康建國孫永青楊潔韓云毅靳凱鋒

（1.首都醫(yī)科大學教學醫(yī)院國家電網(wǎng)北京電力醫(yī)院骨科，北京100073；2.北京積水潭醫(yī)院腎內科，北京100035）

踝關節(jié)Bosworth骨折是以腓骨骨折近端嵌入脛骨遠端后外側為特點的一種少見的踝關節(jié)骨折脫位，不易通過閉合手法糾正脫位，極易被忽視或誤診[1]。如果對踝關節(jié)Bosworth骨折認識不夠，未能有效作出預判，會出現(xiàn)圍手術期嚴重并發(fā)癥，包括骨筋膜室綜合癥等，可導致嚴重的臨床結果[2]。本例踝關節(jié)Bosworth骨折患者由于正確診斷，及時給予切開復位內固定手術，未出現(xiàn)軟組織不良事件，取得了良好的預后效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，62歲，主因“被電動車撞倒致右踝扭傷后腫痛、畸形、活動障礙1 h”于急診檢查X線片發(fā)現(xiàn)右踝關節(jié)外踝骨折、距骨脫位，試行手法復位失敗，遂收入院。既往患高血壓病史4年，糖尿病病史2年，自述規(guī)律服藥，控制尚可。查體：右踝關節(jié)畸形，腫脹明顯，局部壓痛，觸及骨擦感及反?；顒樱籽仗摳?。入院后完善右踝關節(jié)正側位X線片（圖1A、B）及CT（圖1C～E）檢查，示外踝于下脛腓聯(lián)合處斜形骨折，下脛腓聯(lián)合分離移位，距骨明顯向后外側脫位，外踝腓骨近折段交鎖于脛骨后方，可見后踝骨折。入院診斷：右踝關節(jié)骨折脫位（Bosworth骨折），Weber B型。入院后為減少軟組織創(chuàng)傷，未再給予手法復位，給予患者局部冰敷，甘露醇消腫，支具臨時制動，盡快完善術前準備，急診給予切開復位內固定手術。手術方法：腰硬聯(lián)合麻醉后，患者取仰臥位，檢查踝關節(jié)時發(fā)現(xiàn)脛骨遠端如“浮球樣”，向后推脛骨遠端可部分復位，松手即彈回，患側墊高，扎止血帶，常規(guī)消毒鋪單，外踝取后外側縱向切口，術中探查示外踝骨折線位于下脛腓聯(lián)合水平，骨折近段腓骨向后移位交鎖于脛骨后外側棘后方，骨折線遠端外踝向后、向外移位，下脛腓聯(lián)合完全分離（下脛腓聯(lián)合前韌帶、橫韌帶、骨間膜完全撕裂，后韌帶于脛骨后丘撕脫骨塊），踝關節(jié)前方關節(jié)囊撕裂，可見距骨軟骨面損傷（圖2）。撬撥交鎖的近段腓骨，腓骨彈回復位，可見骨折線呈斜形，自近端下方斜向遠端上方，長約3 cm。直視下將外踝骨折復位，選用6孔3.5 mm腓骨遠端干骺端鈦接骨板加6枚鎖定螺釘將外踝骨折牢固固定。再次探查下脛腓聯(lián)合極不穩(wěn)定，仍處于脫位位置，復位下脛腓聯(lián)合后，保持足中立位，于下脛腓聯(lián)合上方，經(jīng)接骨板孔打入2枚松質骨螺釘（3層皮質）固定。檢查踝關節(jié)屈伸活動無異常，術中C型臂X線機透視下可見骨折復位及固定均滿意，踝穴及下脛腓聯(lián)合對位、對線均恢復（圖3），因此未探查內側三角韌帶，逐層縫合關閉傷口，傷口縫合張力不大，無菌敷料包扎，短腿石膏托固定足于中立位。術后定期換藥，傷口2周拆線，石膏固定4周，支具繼續(xù)輔助固定2周，逐漸開始踝關節(jié)功能鍛煉，囑患者部分負重行走，定期復查X線片（圖4），術后3個月復查時未訴踝關節(jié)不適，關節(jié)屈伸活動度基本正常，踝關節(jié)AOFAS評分94分（圖5）。術后3個月取出下脛腓螺釘（圖6A、B），此時完全恢復日?；顒?。取出下脛腓螺釘后3個月復查X線片示下脛腓聯(lián)合無變化，未繼續(xù)增寬（圖6C、D）。

2 討論

圖1 術前影像學資料

本病例通過X線片檢查、CT檢查及術中探查所見，其特點可歸納為：腓骨骨折近端骨干交鎖于脛骨遠端后外側，距骨向踝關節(jié)后外側脫位，下脛腓聯(lián)合完全分離。這種骨折特點最早由Bosworth于1947年明確描述[3]，因而被稱作Bosworth骨折。

