包貝西肖犇李鵬孔維杰李學(xué)軍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院骨科，北京100730）

動(dòng)脈損傷是長骨骨折的并發(fā)癥之一，但是股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)的動(dòng)脈損傷并不常見[1-3]。血管損傷通常是由于手術(shù)導(dǎo)致的，包括鉆孔、螺釘、克氏針的使用，以及復(fù)位牽引等操作引起的[2]，另有少部分血管損傷是由于骨折斷端刺傷引起的[2,3]。血管損傷可以導(dǎo)致急性出血以及假性動(dòng)脈瘤的出現(xiàn)，這些假性動(dòng)脈瘤有時(shí)病情隱匿，難以早期明確診斷，應(yīng)引起重視。本病例是由股骨轉(zhuǎn)子間骨折繼發(fā)股淺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，采用股動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患者，男，94歲，主因“摔傷后左髖疼痛伴活動(dòng)受限11 d”于急診就診，診斷為“股骨轉(zhuǎn)子間骨折（左，Evans Id型）”收入院（圖1A）?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，給予患者左下肢皮牽引治療，擬行手術(shù)治療。術(shù)前體格檢查見左下肢極度外展外旋90°，左髖部腫脹，未見包塊形成。應(yīng)用那曲肝素鈉0.4 mg每晚1次皮下注射進(jìn)行抗凝治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓。患者術(shù)前檢查血紅蛋白67 g/L，為糾正貧血分別于術(shù)前2 d及術(shù)前1 d給予懸浮紅細(xì)胞1 U靜脈滴注，復(fù)查血紅蛋白77 g/L。術(shù)前雙下肢靜脈B超未見血栓及動(dòng)脈瘤形成。

患者在硬膜外麻醉下行左股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation,PFNA）內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后X線片示骨折復(fù)位及固定滿意，頸干角135°，前傾角13°，但股骨小轉(zhuǎn)子并未復(fù)位和固定（圖1B）。術(shù)后囑患者避免負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后給予那曲肝素鈉0.4 mg每晚1次皮下注射抗凝治療，以預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后第1 d血紅蛋白82 g/L，術(shù)后第2 d患者左下肢腫脹明顯，左側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)5 cm×10 cm大小腫物，可觸及搏動(dòng)感，聽診可聞及血管雜音，復(fù)查血紅蛋白69 g/L。給予患者懸浮紅細(xì)胞2 U及血漿200 ml靜脈滴注。5 h后復(fù)查血紅蛋白59 g/L，再次給予患者懸浮紅細(xì)胞1 U靜脈滴注。10 h后再次復(fù)查血紅蛋白79 g/L。術(shù)后第3 d復(fù)查血紅蛋白69 g/L，給予懸浮紅細(xì)胞4 U靜脈滴注治療。急診行股動(dòng)脈CTA檢查示左側(cè)股動(dòng)脈局部高密度影，假性動(dòng)脈瘤可能性大，約4.2 cm×2.7 cm。同時(shí)行B超檢查示左股淺動(dòng)脈起始段動(dòng)脈瘤形成，約11.3 cm×8.7 cm×8.3 cm。經(jīng)血管外科會診，診斷為“左股淺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤”，行右股總動(dòng)脈穿刺，左股動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)（圖2），術(shù)后患者返回ICU病房。

圖1 手術(shù)前后影像學(xué)資料

圖2 術(shù)中血管造影

介入手術(shù)后第1 d，繼續(xù)給予患者那曲肝素鈉0.4 mg每晚1次皮下注射抗凝治療，復(fù)查血紅蛋白72 g/L。局部查體可見左下肢腫脹較之前減輕，左側(cè)腹股溝區(qū)5 cm×8 cm大小腫物，未觸及搏動(dòng)感，聽診未聞及血管雜音。復(fù)查B超示左腹股溝區(qū)腫物，約12.2 cm×11.3 cm×7.5 cm，其內(nèi)未見血流。介入術(shù)后第2 d，復(fù)查血紅蛋白63 g/L，再次給予患者懸浮紅細(xì)胞2 U，血漿200 ml靜脈滴注。此后患者血紅蛋白穩(wěn)定于80 g/L以上。術(shù)后第9 d復(fù)查B超示左腹股溝區(qū)腫物，約10.7 cm×8.6 cm×6.3 cm，其內(nèi)未見血流。復(fù)查血紅蛋白102 g/L，并轉(zhuǎn)入骨科病房繼續(xù)治療。整個(gè)治療周期中共輸注懸浮紅細(xì)胞12 U，血漿400 ml，其中介入術(shù)后輸注懸浮紅細(xì)胞2 U，血漿200 ml。

