李璐華李軍喻安云

（涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院骨外科，四川涼山州615000）

近年來，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問題日益頻繁地出現(xiàn)在社會(huì)焦點(diǎn)話題當(dāng)中。醫(yī)療糾紛很大程度是由于醫(yī)患溝通不到位造成的[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來我國醫(yī)療糾紛以每年10%的速度遞增，而外科領(lǐng)域發(fā)生的醫(yī)療糾紛占到56.2%～67.1%[2]。術(shù)前談話是手術(shù)科室醫(yī)患溝通的最重要部分，提高外科醫(yī)師術(shù)前談話的溝通水平，對于和諧醫(yī)患關(guān)系、防范醫(yī)療糾紛有十分重要的意義。本研究采用多媒體視頻方式輔助術(shù)前談話取得很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取2015年9月至2016年9月需行骨科手術(shù)治療患者600例（四肢骨折手術(shù)患者200例，脊柱手術(shù)患者200例，髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者200例），入選者均經(jīng)相關(guān)檢查確診，意識(shí)清醒并自愿簽署同意書；排除陳舊性骨折、合并內(nèi)科疾病、合并精神障礙或心理障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表分為試驗(yàn)組和對照組各300例（各包括四肢骨折手術(shù)患者100例，脊柱手術(shù)患者100例，髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者100例）。兩組患者及家屬在年齡、言語、文化知識(shí)、社會(huì)背景、病情、手術(shù)方式及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥等方面無顯著性差異，兩組患者的一般資料比較具有可比性（P＞0.05）。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組：選用獨(dú)立辦公室為多媒體室，多媒體室需配置電腦、投影儀、投影幕布、音響、座椅、適當(dāng)裝飾等設(shè)備，多媒體室應(yīng)當(dāng)相對安靜、良好隔音、布置清新、裝飾溫馨。術(shù)前主管醫(yī)師與患者家屬預(yù)約談話時(shí)間，地點(diǎn)為多媒體室，要求患者的近親屬盡可能全部參加術(shù)前談話，術(shù)前談話由主刀醫(yī)師、主管醫(yī)師主持，如果為特殊重大手術(shù)科室主任主持參加，患者如果病情允許可參加。術(shù)前談話時(shí)盡量氣氛和諧、輕松，醫(yī)患雙方面對面溝通談話。醫(yī)方使用多媒體技術(shù)，其內(nèi)容包括患者病情特點(diǎn)、手術(shù)指征、具體手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)康復(fù)、手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)、可能并發(fā)癥、預(yù)后情況及治療費(fèi)用等，采用相對簡潔而通俗易懂的言語、圖形、圖像、聲音、動(dòng)畫等載體進(jìn)行表述，并適當(dāng)予以現(xiàn)場講解?；挤娇赐暌曨l后，可與醫(yī)方交流，對于不能理解和有疑問的內(nèi)容可再次觀看視頻，患方在充分理解、同意手術(shù)治療后簽署相關(guān)醫(yī)療文書。

1.2.2 對照組：在醫(yī)師辦公室采用傳統(tǒng)單純口述、文字交流方式，醫(yī)患雙方面對面溝通談話，患方在充分理解、同意手術(shù)治療后簽署相關(guān)醫(yī)療文書。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 患者及家屬對談話的配合程度、提問情況：在術(shù)前談話中觀察患者及家屬的配合程度、談話氣氛、患方提問次數(shù)。

1.3.2 患者及家屬對談話的滿意度：采用自行制定的滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評價(jià)：①談話內(nèi)容直觀形象；②談話方式輕松愉悅；③緊張焦慮情緒明顯緩解；④談話環(huán)境舒適；⑤對醫(yī)方的信任明顯增強(qiáng)；⑥涉及內(nèi)容全面；⑦節(jié)省時(shí)間、效率高；⑧談話內(nèi)容可重復(fù)多次了解；⑨消除對手術(shù)疑慮；⑩談話醫(yī)師態(tài)度和藹。每個(gè)條目1分，滿分10分?？偡帧?分為不滿意，4～7分為滿意，總分≥8分為非常滿意。

