賀孝文 王津道

結(jié)直腸癌是臨床消化道最為常見的惡性腫瘤，常發(fā)于中老年人群，其發(fā)病率逐漸上升，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的重要措施，以根除惡性腫瘤，預(yù)防局部復(fù)發(fā)[1]。開腹術(shù)作為臨床治療結(jié)直腸癌的傳統(tǒng)術(shù)式對機體內(nèi)環(huán)境影響較大。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與相關(guān)手術(shù)器械的發(fā)明，使得腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用在臨床中。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在腹腔鏡下，能夠放大組織，獲得更為廣闊的手術(shù)視野，能夠清晰解剖組織結(jié)構(gòu)，有利于清掃淋巴結(jié)，同時對胃腸干擾小，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能早日恢復(fù)[2]。本研究對我院120例結(jié)直腸癌患者分別采用開腹術(shù)與腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，并對比分析圍術(shù)期指標(biāo)、胃腸激素水平、內(nèi)臟蛋白水平，為臨床選擇最佳手術(shù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院手術(shù)治療的120例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行回顧性分析，收集時間2013年7月-2016年7月，其中60例采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)(觀察組)、60例采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)(開腹組)。

觀察組，男37例、女23例，年齡43～77歲，平均59.1±11.5歲，腫瘤部位：直腸癌22例、右半結(jié)腸癌14例、橫結(jié)腸癌11例、左半結(jié)腸癌8例，乙狀結(jié)腸癌5例；DUKES分期[3]：A期33例、B期19例、C期8例。開腹組，男34例、女26例，年齡41～79歲，平均58.4±10.8歲，腫瘤部位：直腸癌25例、右半結(jié)腸癌12例、橫結(jié)腸癌12例、左半結(jié)腸癌7例，乙狀結(jié)腸癌4例；DUKES分期：A期30例、B期24例、C期6例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤位置、DUKES分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡≤79歲；②術(shù)前經(jīng)腸鏡檢查證實為結(jié)直腸癌；③在我院優(yōu)同一組手術(shù)醫(yī)師實施手術(shù)治療；④DUKES分期：A期～C期；⑤術(shù)前與患者及其家屬簽署知情同意書；⑥患者手術(shù)資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心、肺、肝、腎功能障礙；②合并凝血功能障礙；③伴有全身感染及免疫性疾??；④轉(zhuǎn)移性腫瘤、復(fù)發(fā)性腫瘤；⑤既往具有腹部外傷及手術(shù)病史。

1.3 手術(shù)方法

開腹組60例患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，患者行氣管插管全麻后保持仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于腹部正中行約5 cm切口進(jìn)入腹腔，明確病灶位置、浸潤程度，鈍性分析脂肪與肌肉，行結(jié)直腸癌常規(guī)術(shù)式。

觀察組60例患者采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，手術(shù)步驟嚴(yán)格按照腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南(2007版)進(jìn)行操作[4]。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測方法

統(tǒng)計患者手術(shù)中的出血量、手術(shù)時間、排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間。

檢測并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h的血清胃泌素、胃動素、血管活性腸肽、前白蛋白(PRE)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、視黃醇結(jié)合蛋白(RbP)的水平。

所有患者在手術(shù)前后抽取2 mL肘靜脈血，進(jìn)行5 min離心，提取上清液，采用放射免疫分析法檢測胃泌素、胃動素、血管活性腸肽水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測PRE、TRF、RbP水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

目前腹腔鏡手術(shù)時間都要比開腹手術(shù)時間短, 觀察組的手術(shù)時間顯著短于對照組(P<0.05)，觀察組的出血量、手術(shù)時間、排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間顯著的低于對照組(P<0.05)；見表1。

組別n手術(shù)時間(min)手術(shù)出血量(mL)排氣時間(d)術(shù)后進(jìn)食時間(d)住院時間(d)觀察組60223.9±36.062.0±13.02.2±0.85.1±1.411.7±2.8對照組60187.4±21.9148.4±29.53.1±0.96.2±1.815.0±3.0t值6.7120.765.7893.7376.229P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 兩組患者的胃腸激素水平比較

術(shù)前，兩組患者的血清胃泌素、胃動素、血管活性腸肽水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h、72 h，觀察組的血清胃泌素、胃動素高于對照組(P<0.05)，血管活性腸肽水平低于對照組(P<0.05)；見表2。

