闕永盛 李華輝 王建康

阻生牙在臨床較常見(jiàn)，多為上下頜骨內(nèi)阻生恒牙或多生牙，是由于鄰牙、骨、軟組織的阻礙不能萌出。頜骨內(nèi)、黏膜下埋伏阻生牙或埋伏多生牙的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，其中下頜第三磨牙埋伏阻生率為6.4%～31.98%[1]，易引起冠周炎、頜面間隙感染、下頜第二磨牙遠(yuǎn)中齲壞及其它合并癥。臨床上把下頜阻生第三磨牙(Impacted Mandibular Third Molar, IMTM)的拔除作為一種常見(jiàn)的對(duì)癥治療手段, 而下頜第三磨牙拔除術(shù)中并發(fā)癥并非少見(jiàn)，其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是下頜神經(jīng)血管束的損傷，易造成出血、下唇麻木等，而阻生牙牙根與下頜管(Mandibular Canal，MC)的毗鄰是造成下牙槽神經(jīng)損傷最主要的危險(xiǎn)因素[2]，因此術(shù)前明確IMTM與IAC的位置關(guān)系是防止拔除阻生牙后下牙槽神經(jīng)損傷和對(duì)下牙槽神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的一個(gè)重要的步驟。多層螺旋CT(Multi-slices Spiral CT，MSCT)在口腔阻生牙方面應(yīng)用也日益增多，國(guó)內(nèi)對(duì)于MSCT定位下頜阻生牙與下頜管的位置關(guān)系的臨床意義鮮有報(bào)道，本文收集經(jīng)口腔全景曲面斷層攝片診斷IMTM與MC接觸或部分重疊的患者52例67顆，分析MSCT檢查方法對(duì)IMTM與MC關(guān)系確定的準(zhǔn)確性及敏感性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

參考Ghaeminia等[3]對(duì)IMTM和MC的相對(duì)位置關(guān)系分類方法進(jìn)行分類比較，當(dāng)IMTM與MC之間有明確骨性分界且骨白線清晰時(shí)為二者無(wú)接觸，反之為有接觸。經(jīng)兩名主治及以上職稱的影像診斷醫(yī)生分析口腔全景曲面斷層攝片 (Dental Panoramic Tomography, DPT)，達(dá)成一致意見(jiàn)診斷為IMTM與MC接觸或部分重疊的患者納入研究對(duì)象，再對(duì)其進(jìn)行MSCT進(jìn)一步檢查。

1.2 儀器與方法

DPT: 芬蘭OC100-OT口腔全景X線機(jī)。投照條件：管電壓 60～66 kV，管電流6～8 mA，曝光時(shí)間13～17.6 s。拍攝體位：患者站立位，頸椎呈垂直狀態(tài)或稍向前傾斜，下頜頦部置于頦托正中，用前牙切緣咬在板槽內(nèi)，頭矢狀面與地面垂直，聽(tīng)眶線與聽(tīng)鼻線的角平分線與地面平行。

CT檢查：采用Siemens Emotion 16排或GE Optima 68064排螺旋CT。掃描條件：管電壓100～120 kV，管電流200～250 mAs，矩陣512×512。掃描范圍從上頜竇底壁上2 cm至下頜骨下頜角下緣，層厚0.75 mm或0.625 mm。將薄層圖像傳輸至自帶后處理工作站進(jìn)行后處理，以多平面重建MPR、曲面重建CPR顯示IMTM牙根與MC的位置關(guān)系。

2 結(jié)果

經(jīng)DPT收集病例共52例67顆，男性19例，女性33例，其中雙側(cè)30例，單側(cè)37例，年齡18～45歲，平均年齡(29.83±8.02)歲。52例患者經(jīng)MSCT掃描、后處理重建，經(jīng)兩名主治及以上職稱的影像診斷醫(yī)生認(rèn)真分析，達(dá)成一致意見(jiàn)，最后診斷出17例共20顆IMTM牙根突破MC壁，其中雙側(cè)6顆，單側(cè)14顆。見(jiàn)表1。

表1 DPT與MSCT的結(jié)果對(duì)比 (顆)

3 討論

3.1 IMTM的危害

由于頜骨的退化，第三磨牙的萌出位置不足，導(dǎo)致第三磨牙在牙列中經(jīng)常以阻生的形式存在，而第三磨牙阻生很容易引起冠周炎、第二磨牙齲壞、鄰牙及牙槽骨的吸收等很多口腔疾患，給患者的生活和工作帶來(lái)極大的困擾。目前對(duì)IMTM的處理主要有以正畸方法幫助其萌出、對(duì)有明顯危險(xiǎn)因素的予以拔除。第三磨牙拔除術(shù)是口腔外科常見(jiàn)的手術(shù)，由于IMTM的位置及周圍組織解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，甚至造成下牙槽神經(jīng)損傷[4]。因此，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真分析可能造成拔牙困難的相關(guān)因素，特別應(yīng)充分了解IMTM牙根與MC的關(guān)系。

