宋軼

【摘 要】因缺乏完善的制度，并且不同部門之間存在利益博弈問題。目前我國在社會醫(yī)療保險制度的完善方面仍面臨這多元分割的問題，從而難以有效保障社會醫(yī)保制度的公平性。社會醫(yī)保制度目前在資金整合方面面臨的主要問題來自籌資渠道、籌資方式以及籌資水平三個方面，通過借鑒國內外社會醫(yī)保制度整合的相關經(jīng)驗，有助于促進我國社會醫(yī)保制度整合的實踐發(fā)展。

【關鍵詞】社會醫(yī)療保險制度；整合研究

【中圖分類號】 R249【文獻標識碼】 B 【文章編號】 1672-3783（2018）04-03-297-01

在覆蓋對象的劃分方面，我國于1998年為應對國企改革難題而出臺了一套針對職工的醫(yī)保制度，雖然該制度放到現(xiàn)如今已經(jīng)完全不合時宜，但就當是的情況而言卻是最理想的選擇。2007年，我國出臺了針對居民的醫(yī)保制度，該制度涵蓋了職工醫(yī)保服務對象范圍之外的人群。但我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結構的調整，使之前所設計的醫(yī)保制度均顯現(xiàn)出明顯弊端，主要問題在于覆蓋對象的交叉，特別對于農民工以及城市靈活就業(yè)人員而言，醫(yī)保制度缺乏明確規(guī)定，并且不同地區(qū)執(zhí)行標準區(qū)別較大。

1 社會醫(yī)保制度整合的相關內涵

首先是醫(yī)保制度整合與全民醫(yī)保。有學者指出，全民醫(yī)保的核心包括兩個方面，即全面覆蓋與統(tǒng)一收益標準。對于覆蓋而言，我國已經(jīng)基本上實現(xiàn)了醫(yī)保體系的全覆蓋，實現(xiàn)了全民醫(yī)保的宗旨；而對于全民醫(yī)保的均等化，則需要考慮較為復雜的問題。世衛(wèi)組織曾定義，社會成員應以需求為導向獲得衛(wèi)生服務，并非根據(jù)自身所處社會地位以及收入水平等因素獲得衛(wèi)生服務[1]。因此對當前以戶籍制度為界限劃分的醫(yī)保體系予以打破，重建醫(yī)保服務對象在社會的分類，是實現(xiàn)全面醫(yī)保非常重要的手段之一。

其次是醫(yī)保制度整合與醫(yī)保一體化。一體化這一概念來自區(qū)域經(jīng)濟學，指的是將原本多個相互之間沒有緊密關聯(lián)的獨立主體以某種方式融合為一個單一整體的過程。對于醫(yī)保一體化的概念，有學者總結為是通過制度上的整合與規(guī)范，對不同主體進行統(tǒng)一管理安排并進行統(tǒng)一組織協(xié)調，以保證受益的基本均等，從而促使醫(yī)保體制能夠達到一致性。

在以上研究的基礎上，對于醫(yī)保制度的整合同全民醫(yī)保與醫(yī)保一體化之間的關系，可以作出清晰的表述，也就是通過制度的整合有助于實現(xiàn)對醫(yī)保制度進行一體化管理與規(guī)范建立，從而在全民醫(yī)保方面做到均等化，保證醫(yī)療保障體系得以更加合理、科學地發(fā)展[2]。