2.3 兩組患者的內(nèi)臟蛋白水平比較

術(shù)前，兩組患者的血清PRE、TRF、RbP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h、72 h，觀察組的PRE、TRF、RbP高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥率比較

觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥率8.33%顯著杜宇對照組的21.67%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

觀察指標(biāo)組別術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后72 h胃泌素(ng/L)觀察組194.2±22.7155.0±19.61)2)189.1±24.21)2)對照組199.0±25.8120.7±23.31)170.0±21.81)胃動素(ng/L)觀察組296.5±33.0230.6±27.51)2)291.4±30.81)2)對照組291.3±31.7210.2±29.61)267.4±28.51)血管活性腸肽(ng/L)觀察組242.0±28.5298.1±31.41)2)250.7±26.81)2)對照組239.4±30.2330.8±34.21)281.4±29.21)

注：與術(shù)前比較1)P<0.05，與本組術(shù)前比較2)P<0.05

觀察指標(biāo)組別術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后72 hPRE(g/L)觀察組0.24±0.040.18±0.041)2)0.22±0.051)2)對照組0.25±0.060.14±0.051)0.19±0.061)TRF(g/L)觀察組1.94±0.211.62±0.181)2)1.80±0.161)2)對照組1.90±0.231.41±0.201)1.66±0.181)RbP(g/L)觀察組0.031±0.0060.020±0.0081)2)0.027±0.0051)2) 對照組0.032±0.0070.016±0.0051)0.020±0.0071)

注：與術(shù)前比較1)P<0.05，與本組術(shù)前比較2)P<0.05

表4 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥率比較 n

3 討論

結(jié)直腸癌是常見的消化道腫瘤，開腹術(shù)作為治療該疾病的傳統(tǒng)術(shù)式，因暴露腹腔器官，對機體造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，不利于術(shù)后康復(fù)，遠(yuǎn)期療效不理想[5]。隨著對結(jié)直腸癌生物學(xué)行為、淋巴引流、神經(jīng)支配等多方面的深入研究，腹腔鏡已廣泛應(yīng)用在結(jié)直腸癌手術(shù)治療中[6-8]。

腹腔鏡具有視覺放大作用，多角度觀察毗鄰組織，充分暴露解剖空間，顯露直腸系膜周圍間隙，使得手術(shù)視野更加清晰[9]。在腹腔鏡下沿著解剖間隙進(jìn)行操作，能夠保障切除足夠的正常腸管、腸管系膜組織與淋巴脂肪組織，同時保留了神經(jīng)叢[10]。腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)理念，不僅僅表現(xiàn)在切口小，還有對機體免疫、應(yīng)激、代謝等多方面的影響較小，有助于維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[11-13]。本研究中觀察組的手術(shù)時間顯著短于對照組，出血量、手術(shù)時間、排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間顯著的低于對照組(P<0.05)，這提示與開腹術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)能夠減少術(shù)中出血量，縮短排氣時間與住院時間，利于術(shù)后機體早日康復(fù)。

手術(shù)治療后患者胃腸動力會出現(xiàn)變化，其原因可能與手術(shù)對胃腸道干擾、交感神經(jīng)作用、麻醉藥物、胃腸激素相關(guān)[14-15]。本研究中觀察組患者在術(shù)后24 h、72 h的血清胃泌素、胃動素高于對照組，血管活性腸肽水平低于對照組患者，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其原因為與開腹術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的切口小，對患者的腹膜損傷輕，對患者胃腸腔內(nèi)刺激物的刺激較少，有助于術(shù)后結(jié)腸移行性運動恢復(fù)。

手術(shù)創(chuàng)傷會誘發(fā)患者機體神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，分解肌肉蛋白質(zhì)，一般情況下，創(chuàng)傷程度越嚴(yán)重，內(nèi)臟蛋白水平越低[16]。PRE、TRF、RbP作為臨床檢測的內(nèi)臟蛋白指標(biāo)，其水平變化能夠有效反應(yīng)患者術(shù)后機體的營養(yǎng)狀況，為臨床代謝治療與營養(yǎng)支持提供可靠依據(jù)[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h、72 h，觀察組的PRE、TRF、RbP高于對照組(P<0.05)，這提示，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療后患者機體營養(yǎng)狀況改善較快，與開腹術(shù)相比，腹腔鏡在術(shù)中出血量少，減少血漿蛋白丟失，利于術(shù)后內(nèi)臟蛋白與營養(yǎng)狀況的恢復(fù)。

