment in patients receiving propofol anesthesia is lower than that of gas anesthesia.

Key words： Postoperative cognitive impairment； Propofol； Gas anesthesia； Meta-analysis

【中圖分類號】 R614【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1672-3783（2018）04-03-027-01

術(shù)后認知功能障礙（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）是患者在接受全麻手術(shù)治療后，出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，多發(fā)于接受大手術(shù)治療的老年患者。而近年來，隨著我國老齡化情況日趨嚴重，使老年患者接受手術(shù)治療的機會也相應(yīng)增加，老年患者術(shù)后發(fā)生認知功能障礙并發(fā)癥，也成為了目前醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點問題之一。而有相關(guān)研究表明，老年患者的年齡、麻醉、手術(shù)方式及術(shù)前使用抗膽堿藥物的使用情況存在較大關(guān)聯(lián)，而POCD的發(fā)生可能與麻醉方式有關(guān)[2]。為此本文將丙泊酚與氣體麻醉對老年患者術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生率的影響情況實施分析，并將結(jié)果闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料來源 以氣體麻醉、腹腔鏡以及術(shù)后認知功能障礙為關(guān)鍵詞在知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中進行搜索，選取2013年1月-2017年12月期間發(fā)表的丙泊酚與氣體麻醉對老年患者術(shù)后早期認知功能障礙產(chǎn)生影響對比的相關(guān)文獻為研究資料。

納入標準：隨機對照試驗文獻；所患疾病為手術(shù)治療的患者年齡≥60歲，不存在嚴重的精神、內(nèi)分泌及器質(zhì)性疾??；對比術(shù)后一周內(nèi)POCD的發(fā)生率；涉及到丙泊酚與氣體麻醉對老年患者術(shù)后早期認知功能障礙產(chǎn)生影響對比；具備META分析所需的數(shù)據(jù)；排除標準：非隨機對照試驗；重復(fù)發(fā)表的文獻；文獻當中未涉及到丙泊酚與氣體麻醉對老年患者術(shù)后早期認知功能障礙產(chǎn)生影響對比的文獻；動物實驗，心臟及神經(jīng)外科手術(shù)，采取靜吸混合麻醉；文獻中所提供的數(shù)據(jù)無法滿足META分析。

1.2 方法 在維普、萬方以及知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中進行系統(tǒng)檢索，收集2013年-2017年期間關(guān)于丙泊酚與氣體麻醉對老年患者術(shù)后認知功能障礙產(chǎn)生影響的相關(guān)研究文獻實施收集分析，并從中選取關(guān)于老年患者接受丙泊酚與氣體麻醉，對術(shù)后發(fā)生認知功能障礙的幾率實施比較的相關(guān)文獻。并實施質(zhì)量評價，并利用stata10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。

1.3 觀察指標 對比丙泊酚與氣體麻醉老年患者術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本次META分析主要應(yīng)用stata10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料合并統(tǒng)計量為相對危險度，計量資料合并統(tǒng)計量為加權(quán)均數(shù)差，通過對95%可信區(qū)間進行計算，結(jié)果α=0.05為檢驗水準。先采取異質(zhì)性檢驗，P>0.05的較好同質(zhì)性研究采用固定效應(yīng)模型，P<0.05的異質(zhì)性研究則選取隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 丙泊酚與七氟烷術(shù)后POCD發(fā)生率的META分析結(jié)果 研究間不存在異質(zhì)性，經(jīng)過固定效應(yīng)模型分析計算后，OR值為0.61，95%CI區(qū)間為0.82，3.22），經(jīng)過檢驗后，Z值為0.18，P值為0.541。表明丙泊酚與七氟烷術(shù)后POCD發(fā)生率的不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 丙泊酚與異氟醚術(shù)后POCD發(fā)生率的META分析結(jié)果 研究間不存在異質(zhì)性，經(jīng)過固定效應(yīng)模型分析計算后，OR值為0.41，95%CI區(qū)間為（0.29，0.91），經(jīng)過檢驗后，Z值為2.34，P值為0.026。表明丙泊酚與異氟醚相比，術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

2.3 丙泊酚與七氟醚術(shù)后POCD發(fā)生率的META分析結(jié)果

經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)軟件分析后發(fā)現(xiàn)不具有異質(zhì)性，經(jīng)過固定效應(yīng)模型分析計算后，OR值為068，95%CI區(qū)間為（0.38，1.15），經(jīng)過檢驗后，Z值為1.23，P值為0.832，表明丙泊酚與七氟醚術(shù)后POCD發(fā)生率差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳細情況如表3所示。

