張德洪宋文超陳祥春易類雷高

（1.云南中德骨科醫(yī)院手足顯微外科，昆明650000；2.鄭州人民醫(yī)院骨科，鄭州450000）

股前外側皮瓣在臨床上應用非常廣泛[1-3]，對于皮瓣切取后供區(qū)的處理也非常重要，切取后小的創(chuàng)面后可直接縫合，Lin等[4]的研究表明，對于寬度＞8 cm的皮瓣不可勉強直接縫合，部分肥胖患者供區(qū)寬度＞6 cm便難以直接縫合，可進行取皮植皮修復或轉移皮瓣等，但股前外側皮瓣供區(qū)植皮后遺留瘢痕明顯，轉移皮瓣也存在二次損傷。2016年6月至2017年5月應用牽力可調式皮膚牽張器治療21例股前外側皮瓣供區(qū)寬度＞9 cm的患者，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 器械介紹

牽力可調式皮膚牽張器（由河南科科有限公司生產，專利號ZL.201520274982.3）由兩個相同的單桿式組件組成，每個單桿包括兩個可活動克氏針固定裝置、一個固定螺母和一套可調節(jié)并測壓組件。

1.2 臨床資料

2016年6月至2017年5月應用牽力可調式皮膚牽張器治療股前外側皮瓣供區(qū)創(chuàng)面21例，男16例，女5例；年齡15～56歲，平均（36.1±12.1）歲；下肢創(chuàng)面17例，上肢創(chuàng)面4例。股前外側皮瓣供區(qū)創(chuàng)面18 cm×9 cm～31 cm×13 cm。

1.3 手術方法

硬膜外麻醉或全身麻醉后，對患肢創(chuàng)面依照疾病和預期術式進行處理，主要包括皮膚及深部組織切除或創(chuàng)面清創(chuàng)，根據創(chuàng)面缺損大小設計并切取股前外側皮瓣后進行移植修復肢體創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)寬度＞9 cm，術中均不能直接縫合，選擇安裝并應用牽力可調式皮膚牽張器，在切口兩側平行股骨長軸經過真皮下穿入2.5 mm克氏針，克氏針與皮緣平行，距離皮緣約1.5 cm，兩端留在皮外部分長度2.5 cm～3.0 cm，然后分別在克氏針兩端安裝牽力可調式皮膚牽張器并調節(jié)牽力為29.4 N，然后在切口留置縫合線，創(chuàng)面碘伏油紗覆蓋，無菌輔料包扎。

1.4 術后處理

術后3 d開始調節(jié)皮膚牽張器的牽力，每日調節(jié)2～3次，牽力維持29.4 N，術后7～10 d皮膚合攏，通過留置縫合線閉合創(chuàng)面并去除皮膚閉合器，也可繼續(xù)保留皮膚閉合器2～3 d，確認皮膚縫合后情況良好再去除。

2 結果

本組21例均獲得隨訪，隨訪時間為5～12個月，平均（8.5±3.5）個月。20例患者創(chuàng)面順利痊愈，大腿股前外側皮瓣供區(qū)創(chuàng)面均無瘢痕增生，下肢活動恢復正常；1例患者出現針道紅腫明顯停止牽力可調式牽張器應用，予以積極換藥，創(chuàng)面部分縮小后行植皮修復創(chuàng)面。

典型病例1：患者，男，36歲，因“右足背燙傷后創(chuàng)面不愈合1年余”入院。查體：右足背存在11 cm×18 cm創(chuàng)面，創(chuàng)面存在滲出、肉芽及瘢痕組織（圖1A），右足趾血運正常、感覺可、活動受限。入院診斷：右足背大面積組織缺損創(chuàng)面。入院后在硬膜外麻醉下行右足清創(chuàng)VSD負壓吸引術，術后1周在硬膜外麻醉下行右足取左側股前外側皮瓣游離移植、左腿供區(qū)可調張力皮膚牽張器應用術（圖1B～D），術后3 d開始調節(jié)左大腿皮膚牽張器，每日3次，術后14 d創(chuàng)面閉合并去除皮膚牽張器，髖膝屈曲活動正常（圖1E、F），術后14 d右足皮瓣成活（圖1G），術后16 d拆除左腿縫合線。

典型病例2：患者，男，51歲，因“車禍致左踝部離斷疼痛、出血8 h”入院。診斷：①左踝部碾壓撕脫離斷傷（圖2A）；②左跟骨開放性、粉碎性骨折；③失血性休克（代償期）。入院后糾正休克，急診行左踝部清創(chuàng)再植術，術后16 d左踝部存在13 cm×30 cm創(chuàng)面缺損（圖2B），于硬膜外麻醉下行取右側股前外側皮瓣游離左踝部創(chuàng)面移植修復、右大腿皮瓣供區(qū)牽力可調式皮膚牽張器應用術（圖2C、D），術后左踝部皮瓣成活，傷口愈合良好，術后3 d開始調節(jié)右大腿皮膚牽張器，每日3次，術后10 d創(chuàng)面閉合予以最終縫合并去除牽力可調式皮膚牽張器（圖2E），術后16 d拆除右腿縫合線。

