汪玉嬌 張燁

【摘 要】目的：現(xiàn)代兒童職能治療基于對(duì)傳統(tǒng)作業(yè)治療技術(shù)的診療思維體系進(jìn)行改革和創(chuàng)新，不僅僅依據(jù)康復(fù)醫(yī)師的診療處方和具體針對(duì)性的治療措施，引入全新的診療思維體系，包括批判性推理思維、意識(shí)性運(yùn)用自我、感覺(jué)要素融合理論等，從而提出新的治療方法的具體運(yùn)用和融入，以全新的視角展示現(xiàn)代“生物—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的運(yùn)用，以供和同仁們探討。

【關(guān)鍵詞】現(xiàn)代兒童；職能治療；方法研究

【中圖分類號(hào)】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）01-00-01

兒童職能治療就是通過(guò)特殊設(shè)計(jì)的活動(dòng)來(lái)增進(jìn)兒童功能及提升病患兒生活品質(zhì)的治療與訓(xùn)練技術(shù)，其間特別強(qiáng)調(diào)患兒個(gè)體在生理、心理、社會(huì)等功能方面的增進(jìn)與改善。國(guó)際上的兒童職能治療也就是我國(guó)康復(fù)治療技術(shù)中的作業(yè)治療技術(shù)，其最終目標(biāo)即改善兒童發(fā)揮潛能和生長(zhǎng)發(fā)育的能力。業(yè)界在對(duì)現(xiàn)代兒童的職能訓(xùn)練上有大量研究，但多局限于具體訓(xùn)練措施，而在治療思維、理論體系依據(jù)等上面還有待提高。

1 兒童職能治療的基本原理

1.1 依據(jù)正常兒童發(fā)育特點(diǎn)

臨床實(shí)踐中，家長(zhǎng)通常需要了解自己的孩子各項(xiàng)功能是否正常發(fā)育和發(fā)展，即使是患兒的家長(zhǎng)也迫切關(guān)心孩子某些功能障礙的某一環(huán)節(jié)和步驟是否正?；蛘叱霈F(xiàn)障礙的程度。由于兒童作為個(gè)體，其正常生理功能和行為的范圍領(lǐng)域涉及十分廣泛，因此治療師必須熟知正常兒童的發(fā)育特點(diǎn)，遵循其自然年齡和心理年齡的規(guī)律，以幫助父母解答兒童發(fā)育和發(fā)展方面的有關(guān)疑惑并提供有效的介入。

1.2 切實(shí)有效的功能評(píng)估

為了判斷兒童有無(wú)失能或失能的程度，采取功能評(píng)估是很重要的環(huán)節(jié)。治療師將結(jié)合與技巧、與能力相關(guān)的各種表現(xiàn)領(lǐng)域作為評(píng)估的對(duì)象和內(nèi)容，通常利用功能評(píng)估量表來(lái)進(jìn)行。實(shí)踐中，根據(jù)人類不同發(fā)育階段和發(fā)育程度，具有不同的表現(xiàn)領(lǐng)域，會(huì)出現(xiàn)許多不同可期待或可接受的表現(xiàn)行為，例如：抓握一個(gè)物體可涉及到許多動(dòng)作步驟，一個(gè)孩子可能發(fā)展出其中部分的行為步驟，但尚未發(fā)展出抓握的所有步驟，所以治療師將會(huì)應(yīng)用不同的相關(guān)評(píng)估量表，根據(jù)評(píng)估判斷后續(xù)再采取相應(yīng)的作業(yè)治療干預(yù)措施。

1.3 模仿互動(dòng)活動(dòng)的介入

在職能治療和訓(xùn)練的初期，通常治療師會(huì)提供兒童有互動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的粗大運(yùn)動(dòng)類游戲活動(dòng)。期間，治療師示范行為，兒童模仿互動(dòng)游戲，同時(shí)治療師觀察兒童是否有模仿行為、模仿程度和效率；當(dāng)交互行為增加時(shí)，將會(huì)給兒童直接的外來(lái)刺激，促進(jìn)其社會(huì)交流能力?；?dòng)的形式可以多樣，包括人與人互動(dòng)、人與物互動(dòng)、人與環(huán)境互動(dòng)等多方面。