1.3.3 患者及家屬對談話內(nèi)容的了解程度：根據(jù)本科室實(shí)際情況制定相關(guān)調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括：①手術(shù)目的；②手術(shù)必要性；③手術(shù)方法；④手術(shù)并發(fā)癥；⑤手術(shù)安全性；⑥術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練；⑦手術(shù)費(fèi)用及醫(yī)保所占比例；⑧麻醉方式。由主管醫(yī)師在術(shù)前談話結(jié)束后向患者及其家屬發(fā)放調(diào)查表，患者及其家屬當(dāng)場填寫并收回。

1.3.4 評估患者對手術(shù)的恐懼程度：術(shù)前談話后采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS），根據(jù)分值評定其恐懼程度。1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10為重度[3]。

1.3.5 患者術(shù)后主動(dòng)進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)間：四肢骨折患者為術(shù)后主動(dòng)進(jìn)行傷肢功能訓(xùn)練時(shí)間；脊柱手術(shù)患者為術(shù)后自主翻身時(shí)間；髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者為術(shù)后起床活動(dòng)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對談話的配合程度、提問情況比較

在術(shù)前談話中，實(shí)驗(yàn)組患者及家屬對談話的配合程度及提問情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05，表1）。

2.2 對談話的滿意率比較

實(shí)驗(yàn)組患者及家屬對術(shù)前談話的滿意率明顯高于對照組（P＜0.05，表2）。

2.3 對談話內(nèi)容了解程度的比較

實(shí)驗(yàn)組患者及家屬對術(shù)前談話內(nèi)容的了解程度明顯高于對照組（P＜0.05，表3）。

2.4 對手術(shù)恐懼程度的比較

實(shí)驗(yàn)組患者及家屬對手術(shù)的恐懼程度明顯低于對照組，恐懼發(fā)生率也明顯低于對照組（P＜0.05，表4）。

2.5 術(shù)后主動(dòng)進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組中四肢骨折手術(shù)患者術(shù)后主動(dòng)進(jìn)行傷肢功能訓(xùn)練時(shí)間，脊柱手術(shù)患者術(shù)后自主翻身時(shí)間，髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后起床活動(dòng)時(shí)間分別為3.5 d、1.5 d和3.0 d，均明顯早于對照組的9.0 d、6.5 d和10.5 d（P＜0.05）。