目前，文獻報道一致認為Bosworth骨折是一種損傷極為嚴重的踝關節(jié)骨折，此種骨折常伴有下脛腓聯(lián)合損傷、后踝骨折、內踝骨折或內側三角韌帶損傷，而且早期發(fā)生骨筋膜室綜合癥的可能性較其他類型踝關節(jié)損傷明顯增高[1-4]。本病例即為下脛腓聯(lián)合前韌帶、骨間膜、橫韌帶、后韌帶均損傷，伴有后踝骨折，外踝與脛骨分離移位，脛距關節(jié)前方關節(jié)囊撕裂嚴重，通過距骨脫位程度及內側踝穴增寬程度考慮內側三角韌帶部分或完全撕裂。由于腓骨干與脛骨交鎖在普通正側位X線片上不易被發(fā)現(xiàn)[5]，因此其治療常被延誤或傷情被嚴重低估，如果患者未能得到早期準確的診斷以及合適的治療，極易并發(fā)如骨筋膜室綜合征等嚴重的并發(fā)癥，如處理不及時可導致踝關節(jié)功能愈后極差，甚至是災難性的后果[1-4]。

圖2 術中所見

圖3 術中C型臂X線機透視下所見

圖4 術后3個月復查影像學資料

圖5 術后3個月踝關節(jié)功能情況良好

圖6 取出下脛腓螺釘術后和術后3個月復查的影像學資料

閉合性踝關節(jié)骨折脫位，一般常規(guī)首先給予閉合復位，糾正脫位，支具或石膏臨時制動，根據(jù)軟組織腫脹情況，決定急診手術還是擇期手術。但Bosworth骨折手法復位常失敗，被認為是難復性踝關節(jié)骨折脫位[6,7]。本病例患者術前手法復位失敗，雖容易糾正脫位，但極不穩(wěn)定，術中檢查示脛骨遠端類似“浮球樣”樣感覺，壓下即刻彈起。一般踝關節(jié)脫位不容易復位的原因包括：①軟組織嵌頓；②內踝或后踝骨折塊的阻擋。Bosworth骨折脫位不容易糾正是因為腓骨骨折近段交鎖于脛骨后外側，如果不采取更積極的措施，加之后期對軟組織關注度不夠，局部軟組織張力較大，極易出現(xiàn)軟組織問題[4,6-8]，嚴重者出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥或者皮膚壞死等，造成嚴重后果。大多文獻報道建議給予急診手術切開復位內固定，如果早期認識并給予積極的治療，即使局部損傷極其嚴重，愈后仍較好[1,7]。本病例患者骨折脫位伴周圍韌帶軟組織嚴重撕裂，但術后3個月復查時踝關節(jié)屈伸、內外翻活動（圖5）均與對側無明顯差別，無明顯疼痛，功能恢復較滿意。

對于Bosworth骨折的損傷機制仍有很多爭論，目前大多引用Perry等[3]提出的損傷機制，該機制通過尸體解剖復制了Bosworth骨折，提出損傷分7個階段，認為損傷分型仍屬旋后外旋型，但損傷早期階段與傳統(tǒng)的旋后外旋不符，更符合Maisonneuve損傷機制，在此基礎上繼續(xù)受到強力外旋則出現(xiàn)Bosworth損傷，即腓骨干交鎖于脛骨后外側。而相同的損傷機制為什么會出現(xiàn)多種不同骨折模式尚不能完全被理解，可能是因為不同患者的解剖變異，也可能是受傷時刻位置有輕微變化。也有文獻報道腓骨未發(fā)生骨折，但存在腓骨與脛骨交鎖的病例，也統(tǒng)一歸為Bosworth損傷[4]。Bartonícek等[4]通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生Bosworth損傷的年輕病例中，骨骺未閉合者發(fā)生腓骨脫位伴脛骨遠端骨骺分離，而骨骺閉合者發(fā)生腓骨無骨折的脫位；對于中老年患者，由于骨彈性降低，容易伴腓骨骨折，多見于40歲以上。應用Perry提出的損傷機制可以解釋這些特殊類型屬于Bosworth損傷的不同階段。