1.4 重視層次概念發(fā)展

傳統(tǒng)作業(yè)治療師更多地依據(jù)正常兒童的發(fā)育特點(diǎn)和某一動(dòng)作的發(fā)展順序，開(kāi)展有序訓(xùn)練和治療?，F(xiàn)代兒童職能治療技術(shù)則強(qiáng)調(diào)兒童行為每一層次的概念發(fā)展，以提供較高層次技巧訓(xùn)練所需要的基礎(chǔ)，也就是在某一階段發(fā)展的一種技能，將成為在下一階段所要發(fā)展的行為之構(gòu)成要素。此行為和技巧可由學(xué)習(xí)或發(fā)育成熟而獲得，職能治療師的參與就是幫助和促使兒童向更高層次的技巧轉(zhuǎn)化，更著重于如何將發(fā)展轉(zhuǎn)化為功能表現(xiàn)，而并非單純的依據(jù)發(fā)展順序執(zhí)行職能活動(dòng)，同時(shí)需要綜合考慮和應(yīng)用其他影響因素，如外界環(huán)境、家庭、文化和養(yǎng)育史等對(duì)促進(jìn)其成長(zhǎng)的影響。

2 現(xiàn)代兒童職能治療的理論體系

傳統(tǒng)意義上的職能治療和訓(xùn)練多依據(jù)兒童某一方面的功能障礙，結(jié)合康復(fù)醫(yī)師處方開(kāi)展針對(duì)性訓(xùn)練，在診療性思維體系上未能引起高度重視?，F(xiàn)代兒童職能治療需要引入批判性推理思維、意識(shí)性運(yùn)用自我和感覺(jué)要素融合理論，以期從整體和現(xiàn)代“生物—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式上提高患者的功能。

2.1 批判性推理思維

是指治療師需要了解與整合分析患者關(guān)于文化背景、社會(huì)環(huán)境及個(gè)案的功能狀態(tài)，采用批判性思維綜合分析，從而提出有效地解決問(wèn)題的一種診療思維模式。具體來(lái)講，治療師需要綜合考慮的影響因素包括：患兒現(xiàn)存的主要問(wèn)題、文化及教育背景、家庭與社會(huì)環(huán)境、可能的診斷、醫(yī)療狀況、治療介入的情境，等等；善于依據(jù)客觀評(píng)估所確定的問(wèn)題對(duì)可能存在的影響因素進(jìn)行批判和判斷，并研究制訂、修改完善下一步的治療方案。

2.2 意識(shí)性運(yùn)用自我理論

該理論是指治療師有意識(shí)地進(jìn)入兒童世界，依兒童的綜合表現(xiàn)程度運(yùn)用情緒、發(fā)展與感覺(jué)的要素來(lái)增加與患兒的關(guān)系，從而將職能治療措施有機(jī)介入。在此期間，治療師如何運(yùn)用自己的人格特質(zhì)、洞察力以及判斷力作為治療過(guò)程的一部分，顯得尤為重要。比較代表性的意識(shí)性運(yùn)用自我理論包括依發(fā)展要素運(yùn)用自我和依身體要素運(yùn)用自我兩種。前者是指根據(jù)兒童身體功能發(fā)展程度來(lái)運(yùn)用自我，比如兒童當(dāng)時(shí)的身體活動(dòng)和功能發(fā)展程度大部分時(shí)間都在地板上完成而沒(méi)達(dá)到站立行走或在更廣的范圍內(nèi)活動(dòng)，那么治療師設(shè)計(jì)的活動(dòng)方式就需要在地板上對(duì)其進(jìn)行治療，給她的物件或指示可能必須很明確，這樣兒童才能理解和回應(yīng)；后者是指主動(dòng)或被動(dòng)地運(yùn)用兒童和治療師的身體要素，有針對(duì)性地鼓勵(lì)并引導(dǎo)患兒相關(guān)功能活動(dòng)的訓(xùn)練，比如治療師可以將一個(gè)玩具放在兒童頭部側(cè)上方，以鼓勵(lì)他伸手并張開(kāi)患側(cè)手，或利用自己身體作為擺位，治療師盤(pán)腿坐時(shí)，利用腿來(lái)提高兒童維持趴姿的持久度，以訓(xùn)練其動(dòng)能平衡。