表 1 兩組對談話的配合程度、提問情況比較

表 2 兩組患者對談話的滿意率及滿意程度比較

表 3 兩組患者對談話內(nèi)容的了解程度比較（n/%）

表 4 兩組患者恐懼感發(fā)生率及恐懼程度比較

3 討論

3.1 術(shù)前談話的標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化

溝通技巧是和醫(yī)療技術(shù)同等重要的能力[4]。在外科治療中，通過提高醫(yī)療質(zhì)量和加強(qiáng)醫(yī)患溝通可早期發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)干預(yù)、防止醫(yī)療糾紛發(fā)生[5]。溝通技巧的掌握需要較長時(shí)間的實(shí)踐逐漸積累。如何盡快掌握溝通技巧是醫(yī)務(wù)工作者值得思考的問題。同樣的術(shù)前談話，不同醫(yī)師對同樣的患者和家屬可能會(huì)得到不同的結(jié)果[6]。由于醫(yī)師的學(xué)歷、專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、語音表達(dá)能力均有不同，導(dǎo)致醫(yī)患溝通能力不同。低年資醫(yī)師受到的人文教育較少，畢業(yè)后所具有的醫(yī)患關(guān)系處理水平相對有限?；颊咂毡檎J(rèn)為，醫(yī)師在溝通過程中頻繁使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語也是導(dǎo)致溝通不暢的重要原因[7]。加上專業(yè)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)的相對不足，使得術(shù)前溝通中或?qū)膊?、手術(shù)方式及并發(fā)癥輕描淡寫、回避事實(shí)，使術(shù)前簽字流于形式；或擴(kuò)大疾病嚴(yán)重程度，夸大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，使患者及家屬產(chǎn)生不必要的恐懼。特別是在術(shù)前談話涉及的內(nèi)容與術(shù)后結(jié)果有偏差時(shí)，再加上溝通不當(dāng)，極易引起糾紛，嚴(yán)重者則衍變成醫(yī)療官司[6]。高年資醫(yī)師在專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、語音表達(dá)能力方面均強(qiáng)于年輕醫(yī)師，但由于大量臨床工作，精力與時(shí)間有限，往往在術(shù)前談話時(shí)僅重點(diǎn)表達(dá)了手術(shù)的關(guān)鍵步驟、最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，缺少了對整個(gè)病情、治療計(jì)劃、預(yù)后的詳細(xì)講解，患者及家屬不能充分理解?；颊咂毡檎J(rèn)為溝通時(shí)間不足，這也是影響溝通質(zhì)量的關(guān)鍵原因之一[7]。經(jīng)過對部分醫(yī)療糾紛的事后分析發(fā)現(xiàn)，大量糾紛所涉及的事件其實(shí)并不是醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)，或根本不存在醫(yī)療責(zé)任問題，而是由于醫(yī)務(wù)人員不善于進(jìn)行或采用不當(dāng)?shù)尼t(yī)患溝通方式所造成的[8]。將術(shù)前談話內(nèi)容制作成多媒體視頻，其內(nèi)容包括對疾病的介紹、手術(shù)的具體過程、手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)、可能并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)、預(yù)后情況，所涉及視頻內(nèi)容做到標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化?；挤酵ㄟ^觀看視頻，加上醫(yī)方的適當(dāng)講解，使術(shù)前談話達(dá)到統(tǒng)一化。無論低年資醫(yī)師，還是高年資醫(yī)師均采用一個(gè)多媒體視頻，有效避免了不同醫(yī)師可能會(huì)得到的不同結(jié)果。從表2、3可以看出，采用多媒體視頻進(jìn)可明顯提高患者及家屬對術(shù)前談話的滿意度；讓患者更加全面的深刻理解與本次手術(shù)相關(guān)的內(nèi)容。

3.2 多媒體視頻術(shù)前談話的優(yōu)越性

知情同意制度是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心之一，而外科醫(yī)師的術(shù)前談話又是知情同意的重要內(nèi)容和主要方式，也是加強(qiáng)醫(yī)患溝通、防范醫(yī)療糾紛的重要舉措[9]。知情同意包括兩個(gè)必要的、相互聯(lián)系的部分：一個(gè)是知情同意文件，一個(gè)是知情同意的過程，而后者尤為重要[10,11]。一個(gè)完整的手術(shù)知情同意過程包含醫(yī)師的充分告知，患者的充分知情，結(jié)束于手術(shù)知情同意書的簽署。從表1可以看出，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，患者的參與意識(shí)和維權(quán)意識(shí)越來越強(qiáng)烈，越來越多的患者希望更多地參與到自己病情的治療過程中[7]。如何讓患者及家屬積極主動(dòng)參與術(shù)前溝通談話，使醫(yī)患雙方形成共識(shí)并建立信任的合作關(guān)系，是醫(yī)方需思考、努力的方向。由于患者的年齡、語言、文化知識(shí)、社會(huì)背景、信仰不同，導(dǎo)致理解能力不同，醫(yī)方需采取更有效的術(shù)前談話方式。