2 社會醫(yī)保制度整合的方案標準

2.1 整合方案 具有多元分割性的醫(yī)保制度，為醫(yī)保的整合提供了大量可選方案。就目前的文獻資料來看，很多學者都開始傾向于以居民醫(yī)保的整合以及新農合為醫(yī)保制度整合的首要目標，例如有學者提出的“三步走戰(zhàn)略”。在“三步走戰(zhàn)略”下，多元制度的整合必須首先將居民醫(yī)保與新農合進行整合，然后才能進行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的整合。“三步走戰(zhàn)略”不僅充分考慮到多元制度整合的科學性和客觀性，同時也認識到對于統(tǒng)籌層次的提升，并在整合過程中納入需求更加普遍的健康保險項目。我國擁有世界上數(shù)量最多的農民工人群，因此有學者在考慮多元制度整合時主要從解決農民工醫(yī)療保障問題為出發(fā)點，提出了新農合與職工醫(yī)保進行整合的想法[3]。有學者指出，擁有勞動合同的農民工，與城市戶口的職工比較，除了戶籍性質不同，其它別無二致，因此在醫(yī)保制度的整合方面，將這兩類人群予以整合是最現(xiàn)實、最有效的手段，如果新農合與城市職工醫(yī)保的基金結構及繳費時間基本一致，則更利于對兩種制度的整合。

另外，也有學者選擇通過其它渠道，借助“教育券”的思維理念，提出了醫(yī)療保險券的整合方式。在該模式下，政府每年向全國居民發(fā)放等額醫(yī)療保險券，居民拿到醫(yī)療保險券后自行選擇加入任何一個醫(yī)療保險的項目，并且處于不同年齡的居民可以根據(jù)自己的條件申請改變自己所選擇的醫(yī)保項目[4]。由此可以看出，相比于其它通過行政手段落實醫(yī)保制度一體化的模式而言，這一制度具有明顯合理性，能夠給予社會醫(yī)保參保人一定的自主選擇權，從而強調以市場方式緩解多種醫(yī)保制度的差異性。

2.2 整合標準 醫(yī)保制度的不同決定了其在籌資與保障水平上的不同，而對醫(yī)保制度進行整合，籌資體系的統(tǒng)一將成為重難點，對此學術界目前的探討主要可以歸納為三種意見：第一，實現(xiàn)一個制度多個標準的整合模式，制度上實現(xiàn)統(tǒng)一，但收費標準則因人群而異；第二，首先達到一種標準，然后將社會醫(yī)保納入財政預算中，進而一步到位建立全國覆蓋的具有統(tǒng)一性的社會保障制度；第三，采用近期標準差異化的折中方案，直到時機成熟后，立即向統(tǒng)一標準轉變。

總的來說，第一種思維模式是受到認可最為廣泛的意見，并且已經(jīng)在實際操作中加以應用，很多地區(qū)都已經(jīng)開始實施，并且效果顯著。但目前第二種思維模式的應用卻很少見，曾有試點采取了“一個制度，一個標準”的社會醫(yī)保制度實施策略，將各人群都納入到基本醫(yī)保制度當中，并根據(jù)個人具體的就業(yè)狀態(tài)進行分類，但在繳費以及醫(yī)療報銷標準上，不同人群的要求相同[5]。該試點到目前為止社會醫(yī)保制度運行總體良好，但仍然未得到大力推廣，具有一定的局限性。

3 社會醫(yī)保制度整合的資金問題

3.1 籌資渠道 對于籌資的渠道，包括家庭或個人、企事業(yè)單位、國家財政等方面，多渠道籌資也是最科學、最合理的社會醫(yī)?；I資方案。有學者提出，以家庭作為參保繳費單位的全民醫(yī)保制度，主要的籌資來源就是個人、家庭或政府部門。以東莞為例，其實行了“一個制度，一個標準”的社會醫(yī)保制度，對于不同人群的籌資標準相同，但在充分考慮經(jīng)濟能力后，籌資的來源區(qū)別還是非常明顯的。針對不同的籌資渠道所占資金來源的比例，很多學者都進行了研究探討。有學者認為，可以先根據(jù)疾病的發(fā)生率以及費用情況，對人均所需醫(yī)療費用予以預測，并且根據(jù)社會和個人的合理負擔原則推測個人繳費以及國家與集體的分攤比例。在眾多的籌資渠道中，政府的籌資比例一直以來都被廣大學者所注意，其中也包含政府責任的問題[6]。有學者曾向政府建議，希望政府能夠主導當?shù)氐尼t(yī)療籌資體系，進一步發(fā)揮政府的公信力和聚合力，并且政府可適當增加分擔的比例，從而緩解當?shù)鼐用窦捌笫聵I(yè)單位的困難。