2.3 感覺(jué)要素融合理論

是指治療師根據(jù)患者存在的感覺(jué)障礙，綜合地運(yùn)用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、痛覺(jué)、嗅覺(jué)等多種感覺(jué)刺激要素，融合在職能治療措施中，從而達(dá)到治療和訓(xùn)練目的的一種理論。比如對(duì)有視覺(jué)統(tǒng)合障礙的兒童，治療師可以選擇黑色或深藍(lán)色上衣來(lái)制造色彩的對(duì)比；對(duì)有觸覺(jué)障礙的兒童，治療師可以刻意將棉襯衫反穿，以提供更柔軟或刺癢的感覺(jué)；對(duì)于有嗅覺(jué)障礙的兒童，可以使用同樣的香皂、洗發(fā)精或乳液，以提供兒童一致的嗅覺(jué)刺激，等等。

3 現(xiàn)代兒童職能治療方法的研究

在新的診療性思維理論體系的指導(dǎo)下，治療師需要運(yùn)用具體的治療活動(dòng)作為治療媒介，這就涉及到活動(dòng)目標(biāo)的設(shè)定、分析以及具體的活動(dòng)方法的選取。

3.1 目標(biāo)設(shè)定和活動(dòng)分析

治療師需要根據(jù)患兒現(xiàn)存的問(wèn)題及綜合分析各種影響因素來(lái)設(shè)定活動(dòng)目標(biāo)，目標(biāo)的設(shè)定可以分為近期、中期和遠(yuǎn)期目標(biāo)。結(jié)合需要達(dá)成的目標(biāo)，再來(lái)選取對(duì)兒童有意義的活動(dòng)，并要對(duì)所選取的活動(dòng)進(jìn)行詳細(xì)的活動(dòng)分析和動(dòng)作分解?；顒?dòng)分析是職能治療介入過(guò)程中的焦點(diǎn)，在此階段治療師需要將一項(xiàng)完整的活動(dòng)分解成若干動(dòng)作步驟和更具體的活動(dòng)環(huán)節(jié)，以確定哪些動(dòng)作技巧是可以完成的，或者是活動(dòng)所必須的，同時(shí)觀察兒童參與活動(dòng)的狀態(tài)。以搭積木活動(dòng)分析為例，治療師需要先了解搭積木活動(dòng)的完整技巧，然后再分解為觀察、抓取、握持、放手、平衡控制等各個(gè)動(dòng)作功能；也可以將活動(dòng)分解為打亂、搭建、調(diào)整和還原等各個(gè)環(huán)節(jié)。活動(dòng)期間重點(diǎn)觀察兒童的行為動(dòng)作、搭積木時(shí)的反應(yīng)、粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)的完成情況、興趣關(guān)注點(diǎn)、對(duì)環(huán)境的反應(yīng)程度等方面。

3.2 活動(dòng)方法的選取和運(yùn)用

根據(jù)目標(biāo)任務(wù)的需要，結(jié)合職能訓(xùn)練的具體實(shí)際情況，治療師在選取活動(dòng)時(shí)可有多種方法。按照活動(dòng)的主體來(lái)分，可分為團(tuán)體活動(dòng)和個(gè)體活動(dòng)；按照活動(dòng)的客體來(lái)分，可分為以人為主的活動(dòng)和以非人環(huán)境為主的活動(dòng)；按照活動(dòng)形式來(lái)分，可分為游戲活動(dòng)類和教學(xué)活動(dòng)類，等等。