對于Bosworth骨折，普通的前后位X線片表現(xiàn)比較隱匿[5]，易與普通的踝關節(jié)骨折脫位相混淆，易造成漏診、誤診，從而延誤治療。Khan和Borton[5]提出，如果在踝穴位X線片出現(xiàn)脛骨持續(xù)內旋的Axilla征，應高度懷疑Bosworth骨折的存在。本病例正位X線片也存在Axilla征（圖1A箭頭所示）。對于此種復雜骨折，踝關節(jié)CT掃描應作為常規(guī)手段，對于Bosworth骨折有明確的診斷意義，容易發(fā)現(xiàn)腓骨與脛骨的交鎖，揭示其不易復位的征象，且可以指導手術方案[1,4,9]。本病例術前CT掃描在水平位斷層可見腓骨骨折近端向后內側移位，交鎖于脛骨遠端后外側棘（圖1C），三維重建示Bosworth損傷的存在（圖1D、E）。

Bosworth骨折會出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合分離移位，而且下脛腓聯(lián)合的解剖結構嚴重損傷[4]，踝穴內側分離明顯，可伴有內側三角韌帶損傷或內踝骨折，即使將腓骨骨折復位固定，下脛腓聯(lián)合及踝穴仍極不穩(wěn)定，所有文獻報道的Bosworth骨折病例均使用下脛腓螺釘來獲得穩(wěn)定[1-9]。對于Bosworth骨折，下脛腓螺釘所需數(shù)量尚無統(tǒng)一標準，文獻報道1～2顆，需要根據(jù)術中損傷情況及穩(wěn)定性來決定。對于不伴有內踝骨折的病例，一般不需要常規(guī)探查或修復內側三角韌帶。本病例術中發(fā)現(xiàn)腓骨骨折解剖復位并固定后仍存在下脛腓分離、踝穴不穩(wěn)定，遂打入下脛腓聯(lián)合固定螺釘，而且由于下脛腓聯(lián)合損傷嚴重、分離明顯，遂打入2顆固定螺釘來增強穩(wěn)定性，術中X線透視確認踝穴解剖復位、無增寬，遂未探查內側結構（圖3）。根據(jù)文獻報道，下脛腓螺釘一般固定10～12周后取出[4]，本病例患者固定12周后取出2枚下脛腓螺釘，由于腓骨骨折復位欠佳，未完全糾正外翻角，下脛腓聯(lián)合仍有輕度分離移位（圖6A、B），但踝穴無明顯增寬，患者日常走路無踝關節(jié)不適感，而且取出下脛腓螺釘后3個月復查X線片示下脛腓聯(lián)合未繼續(xù)增寬，踝穴穩(wěn)定（圖6C、D），但需要繼續(xù)密切觀察遠期效果。

對于外踝骨折手術切口選擇，文獻報道大多選取后外側切口，本病例也采用后外側切口，術中清晰顯露腓骨與脛骨的交鎖（圖2）。Bosworth骨折術中復位交鎖的腓骨也很容易，用骨撬或者骨膜剝離器插入脛腓骨之間，向后外側撬動交鎖的腓骨干即可看到交鎖的腓骨彈回，交鎖解除后就是常見的外踝骨折和下脛腓分離，但需要注意解剖復位下脛腓聯(lián)合及恢復踝穴穩(wěn)定。本病例患者后踝骨折塊較小，術中固定外踝、恢復踝穴穩(wěn)定性后X線透視可見后踝已經(jīng)自行復位（圖3），遂未處理。根據(jù)文獻報道，后踝骨折塊較大者也需要進行復位固定，甚至需要加支撐接骨板固定[9]。由于Bosworth骨折損傷較大，傷后局部軟組織會快速腫脹，因此保護軟組織很重要。術前入院后即刻給予甘露醇，在完善術前檢查及準備時，局部持續(xù)冰敷，支具臨時制動，為減少術后切口縫合張力，術中再次給予甘露醇脫水消腫，本病例患者在切口縫合時局部無明顯張力，一期關閉傷口。根據(jù)文獻報道，Bosworth骨折如能及早發(fā)現(xiàn)，應立即給予急診手術切開復位內固定，因為是難復性骨折脫位，沒必要給予試行手法復位或者手法復位不超過一次，避免加劇軟組織損傷程度[1,7]。但也有學者認為，對于軟組織腫脹明顯或者軟組織條件不適合手術者，也可以擇期手術，愈后功能也較滿意，但需要嚴格密切觀察，加強局部軟組織護理，需要住院治療并給予跟骨結節(jié)持續(xù)骨牽引，因為局部組織腫脹很難完全消退，待軟組織條件許可立即手術。該類骨折如果能早期意識到，且骨折脫位復位良好者，一般愈后均較好[4,7]。本病例患者由于局部關節(jié)囊及韌帶組織撕裂嚴重，術后選擇石膏固定4周，4周后改用支具保護性制動2周，然后開始關節(jié)功能鍛煉，雖然術后固定時間較長，但術后3個月隨訪關節(jié)功能恢復良好（圖5）。

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