為進(jìn)一步明確腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的治療效果，本研究跟蹤觀察兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、吻合口瘺、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其原因為腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)格按照無瘤操作原則，足夠的切緣，徹底清掃淋巴結(jié)，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥，利于患者術(shù)后機體康復(fù)。

本研究的創(chuàng)新性在于突破傳統(tǒng)術(shù)式，引入微創(chuàng)理念，行腹腔鏡手術(shù)，并通過圍術(shù)期指標(biāo)、胃腸激素水平、內(nèi)臟蛋白水平、并發(fā)癥等多方面證實腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的顯著治療效果，為臨床提供一種安全、有效的手術(shù)方案，避免傳統(tǒng)術(shù)式對患者的創(chuàng)傷，在減輕患者機體疼痛的同時，也促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。但本文因隨訪時間有限，未分析遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率、生活質(zhì)量，這有待于深入探究。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療結(jié)直腸癌手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患者胃腸激素水平、內(nèi)臟蛋白水平恢復(fù)更快，并發(fā)癥較少，值得臨床應(yīng)用與發(fā)展。

[1] DEVESA S S, CHOW W. Variation in colorectal cancer incidence in the united states by subsite of origin[J]. Cancer, 2015, 71(12):3819-3826.

[2] 謝李福. 自制半硬性雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引法治療結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的臨床效果觀察[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2017, 17(4):547-548.

[3] 顧 晉. 結(jié)直腸癌規(guī)范化外科治療的問題與對策[J]. 中華消化外科雜志, 2015, 14(6):441-444.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組. 腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南(2007版). 外科理論與實踐, 2007,12(6): 610-614.

[5] NIELSEN H J, HANSEN U, CHRISTENSEN I J, et al. Independent prognostic value of eosinophil and mast cell infiltration in colorectal cancer tissue[J]. Journal of Pathology, 2015, 189(4):487-495.

[6] 古麗斯坦·衣力衣明, 古麗拜爾·努爾, 祝曉娟,等. 兩種麻醉方法在腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用比較[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2016, 16(12):1764-1765.

[7] 戴 鵬,林 云,張曉勇,等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)規(guī)范化研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(19):57-59.

[8] 閻 海.腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)吻合口漏危險因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(27):46-48.

[9] 劉 昕, 馬 潔, 劉 騫,等. 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的淋巴結(jié)檢出數(shù)目影響因素分析[J]. 中華腫瘤雜志, 2016, 38(12):915-919.

[10] 劉書強, 趙象文, 梁志宏,等. 腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃和短期療效比較[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2015, 21(8):794-797.

[11] 姚宏偉, 姚響蕓, 孫 濤,等. 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性切除聯(lián)合同期腹腔鏡或開腹肝大部切除術(shù)治療同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的療效分析[J]. 中華消化外科雜志, 2016, 15(2):128-134.

[12] 蔡楚東, 周俊懌, 方 喜. 腹腔鏡微創(chuàng)根治術(shù)對結(jié)直腸癌患者疼痛及免疫功能的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2017, 38(15):2350-2352.

[13] 崔 楠,張景宏.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)對子宮肌瘤患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及血清IFN-γ、Ang Ⅱ水平變化的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2017,33(24):4130-4133.

[14] 王耀輝, 陳 鈺, 高 軍,等. 腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)后感染并發(fā)癥的比較[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2015,18(11):979-981.

[15] 丁建龍, 劉曉晨, 豆發(fā)福,等. 不同術(shù)式對直腸癌患者肛腸動力學(xué)及胃腸激素的影響比較[J]. 河北醫(yī)學(xué), 2015,11(7):1107-1110.

[16] 朱 紅, 陳 俊, 何錢章. Ⅰ期腸吻合術(shù)對結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者胃腸激素和應(yīng)激水平的影響[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2017, 20(3):203-204.

[17] 張彥斌, 劉月, 葉穎江,等. 結(jié)直腸癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的定量蛋白質(zhì)組學(xué)研究[J]. 中華普通外科雜志, 2016, 31(10):839-842.

[18] 付曉霞. 蛋白酶激活受體與結(jié)直腸癌的研究進(jìn)展[J]. 臨床消化病雜志, 2016, 28(1):59-61.