3.2 籌資方式 籌資方式的選擇上，我國主要的保險制度均主要要求個人與企業(yè)共同繳納社會醫(yī)療保險。世衛(wèi)組織與世界銀行的研究表明，通過稅收的方式進行醫(yī)療籌資，不僅能夠體現(xiàn)公平性，而且能夠提高管理的效率，目前世衛(wèi)組織中有一半以上的國家或地區(qū)都在采用稅收為主的社會醫(yī)保籌資政策。因此有學者表示，醫(yī)?；I資采用國家稅收的方式最為有效，而社會醫(yī)保籌資方面對稅收依賴的不斷加強，也成為不可逆轉的重要趨勢。對于醫(yī)療保險券整合體系的設計，同樣建議以稅收的方式籌集相關資金，而究竟主要選擇何種稅收模式，則需要對公平性原則作充分考慮，例如可以更多地向存在酗酒或吸煙行為的人群征收更多稅金。

3.3 籌資水平 目前的醫(yī)保制度，不管是在籌資水平上還是在待遇水平上，差異都是極為明顯的[7]。考慮到福利制度的整體向下剛性，醫(yī)保制度在進行整合的過程中，需提升較低待遇水平相關制度，并根據(jù)醫(yī)?；鸬睦麧櫱闆r實現(xiàn)當期的收支平衡。對于具體的籌資水平調整策略，有學者指出，對于不同費率的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接，需要通過政府實現(xiàn)拖低就高原則，應加大投入力度，對此也有其他學者表示贊同，并認為應逐漸加強政府對于全民醫(yī)保的資金投入水平，從而更快實現(xiàn)對制度的創(chuàng)新與整合，充分利用社會保險的大數(shù)法則，結合風險分擔機制以解決籌資難的問題。在社會醫(yī)保制度籌資的實際操作中，廣東最先實現(xiàn)了居民醫(yī)保制度與新農合制度的整合，而成功的關鍵都是政府加大財政支出力度實現(xiàn)的。也有學者研究了整合過程中的籌資水平與財政補助規(guī)劃的相關問題，對其進行了具體的定量分析研究，表示如果將來想要實現(xiàn)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的一體化建設，就必須在當前的醫(yī)保制度下提高實際的繳費水平。

4 國內外社會醫(yī)保制度整合的經(jīng)驗借鑒

4.1 國外整合的啟示 在全國或省市行政區(qū)建立單一性質的基本醫(yī)保制度，能夠將不同的人群納入醫(yī)保制度，而對此較為成功的有我國臺灣地區(qū)以及德國。臺灣在1995年開展全民健康保險制度的建設與落實，對勞動保險、農民保險以及政府人員保險進行了綜合統(tǒng)一，實現(xiàn)了全民醫(yī)保[8]。韓國在醫(yī)療保障方面已經(jīng)實現(xiàn)了全民覆蓋，主要從強制要求大中型企業(yè)為員工建立醫(yī)保體系開始，然后逐漸發(fā)展到為小企業(yè)、個體戶、自由工作者等人群建立區(qū)域性醫(yī)保制度，最后為低收入者建立醫(yī)療援助制度。日本的全民保險制度要求所有的國民都成為被保險者，并在法律范疇上都擁有獲得醫(yī)療保障的權利，而這一制度使日本構建全民醫(yī)保最終獲得成功。

根據(jù)國際上的經(jīng)驗，身份中間性與工作狀態(tài)存在一定的不穩(wěn)定性，從而導致農民工、失地農民以及自由職業(yè)者成為整個醫(yī)保制度整合中最難定義和歸類的部分。國外有案例顯示，奧地利政府總共耗費40年，才最終將原本7%的醫(yī)保覆蓋率提高到60%，但為了擴大醫(yī)保覆蓋面，將公務人員與農民都納入其中，奧地利政府又耗費了35年以上的時間才完成這一目標，但最終其醫(yī)保覆蓋率也未達到100%。德國醫(yī)保制度從10%的醫(yī)保覆蓋率增加到50%，總共耗費近50年時間，為了進一步擴大醫(yī)保覆蓋率，實現(xiàn)對自由職業(yè)者的醫(yī)保納入，又花費近60年時間，最終僅能將醫(yī)保覆蓋率提升至90%不到。