3.2.1 團(tuán)體活動(dòng)和個(gè)體活動(dòng)

團(tuán)體活動(dòng)是指將具有共同治療目標(biāo)和任務(wù)的患兒組成一個(gè)規(guī)模不等的團(tuán)體，創(chuàng)設(shè)一個(gè)以具體活動(dòng)為載體的治療情境，促進(jìn)適齡兒童的互動(dòng)，以達(dá)到兒童在完成任務(wù)的興趣和動(dòng)機(jī)、社交與技巧、運(yùn)動(dòng)與功能、心理與性格等各方面的提高，如集體舞蹈訓(xùn)練、體育比賽等。個(gè)體活動(dòng)是指依據(jù)患兒個(gè)體的特異性治療目標(biāo)而設(shè)計(jì)的針對(duì)性活動(dòng)方式，可以在治療師的指導(dǎo)下由患兒自主完成，也可以由治療師和患兒互動(dòng)完成，如剪紙、拋接球活動(dòng)等。

3.2.2 以人為主的活動(dòng)和以非人環(huán)境為主的活動(dòng)

以人為主的活動(dòng)主要建立在人與人的互動(dòng)之間的互動(dòng)，比如課堂教學(xué)式的教育活動(dòng)。以非人環(huán)境為主的活動(dòng)涉及領(lǐng)域十分廣泛，包括自然環(huán)境、可人為改變的環(huán)境、高科技應(yīng)用、實(shí)境或虛擬的環(huán)境等，比如玩具的使用、寵物互動(dòng)、人機(jī)對(duì)話、數(shù)字化媒體運(yùn)用、仿真模擬，等等。

3.2.3 游戲活動(dòng)類和教學(xué)活動(dòng)類

游戲活動(dòng)類是通過(guò)設(shè)計(jì)一定的游戲活動(dòng)，全面調(diào)動(dòng)患兒的各種感覺(jué)刺激，從而達(dá)到某一項(xiàng)功能和整體功能的統(tǒng)合目的的一種訓(xùn)練方式，可以單人或多人進(jìn)行，如老鷹捉雞、踢毽子、大灰狼等；教學(xué)活動(dòng)類是治療師針對(duì)兒童教育活動(dòng)的需要，按照教學(xué)目標(biāo)制定教學(xué)計(jì)劃，通過(guò)專業(yè)的教學(xué)方法為患兒提供完整的教學(xué)活動(dòng)，可以是針對(duì)個(gè)體，也可以是針對(duì)團(tuán)體而展開(kāi)。

通過(guò)教學(xué)活動(dòng)及老師的指導(dǎo)示范、學(xué)習(xí)情境的創(chuàng)設(shè)、治療性活動(dòng)的創(chuàng)新設(shè)計(jì)等，要讓兒童有盡可能多的主動(dòng)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，積極探索和發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而學(xué)到新的操作技巧。

不論采取何種形式的活動(dòng)治療方法，治療師都需要充分運(yùn)用各種感覺(jué)刺激，通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、觸覺(jué)、本體覺(jué)、溫度覺(jué)等各種刺激手段，調(diào)動(dòng)患兒機(jī)體的神經(jīng)系統(tǒng)綜合協(xié)調(diào)和反射功能，從而引出相關(guān)功能的實(shí)現(xiàn)。

總之，職能治療師在新的診療思維體系指導(dǎo)下，以全新的視角設(shè)計(jì)并選取治療活動(dòng)，避免了傳統(tǒng)為單一的功能障礙而采取累加式職能治療活動(dòng)的局限性，能夠充分調(diào)動(dòng)患兒的各種感覺(jué)刺激，并引發(fā)機(jī)體的全面和整體康復(fù)，無(wú)疑是職能治療思維和方式上的一種創(chuàng)新，值得重視。

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