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

3 討論

股前外側皮瓣是創(chuàng)面修復中常用的皮瓣，寬度7 cm內的皮瓣切取后多可直接縫合，但對于寬度＞7 cm的創(chuàng)面常不能直接縫合，需要利用取皮植皮修復，術后瘢痕明顯。1957年Neumann[5]最早提出通過擴張組織來修復組織缺損；1976年Radovan[6]發(fā)明的硅橡膠組織擴張器使該方法得到推廣；1976年Bashir[7]采用皮膚外牽張的方法來達到閉合傷口的目的，利用每日纏繞穿過皮緣克氏針的銀絲來拉緊，直至最后閉合創(chuàng)面；1993年Hirshowitz等[8]應用2枚Hook針穿過皮膚和真皮，堅持每日擰緊螺絲至傷口合攏；1995年張明利等[9]發(fā)明了皮夾式牽引伸展器，因未能設計成牽張工具而未廣泛應用。牽力可調式皮膚牽張器，安裝簡單并固定牢固，牽力調節(jié)可通過測力裝置控制。本研究應用該器械治療股前外側皮瓣供區(qū)難以縫合創(chuàng)面，現將經驗體會匯報如下。

3.1 在股前外側皮瓣供區(qū)應用的適應證選擇

臨床上對于股前外側皮瓣切取寬度＞8 cm的創(chuàng)面一般難以縫合，若經過游離后直接縫合容易出現皮緣血運障礙、縫合部感染或肌肉壞死等[10,11]，通常需要進行植皮手術修復，但股前外側皮瓣供區(qū)植皮后遺留瘢痕明顯，臨床中這類較大瘢痕常會影響患者膝關節(jié)活動并造成不適感，應當予以避免。這類難以縫合的大創(chuàng)面可以應用牽力可調式皮膚牽張器，通過張力—應力法則，用持續(xù)穩(wěn)定的較小力量牽拉，刺激皮膚組織沿著張力方向再生，從而達到術后逐漸縮小創(chuàng)面并閉合，避免了術中取皮植皮，或二次手術，減少了醫(yī)源性創(chuàng)傷。

3.2 在股前外側皮瓣供區(qū)應用的優(yōu)點及缺點

牽力可調式皮膚牽張器應用于股前外側皮瓣供區(qū)具有幾個明顯的優(yōu)勢：①牽張器安裝操作簡單，因為股骨外側空間充裕，供區(qū)切口邊緣整齊，便于克氏針植入和牽拉結構的安裝；②皮膚瘢痕明顯較植皮等治療方式減小，傳統(tǒng)植皮方式的瘢痕均為菱形或其他不規(guī)則平面形狀，牽張器的皮膚瘢痕最終為直線性，且在安裝正確的前提下與股骨長軸方向一致，對膝關節(jié)功能影響最?。虎蹱繌埩煽?，不同患者皮膚狀態(tài)和皮下組織肥厚程度均可適應，通過調節(jié)機構的松緊來避免牽張力過大造成的皮膚血運障礙或克氏針拉脫，安全性較好；④在治療基本結束、皮膚閉合后，該牽張器結構去除只需要松解螺釘，拔除克氏針即可完成，操作簡單，無需麻醉或進入手術室。但該器械因其獨特的治療方式也必然存在一定的缺點，例如待牽拉治療的創(chuàng)面在皮膚完全愈合前存在深層組織部分外露，可能出現感染，因此治療過程中需密切加強換藥并預防性應用抗生素。探索性的應用VSD或其他創(chuàng)面持續(xù)覆蓋技術可有效降低感染發(fā)生概率、換藥的勞動量以及抗生素使用量，這些技術的應用有待于進一步的研究證明其效果。

3.3 在股前外側皮瓣供區(qū)應用的注意事項

在股前外側皮瓣供區(qū)安裝克氏針距離創(chuàng)緣距離1.5 cm，克氏針在真皮下或皮膚淺層穿過，兩端留在皮外，預留3 cm用以安裝新型可調壓式皮膚牽張器后調節(jié)張力控制在29.4 N左右，創(chuàng)面可留置縫合線并用碘伏油紗覆蓋，建議術后3 d開始調節(jié)閉合創(chuàng)面，因為術后若直接調節(jié)閉合創(chuàng)面可能引起皮膚血運障礙或肌肉壞死，術后調節(jié)為每日2～3次，應密切觀察皮膚張力情況，直至創(chuàng)面閉合，術后注意避免閉合期松脫。

[1]文根,柴益民,吳旭華,等.股前外側皮瓣供區(qū)并發(fā)癥的防 治.中華顯微外科雜志,2009,32(6):461-463.

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