4.2 國內整合的經(jīng)驗 在國內，實現(xiàn)對醫(yī)保制度良好整合的典型城市包括杭州、東莞、佛山等。以杭州為例，其于2007年實現(xiàn)了對城市居民醫(yī)保、職工醫(yī)保以及新農合醫(yī)保的整合，統(tǒng)一了社會醫(yī)保制度，每年從基本醫(yī)保費用中抽取5%當做調劑基金，從而避免社?；鹨蝻L險而崩潰；再以珠三角地區(qū)為例，位于珠三角經(jīng)濟區(qū)的7座城市均率先建立起城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保制度；再以成都、西安等城市為例，這些城市開展了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實踐，結果顯示：這些城市對于醫(yī)保制度的整合采用了不同的方法，但大體上都是根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平而定的，根據(jù)城市的發(fā)展制定最適宜的醫(yī)保制度，而各當?shù)卣哺臃e極地實現(xiàn)對醫(yī)保制度的創(chuàng)新，并加大財政投入。

根據(jù)地區(qū)的分布，有學者曾建議將醫(yī)保制度建立在城市化率較高的地區(qū)，在經(jīng)濟水平相對較好的地區(qū)優(yōu)先開展醫(yī)保制度整合能夠達到更好的效果。事實上，我國很多已經(jīng)開展醫(yī)保制度整合的省市地區(qū)，也均屬于經(jīng)濟水平相對較高的地區(qū)，其城鎮(zhèn)化率遠高于全國平均水平，此外在一些經(jīng)濟示范區(qū)也開展了醫(yī)保制度整合?？紤]到我國不同地區(qū)經(jīng)濟水平差異較大的現(xiàn)狀，醫(yī)保整合時需要充分考慮到當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平，對于經(jīng)濟欠發(fā)達的區(qū)域，目前尚不具備醫(yī)保制度改革的條件，需要暫時執(zhí)行“一個制度、多種費率”的最為穩(wěn)妥的社保制度現(xiàn)狀，并不斷提高政府的財政補貼，從而提高當?shù)厣绫５幕I資水平，最終實現(xiàn)“一個制度，統(tǒng)一費率”的社保制度整合目標。

結束語

首先，我國醫(yī)保制度在多元分割方面仍存在大量問題，因此實現(xiàn)對醫(yī)保制度的整合具有一定必要性；其次，必須實現(xiàn)對醫(yī)保制度的一體化整合，才能真正實現(xiàn)全民醫(yī)保的宏觀目標；第三，對于醫(yī)保制度整合的具體路徑，目前在學界仍存在明顯分歧，但總的來說都應遵循一個循序漸進的過程，最終目標都是實現(xiàn)同一制度、同一費率；第四，對于醫(yī)保制度中資金的籌措問題，可以根據(jù)經(jīng)濟水平的不同考慮不同的側重方式；最后，國內部分經(jīng)濟水平較高地區(qū)已經(jīng)事實上實現(xiàn)了當?shù)氐娜襻t(yī)保，而它們成功的經(jīng)驗也具有相當程度的借鑒作用。

盡管學術界對我國醫(yī)保制度整合的研究非常重視，已開展了許多富有價值的探討，但現(xiàn)有研究多數(shù)仍然停留在對制度現(xiàn)狀的認識層面，宏觀性與概括性研究占據(jù)主流，理論分析與微觀視角的研究相對比較欠缺。隨著醫(yī)保制度整合實踐不斷向縱深發(fā)展，越來越多的相關學術問題值得進一步去關注，也期待更多學者加入這個研究領域。

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