劉小晶 文鳳妮 唐利衡

鼻-鼻竇炎是臨床常見耳鼻喉科疾病，部分患者在接受手術(shù)及系統(tǒng)藥物治療后無確切效果，病情遷延，癥狀反復(fù)發(fā)作，形成難治性鼻-鼻竇炎，需進(jìn)一步采用有效方法徹底治愈。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，在難治性鼻-鼻竇炎治療中具有重要作用[1]。本研究通過對比，探討了鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開放聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月—2017年3月，難治性鼻-鼻竇炎患者78例為研究對象，研究經(jīng)倫理委員會審查并批準(zhǔn)，以隨機(jī)數(shù)字表法分組。觀察組39例，其中男23例，女16例；年齡20～74歲，平均年齡(41.47±5.78)歲；病程1～14年，平均(6.39±1.40)年。對照組39例，其中男21例，女18例，年齡19～76歲，平均年齡(41.58±5.73)歲；病程1～18年，平均(6.47±1.38)年。兩組患者一般資料無顯著差異(P>0.05)，存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：病程≥1年；年齡≥18歲；無手術(shù)禁忌癥；經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療且術(shù)后規(guī)范藥物治療3個月以上；隨訪6個月以上無確切效果；對本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；妊娠期、哺乳期女性；無既往治療史；重要臟器嚴(yán)重功能不全；嚴(yán)重傳染性疾病患者；病歷資料不全。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均禁煙酒15 d，術(shù)前7 d給予口服抗菌藥及鼻噴激素，并常規(guī)沖洗鼻腔，術(shù)前1 d通過鼻竇CT檢查對病變情況予以了解。對照組行鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開放手術(shù)治療，選擇靜吸復(fù)合麻醉，取仰臥位，頭部抬高15°，采用1%利多卡因40 mL，腎上腺素5 mg浸潤棉片，在兩側(cè)鼻孔中放置，每次5 min，放置2次，以起到鼻腔黏膜收縮作用。對靶區(qū)域?qū)嵤┙櫬樽?，依次將鉤突，鼻丘氣房底壁、后壁及氣房骨質(zhì)去除，將額竇口充分暴露。采用相同方法將對側(cè)額竇開放，必要時(shí)可將部分額竇中隔予以切除，使兩側(cè)額竇貫通。完成手術(shù)后以生理鹽水沖洗，在中、上鼻道留置納吸棉，并于總鼻道中填塞膨脹海綿。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)，在將鉤突切除后，對中鼻甲切除部位予以確定，若患者存在廣泛蝶竇與篩竇病變，將中鼻甲后部部分切除，若患者存在嚴(yán)重額隱窩、額竇病變，將中鼻甲前部部分切除，其余操作與對照組一致。兩組患者術(shù)后口服黏液促排劑，1次/d，連續(xù)7 d，靜滴抗菌藥物，連續(xù)4 d，術(shù)后3 d取出填塞物，沖洗鼻腔。

1.3 觀察指標(biāo)

參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[2]，對治療效果予以判斷，顯效：經(jīng)治療，患者鼻塞、面部脹痛、膿涕等癥狀消失，嗅覺恢復(fù)正常，內(nèi)鏡檢查顯示竇口開放，鼻竇內(nèi)未見黏膜水腫、息肉、囊泡，竇腔黏膜上皮化；有效：經(jīng)治療，患者上述癥狀顯著改善，內(nèi)鏡檢查顯示鼻竇內(nèi)存在黏膜水腫及肉芽組織；無效：經(jīng)治療，患者癥狀及體征無變化甚至加重。有效+顯效=總有效。分別于手術(shù)前后以T&T標(biāo)準(zhǔn)嗅覺計(jì)對患者嗅覺功能予以測定，分值越低，嗅覺功能越好。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，出院后隨訪9個月，對隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)病例予以記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療效果對比

治療總有效率顯示，觀察組為97.44%，同對照組84.62%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療總有效率對比 [n=39，n(%)]

2.2 嗅覺功能對比

兩組術(shù)前嗅覺評分無顯著差異，術(shù)后觀察組明顯較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后嗅覺功能評分對比 分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率對比

并發(fā)癥發(fā)生率顯示，觀察組為12.82%，同對照組7.69%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪期間觀察組未見復(fù)發(fā)病例，對照組復(fù)發(fā)率為10.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率對比 [n=39，n(%)]

3 討論

鼻-鼻竇炎具有較高發(fā)生率，可引發(fā)鼻塞、面部脹痛、膿涕等多種癥狀，嚴(yán)重影響患者正常生活與健康，需及時(shí)予以診治[3]。有研究指出[4-5]，由于全身炎性反應(yīng)、鼻-鼻竇自身持續(xù)性感染、術(shù)中正常組織損傷及圍術(shù)期處理不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊?，部分患者在?jīng)治療后癥狀仍未消除，發(fā)展為難治性鼻-鼻竇炎。如何有效提高難治性鼻-鼻竇炎治愈率，減少復(fù)發(fā)，是臨床研究重點(diǎn)[6]。

有學(xué)者認(rèn)為[7-9]，難治性鼻-鼻竇炎患者額竇病變通常較為嚴(yán)重，額隱窩狹窄明顯，處理不當(dāng)造成竇口再次閉鎖，在鼻內(nèi)鏡下實(shí)施鼻丘徑路額竇開放，可提供良好視野，使術(shù)者清楚了解解剖結(jié)構(gòu)，避免誤操作；同時(shí)額竇口與操作位置具有一定角度，能避免額竇口外側(cè)壁、后壁黏膜損傷，并降低黏膜瘢痕增生、術(shù)后骨質(zhì)增生發(fā)生概率。雖然鼻內(nèi)鏡鼻丘徑路額竇開放具有一定療效，但患者復(fù)發(fā)率較高[10]。本研究對觀察組患者實(shí)施鼻內(nèi)鏡鼻丘徑路額竇開放聯(lián)合鼻甲切除術(shù)，結(jié)果顯示其治療總有效率顯著高于對照組，且隨訪期間未見復(fù)發(fā)，提示該手術(shù)方案不僅能增強(qiáng)療效，對預(yù)防復(fù)發(fā)有積極意義。中鼻甲同鼻腔外側(cè)壁粘連，可引起額隱窩閉鎖，從而對鼻內(nèi)鏡下操作產(chǎn)生影響，通過部分切除中鼻甲，能解除粘連，避免額隱窩閉鎖。另一方面，中鼻甲切除能擴(kuò)大額隱窩區(qū)腔隙，利于額竇引流、貫通。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后嗅覺功能顯著優(yōu)于對照組，可能與鼻內(nèi)鏡鼻丘徑路額竇開放聯(lián)合鼻甲切除術(shù)能更有效改善鼻腔結(jié)構(gòu)、功能有關(guān)。

中鼻甲處于竇口鼻道復(fù)合體前部位置，可對中鼻道與竇口產(chǎn)生天然屏障作用，且是維持鼻腔功能的重要組織，且其腺體豐富，可分泌大量抗體[11]。有學(xué)者認(rèn)為[12]，中鼻甲切除應(yīng)當(dāng)盡量保留其功能，操作細(xì)致。本研究中，觀察組未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開放聯(lián)合鼻甲切除術(shù)具有較高安全性。

綜上所述，對于難治性鼻-鼻竇炎患者，采用鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開放聯(lián)合鼻甲切除術(shù)，安全有效，可顯著改善嗅覺功能，并能預(yù)防病情復(fù)發(fā)，具有較高臨床價(jià)值。

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[2] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年,昆明)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(2):92-94.

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