介入術(shù)后第22 d，患者出現(xiàn)肺部感染，給予抗感染及對癥支持治療。第44 d因肺部感染加重，呼吸功能衰竭死亡。

2 討論

動(dòng)脈瘤從病理上分為真性、假性和夾層動(dòng)脈瘤。真性動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁局部薄弱，張力減退后伸延所致的永久性囊狀或梭狀擴(kuò)張，由于其瘤壁直接接受動(dòng)脈的壓力，時(shí)間越長瘤壁越薄，隨時(shí)有破裂出血的危險(xiǎn)，因此一經(jīng)診斷應(yīng)采取積極的治療措施。假性動(dòng)脈瘤多為動(dòng)脈受損后出血，形成動(dòng)脈壁外血腫，血腫可隨時(shí)間的推移形成纖維性囊壁，其造影表現(xiàn)多為邊緣光整的圓形、橢圓形，密度均等一致。較大動(dòng)脈損傷發(fā)生的假瘤多為分葉狀，邊緣不規(guī)整，并可因瘤腔內(nèi)有血栓形成致其密度欠均勻。真性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤多由動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎等引起，假性動(dòng)脈瘤主要由創(chuàng)傷（包括外傷和醫(yī)源性損傷）、炎癥等引起[4]。血管損傷后破裂出血引起血腫，其中小動(dòng)脈出血常不引起假性動(dòng)脈瘤，較大的血管破裂動(dòng)脈內(nèi)壓力較高，如果外壓不夠，血腫的血液未凝固或出現(xiàn)腔隙，動(dòng)脈的持續(xù)性、搏動(dòng)性沖擊使血管破裂口與血腫腔相通，動(dòng)脈血注入血腫腔內(nèi)形成假性動(dòng)脈瘤。囊壁無正常動(dòng)脈壁的內(nèi)膜、中層及外膜結(jié)構(gòu)，而完全由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，其囊壁的這一特征是與真性動(dòng)脈瘤的主要鑒別點(diǎn)[5]。

動(dòng)脈損傷可發(fā)生于創(chuàng)傷時(shí)、手術(shù)復(fù)位固定過程中以及術(shù)后恢復(fù)期。髖部手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)源性動(dòng)脈損傷的發(fā)生率約為0.25%[2]。手術(shù)中的動(dòng)脈損傷可由于螺釘及鋼針等硬物刺傷導(dǎo)致，也可由骨塊刺傷和復(fù)位骨折時(shí)所致。股動(dòng)脈是髂外動(dòng)脈的延續(xù)，起始于腹股溝韌帶中點(diǎn)的后面，在股三角內(nèi)下行穿入收肌管。股深動(dòng)脈是股動(dòng)脈最粗大的分支，在腹股溝韌帶下方約3～5 cm處發(fā)自股動(dòng)脈的后外側(cè)壁。先在股動(dòng)脈的外側(cè)，之后行于股動(dòng)脈和股靜脈的深面，至長收肌后方繼續(xù)下行，終于大腿的下1/3。股深動(dòng)脈分叉處遠(yuǎn)端的股動(dòng)脈又稱為股淺動(dòng)脈。髖部骨折造成的最常見的動(dòng)脈損傷是股深動(dòng)脈，該動(dòng)脈及其分支位置較深，并且緊貼于股骨小轉(zhuǎn)子骨折的部位，故容易造成損傷[6]。股淺動(dòng)脈接近于股骨內(nèi)側(cè)，在下肢中立位時(shí)兩者之間的平均距離為2 cm，內(nèi)收20°時(shí)減少至1.2 cm，再加之20°的內(nèi)旋可減少至0.95 cm，在這個(gè)位置很可能因使用鉆頭、過長的螺釘或放置不當(dāng)?shù)臓恳鲗?dǎo)致動(dòng)脈損傷[7,8]。小動(dòng)脈損傷可以自發(fā)形成血栓，而不產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀[1,3]。約有20%的股深動(dòng)脈的后外側(cè)損傷由于股骨小轉(zhuǎn)子的移位導(dǎo)致，股骨小轉(zhuǎn)子未牢固固定、未固定骨片而反復(fù)活動(dòng)也會造成動(dòng)脈損傷[2]。該患者術(shù)后第3 d的B超檢查診斷為股淺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。術(shù)前下肢靜脈B超檢查并未見血管損傷表現(xiàn)，加之患者術(shù)后持續(xù)臥床，術(shù)后活動(dòng)導(dǎo)致的動(dòng)脈損傷可能性較小，考慮假性動(dòng)脈瘤形成很可能是由于手術(shù)操作所導(dǎo)致。