傳統(tǒng)術(shù)前談話難以直觀、形象地進(jìn)行表述，僅通過口頭對手術(shù)大致過程、手術(shù)前后注意事項(xiàng)進(jìn)行講述，缺少患者及家屬的主動(dòng)參與，僅是患者及家屬的被動(dòng)聽從和強(qiáng)迫接受，聽后不容易明白、而且容易遺忘，術(shù)前談話效果大打折扣。大量研究已開始探索視頻技術(shù)用于術(shù)前宣教，用以增加患者對手術(shù)流程和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的了解程度[12]。Snyder-Ramos等[13]將全身麻醉術(shù)前的訪視內(nèi)容制作成視頻播放給患者觀看，相對于面對面交談或書面宣傳，患者能更好地掌握術(shù)前訪視內(nèi)容，更了解各個(gè)醫(yī)療步驟，增加了患者的依從性，提高了滿意度，降低患者的焦慮度，幫助患者順利完成手術(shù)[14,15]。本研究利用多媒體視頻技術(shù)的語言、圖形、圖像、聲音、動(dòng)畫等豐富表現(xiàn)形式，優(yōu)于傳統(tǒng)口述及純文字溝通。從表3充分證明，患者觀看視頻后，對手術(shù)目的、手術(shù)必要性、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后預(yù)后情況的了解程度遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)談話?；挤酵ㄟ^主動(dòng)參與多媒體視頻談話，使其更加容易理解抽象復(fù)雜的手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，而且可以多次觀看，不容易迅速遺忘所要交代的大量信息，更能夠消除患者的術(shù)前焦慮、恐懼情緒和不信任感。本研究表明，多媒體視頻術(shù)前談話比傳統(tǒng)術(shù)前談話更具優(yōu)越性。

3.3 利于術(shù)后加速康復(fù)

多媒體視頻中有大量術(shù)后功能鍛煉、康復(fù)內(nèi)容。例如，四肢骨折患者術(shù)后傷肢早期被動(dòng)功能訓(xùn)練、中后期主動(dòng)功能訓(xùn)練的視頻演示；脊柱手術(shù)患者術(shù)后早期主動(dòng)翻身、穿戴胸腰部保護(hù)支具的視頻演示；髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后早期起床、使用助行器活動(dòng)行走的視頻演示?；颊呖捎谛g(shù)前開始觀看并自行學(xué)習(xí)康復(fù)視頻，尤其是擇期手術(shù)患者。本研究中的多媒體視頻包括患者康復(fù)流程的內(nèi)容，是由主任醫(yī)師指導(dǎo)，聯(lián)合康復(fù)醫(yī)學(xué)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同制定，可解決傳統(tǒng)口頭宣教由于責(zé)任護(hù)士專業(yè)水平不齊、口齒表達(dá)不清、患者不懂專業(yè)術(shù)語等問題，方便家屬協(xié)助患者功能鍛煉[16]。本研究中利用多媒體視頻術(shù)前談話后患者術(shù)后主動(dòng)進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)間明顯提前。通過多媒體視頻術(shù)前談話，使患者及家屬能夠更加積極主動(dòng)地配合臨床治療和護(hù)理工作，加速術(shù)后康復(fù)，讓患者更早回歸正常生活。

3.4 多媒體視頻術(shù)前談話存在的問題

本研究實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)了一些問題，特別是關(guān)于術(shù)前談話內(nèi)容的多媒體視頻制作。術(shù)前相關(guān)視頻內(nèi)容必須是正確的、科學(xué)的、通俗易懂的（盡量使用卡通、圖形、動(dòng)畫等方式）。所涉及的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)來源于人民衛(wèi)生出版社的教科書、醫(yī)學(xué)經(jīng)典的著作、診療指南、專家共識(shí)、經(jīng)典文獻(xiàn)。由于每種疾病的特異性，每個(gè)患者又存在個(gè)體差異，視頻內(nèi)容不可能完全涵蓋，需要醫(yī)師對某些特殊性加以講解。多媒體視頻術(shù)前談話作為一種新型術(shù)前談話方式，需要不斷的實(shí)踐和深入研究。

綜上，多媒體視頻術(shù)前談話是多媒體與現(xiàn)代醫(yī)療的結(jié)合，談話方式生動(dòng)形象，比傳統(tǒng)術(shù)前談話更具優(yōu)越性。其具有標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化的特點(diǎn)，可操作性強(qiáng)，可作為醫(yī)患溝通的良好媒介，提高患者滿意度，增強(qiáng)醫(yī)療安全，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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