3.2 傳統(tǒng)影像學(xué)檢查

下頜阻生牙的定位首先是臨床檢查，其次是結(jié)合X線影像學(xué)檢查，常規(guī)檢查主要包括根尖片、DPT等。根尖片作為一種便捷的口腔影像學(xué)檢查手段，采用分角線技術(shù)，對(duì)牙軸垂直于分角線者無(wú)法確定其冠根方向，一般不能顯示完整埋伏的IMTM。DPT是評(píng)價(jià)IMTM和MC的解剖學(xué)關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)放射學(xué)檢查，已被廣泛應(yīng)用于臨床，可以了解阻生牙的大體位置，并初步確定阻生牙周圍軟組織的狀況，判斷其頜向骨阻力和粘膜阻力的大小，以及阻生牙與下牙槽神經(jīng)管是否緊鄰甚至重疊，其優(yōu)點(diǎn)是：可以一次曝光將全口牙及頜骨顯示在一張膠片上，它不但可以確定牙本身在頜骨中的上下、遠(yuǎn)近中位置，更重要的是它能從總體上判斷阻生牙對(duì)鄰牙、鄰骨產(chǎn)生的影響，針對(duì)不同情況指導(dǎo)臨床制定不同的治療方案，可以說(shuō)口腔全景片優(yōu)于其他傳統(tǒng)的檢查方法；其缺點(diǎn)是：存在10%～30%放大變形，且仍為二維圖像，存在影像重疊[5]；Castella等[6]研究發(fā)現(xiàn)，用全景片有過(guò)高、難于估計(jì)阻生程度的傾向；并且許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)全景片各區(qū)域存在模糊現(xiàn)象；如圖1 DPT顯示左側(cè)IMTM牙根與MC重疊，局部骨白線顯示不連續(xù)，高度提示IMTM牙根突破了MC；右側(cè)IMTM牙根與MC骨白線局部重疊，骨白線顯示尚連續(xù)，提示IMTM牙根未突破MC，但無(wú)法判斷其牙根與MC的空間位置關(guān)系；而且雙側(cè)磨牙區(qū)圖像模糊現(xiàn)象比較明顯。當(dāng)DPT圖像無(wú)法對(duì)位置關(guān)系做出準(zhǔn)確的判斷時(shí),進(jìn)行MSCT檢查是有必要的。

圖1 臨床病例DPT

3.3 MSCT在確定IMTM牙根與MC位置關(guān)系中的應(yīng)用

1988年Ericsonl首先采用CT技術(shù)，對(duì)上頜異位尖牙進(jìn)行定位診斷。近年來(lái)，隨著CT技術(shù)和軟件的快速發(fā)展，CT三維重建在頜面外科中的應(yīng)用越來(lái)越受到重視，MSCT能在較短的時(shí)間內(nèi)完成圖像信息的采集，在本組病例中，每位患者的檢查時(shí)間為5 min左右，檢查順利。MSCT強(qiáng)大的后處理功能更能顯示其對(duì)阻生牙診斷的優(yōu)越性，CPR沿雙側(cè)MC作圖像曲面重建，能更直觀顯示雙側(cè)IMTM牙根與MC位置關(guān)系(圖2)，不存在前后組織重疊所造成的假象；MPR圖像可多層面、多方位任意角度分析觀察，能清晰顯示IMTM的大小、牙體的表面形態(tài)、萌出方向、牙周情況及牙根與MC的位置關(guān)系(圖3～4)。雖然DPT能夠提示IMTM和MC之間的密切接觸，但有時(shí)特異性較低，本組病例中最后經(jīng)CT證實(shí)的17例，占比29.85%,高于王非等[7]文獻(xiàn)報(bào)道的17%。本組經(jīng)CT確定IMTM牙根突破MC管壁的患者，口腔科醫(yī)生根據(jù)每位患者IMTM的生長(zhǎng)方向、根尖形態(tài)、數(shù)目、根尖有無(wú)彎曲及與周圍結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，設(shè)計(jì)合理的手術(shù)方案，盡量減少對(duì)根尖方向的施力，避免深部取根的盲目操作，縮短手術(shù)時(shí)間、減少創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明應(yīng)用高速渦輪機(jī)微創(chuàng)去骨分牙法拔除下頜阻生齒可以縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后并發(fā)癥[8]。本組52例患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行微創(chuàng)拔除術(shù)后，術(shù)后僅有1例出現(xiàn)下唇麻木、疼痛等癥狀，經(jīng)臨床醫(yī)生對(duì)癥治療，術(shù)后隨訪2周后癥狀基本消失。其余病例均未出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷的臨床癥狀，部分表現(xiàn)為張口受限、面部腫脹，經(jīng)消炎、鎮(zhèn)痛治療后好轉(zhuǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)拔牙創(chuàng)口周圍局部注射地塞米松5 mg能夠較好控制拔牙除術(shù)后面部腫脹和張口受限，并減輕疼痛[9]，值得臨床借鑒和推廣應(yīng)用。

圖2 臨床病例MSCT CPR

圖3 臨床病例MSCT CPR(右側(cè))

圖4 臨床病例MSCT CPR(左側(cè))

綜上所述，MSCT能夠準(zhǔn)確顯示IMTM與MC的位置關(guān)系，有效降低DPT的假陽(yáng)性率，有助于臨床醫(yī)生對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)做出初步評(píng)估及手術(shù)方式的確定，術(shù)前告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。MSCT檢查相對(duì)昂貴，其放射劑量相對(duì)較高，不利于作為一種常規(guī)的檢查手段，但通過(guò)DPT初步篩查出IMTM與MC關(guān)系密切的患者，再進(jìn)行MSCT檢查經(jīng)濟(jì)可行。

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