根據(jù)血管損傷類型的不同，會有不同的臨床表現(xiàn)，髖部骨折后的假性動(dòng)脈瘤較出血更為常見[2]，血管損傷導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，肢體遠(yuǎn)端缺血、局部血腫以及明顯的出血。體檢時(shí)，局部可見瘀斑，并可捫及搏動(dòng)性腫塊，有觸痛，能觸及震顫和聞及收縮期雜音。壓迫近端動(dòng)脈時(shí)腫塊可縮小，搏動(dòng)、震顫及雜音等均減輕或消失。遲發(fā)性假性動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)是疼痛、腫脹和進(jìn)行性貧血[1-3]，通常還可觸及搏動(dòng)感。由于損傷的動(dòng)脈位于大腿深處，有時(shí)難以觸及搏動(dòng)感[9]。本病例由于動(dòng)脈損傷位于股深動(dòng)脈與股淺動(dòng)脈分叉處，位置相對表淺，故于術(shù)后第2 d出現(xiàn)左下肢腫脹明顯，左側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)5 cm×10 cm大小腫物，可觸及搏動(dòng)感，并可聞及血管雜音，同時(shí)出現(xiàn)輸血治療難以糾正的進(jìn)行性貧血。以上癥狀和體征的出現(xiàn)都提示血管損傷的可能，從而指導(dǎo)進(jìn)一步行B超及動(dòng)脈CT血管造影（CT angiography,CTA）。

B超和動(dòng)脈CTA檢查是診斷假性動(dòng)脈瘤的兩種無創(chuàng)的診斷方式，具有90%～95%的敏感性和98%～100%特異性[10,11]。B超檢查發(fā)現(xiàn)血管外假腔與股動(dòng)脈相通，以及來回血流信號，即可診斷為假性動(dòng)脈瘤。該方法安全、無創(chuàng)，敏感性及特異性高，推薦作為首選檢查方法。血管造影的方式可以進(jìn)行診斷和相應(yīng)的治療。在本病例中，患者出現(xiàn)通過輸血治療難以糾正的進(jìn)行性貧血。體格檢查同樣可以在體表觸及可疑的假性動(dòng)脈瘤。在這種情況下，首先通過B超和股動(dòng)脈CTA檢查均高度懷疑假性動(dòng)脈瘤，最終選擇通過大動(dòng)脈造影進(jìn)行診斷，并通過覆膜支架的置入進(jìn)行治療。