3 討論

早期認知功能障礙以認知功能、精神及社交活動發(fā)生改變?yōu)橹饕呐R床表現(xiàn)，主要包括語言、記憶及定向障礙，計算能力下降等。這種術(shù)后嚴重并發(fā)癥可使患者的自理能力及生活質(zhì)量受到嚴重影響，也使患者家庭及社會承受著較大負擔。老年患者在接受大手術(shù)或者急診手術(shù)治療，在術(shù)后發(fā)生早期認知功能障礙幾率較高，從本次的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，老年人在術(shù)后一周內(nèi)是認知功能障礙的高發(fā)期，而早期認知功能障礙能夠在一定程度上增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，使患住院時間相應(yīng)延長，不僅增加了患者痛苦和經(jīng)濟負擔，而且也造成了社會醫(yī)療支出的相應(yīng)增加[3]。此外，由于早期認知功能障礙的影響，使患者的語言、認知以及社交能力發(fā)生不同程度的改變，甚至造成患者生活自理能力喪失，使患者家庭及社會的經(jīng)濟負擔增加。雖然早期認知功能障礙在臨床中獲取了醫(yī)護人員的足夠重視，但是目前尚未對早期認知功能障礙的發(fā)病機制進行明確。

當前，早期認知功能障礙由全身麻醉引起的發(fā)生機制尚未明確，全身麻醉藥主要通過γ-氨基丁酸受體激活CI通道的作用得以增強、以及對γ-氨基丁酸受體實施直接激活，對抑制性突觸后電位的增強、N-甲基-D-天門冬氨酸的拮抗作用，進而發(fā)揮麻醉作用[4]。而機體的認知功能及學(xué)習(xí)記憶功能與γ-氨基丁酸與N-甲基-D-天門冬氨酸的受體作用存在較大關(guān)聯(lián)性[5]。而臨床大量實踐發(fā)現(xiàn)，老年人接受氣體麻醉及丙泊酚麻醉，于術(shù)后均有發(fā)生早期認知功能障礙的幾率，但相關(guān)報道對兩者造成早期認知功能障礙的觀點也缺乏一致性[6-7]。而本次研究中對丙泊酚與氣體麻醉造成老年患者出現(xiàn)術(shù)后早期認知功能障礙的發(fā)生率實施Meta分析，從分析結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，丙泊酚與七氟醚、七氟烷造成老年患者術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生率之間的差異并無明顯區(qū)別，但是丙泊酚造成老年患者術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生率要低于異氟醚，造成此結(jié)果可能與異氟醚對神經(jīng)末梢攝取膽堿發(fā)揮了抑制作用，使膽堿的合成受到了一定限制[8-9]。而乙酰膽堿作為一種神經(jīng)遞質(zhì)，與機體記憶以及學(xué)習(xí)存在一定相關(guān)性。此外，異氟醚對β-淀粉樣蛋白可發(fā)揮良好的誘導(dǎo)作用，能夠使細胞毒性得到相應(yīng)增加，對神經(jīng)細胞凋亡發(fā)揮促進作用[10-11]。而β-淀粉樣蛋白是導(dǎo)致老年癡呆患者出現(xiàn)老年斑病理變化的一種主要成分，其能夠使細胞內(nèi)自由基聚集增加，并對神經(jīng)元凋亡發(fā)揮誘發(fā)作用，使患者的記憶及認知功能受損[12]。而丙泊酚是靜脈麻醉藥的一種，具有高脂溶性的特點，所以具有藥效起效快、麻醉持續(xù)時間短，可快速蘇醒等優(yōu)點。并且有相關(guān)研究表明，丙泊酚對γ-氨基丁酸受體功能可發(fā)揮一定增強做，能夠?qū)ｑR細胞長時間突觸而出現(xiàn)增強表達具有抑制作用，可對神經(jīng)受損程度進行有效控制，進而使認知功能受到的影響相應(yīng)減少[13]。丙泊酚與氣體麻醉均有可能引起老年人發(fā)生術(shù)后認知功能障礙，但是具體的發(fā)生機制還有待進一步實施探索研究。從本次的綜合評價結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，老年人接受丙泊酚麻醉于術(shù)后發(fā)生認知功能障礙的發(fā)生率要比氣體麻醉的發(fā)生率要低，提示針對老年人的臨床麻醉，使用丙泊酚更加適合。

綜上所述，針對接受手術(shù)治療的老年患者，通過選擇丙泊酚作為麻醉方法，可有效降低患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率，提高了麻醉安全性，與氣體麻醉麻醉相比，更適合應(yīng)用于老年人的臨床麻醉，對改善患者預(yù)后，提高老年患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義。但是由于目前對于早期功能認知障礙的定義及其相關(guān)診斷標準尚未提出統(tǒng)一標準，各研究中所用的評價量表也存在一定差異，也會使研究結(jié)果出現(xiàn)一定偏倚。并且本次分析中所選擇的文獻數(shù)量相對較少，還需要設(shè)計樣本數(shù)量更大的隨機對照試驗來論證此結(jié)論。

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