有學(xué)者建議對于小而無癥狀的動(dòng)脈損傷可以觀察4～6周。對于有癥狀的或＞3 cm的血管損傷一旦形成便不會自然愈合，常繼續(xù)增大、破裂，瘤體壓迫周圍神經(jīng)血管引起嚴(yán)重癥狀，瘤內(nèi)血栓脫落也會引起栓塞癥狀，故必須及早治療。治療的方式包括血管的修復(fù)或結(jié)扎，也可通過介入手術(shù)放置覆膜支架，或?qū)τ诠蓜?dòng)脈末端、股深動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈肌支或者可犧牲的血管采用栓塞治療[12]。此外，還可通過B超引導(dǎo)下經(jīng)皮注射凝血酶進(jìn)行治療。嚴(yán)重的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤可能會導(dǎo)致截肢，甚至危及生命。文獻(xiàn)報(bào)道髖部骨折相關(guān)的動(dòng)脈損傷截肢率為7%[2]。

本病例患者骨折后在家中治療長達(dá)11 d，對患肢未進(jìn)行有效固定，骨折斷端的移位和不穩(wěn)定均可導(dǎo)致動(dòng)脈損傷，加之患者長期口服阿司匹林，入院時(shí)已經(jīng)存在中度貧血，骨折導(dǎo)致的失血可能是貧血的主要原因，患者術(shù)前下肢靜脈B超并無血管損傷表現(xiàn)，但不能排除同時(shí)存在隱匿動(dòng)脈損傷的可能?；颊邉?dòng)脈損傷形成假性動(dòng)脈瘤發(fā)現(xiàn)于術(shù)后第2 d，出現(xiàn)患肢腫脹、腹股溝區(qū)搏動(dòng)性包塊以及進(jìn)行性貧血均提示動(dòng)脈損傷的可能。本病例股淺動(dòng)脈損傷處并無螺釘穿入，可基本排除螺釘刺入導(dǎo)致的動(dòng)脈損傷。盡管目前尚無證據(jù)證明血管損傷，但血管損傷的位置位于股淺動(dòng)脈、股骨小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)，且術(shù)中并沒未對小轉(zhuǎn)子進(jìn)行充分復(fù)位和有效固定，推測可能是術(shù)中的復(fù)位操作和術(shù)后股骨小轉(zhuǎn)子骨折塊的微動(dòng)造成了動(dòng)脈損傷。通常很難在手術(shù)和復(fù)位過程中預(yù)防動(dòng)脈損傷的出現(xiàn)，輕柔地復(fù)位、合理放置內(nèi)固定物，特別是在下肢內(nèi)收及內(nèi)旋時(shí)避免鉆頭過長，將對預(yù)防動(dòng)脈損傷有一定幫助。對于已知?jiǎng)用}粥樣硬化的患者應(yīng)減少復(fù)位操作[2]。高齡動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行反復(fù)多次的復(fù)位操作，同樣會增加血管損傷的概率[13]。骨折術(shù)后的預(yù)防性抗凝治療阻礙了假性動(dòng)脈瘤自發(fā)血栓的形成，可能導(dǎo)致持續(xù)出血、貧血以及假性動(dòng)脈瘤的增大。本病例患者介入術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)肺部感染繼而死亡。在肺部感染、肺不張、髖部骨折及動(dòng)脈損傷、貧血、創(chuàng)傷等多方面因素的共同作用，加之患者高齡合并較多基礎(chǔ)疾病，是導(dǎo)致該患者不良轉(zhuǎn)歸的原因。

Luria等[14]報(bào)道了1例股骨轉(zhuǎn)子間骨折繼發(fā)股深動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，該患者的假性動(dòng)脈瘤發(fā)生于術(shù)后2周，出現(xiàn)了持續(xù)性貧血，通過股深動(dòng)脈栓塞進(jìn)行治療，術(shù)后患者腫脹減輕，貧血得到控制，3個(gè)月后恢復(fù)正?；顒?dòng)。

通過本病例的分析和文獻(xiàn)回顧，認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)的動(dòng)脈損傷和假性動(dòng)脈瘤的形成在臨床上較為少見，但應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識和積極處理。骨折斷端的刺傷、術(shù)中的復(fù)位操作和術(shù)后股骨小轉(zhuǎn)子骨折塊的不穩(wěn)定可能是造成動(dòng)脈損傷的原因。對于高危患者的早期診斷和治療是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。

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