李杏崧 李綺慈 魏雅娟 鄺杏娥 鄺景云

危重病人轉(zhuǎn)出ICU后非預(yù)期48小時(shí)內(nèi)重返是評(píng)價(jià)ICU質(zhì)量指標(biāo)之一[1]。Wendy C的研究顯示：30%的患者從ICU轉(zhuǎn)出后經(jīng)歷了不良事件，其中包括48小時(shí)內(nèi)非預(yù)期重返ICU[2]。重返ICU不但延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)嚴(yán)重打擊了病人對(duì)治療的信心。以往，危重病人經(jīng)ICU的救治，病情穩(wěn)定，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，符合轉(zhuǎn)科條件轉(zhuǎn)出相應(yīng)科室，病人轉(zhuǎn)科后，后續(xù)的治療護(hù)理由接收科室全面負(fù)責(zé)，但由于病房護(hù)士對(duì)病人的全過程缺乏了解，或者某些原因，使到有些護(hù)理問題未能及時(shí)跟進(jìn)，導(dǎo)致病人在轉(zhuǎn)出48小時(shí)內(nèi)重返ICU。為了減少危重病人重返ICU，我們對(duì)這些48小時(shí)內(nèi)重返ICU的病人進(jìn)行個(gè)案追蹤，同時(shí)引入根本原因分析這一管理工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。根本原因分析(root cause analysis,RCA)是一種回溯性失誤分析方法，其主要步驟為組成團(tuán)隊(duì)，調(diào)查事件與確認(rèn)問題；從人、機(jī)、物、法、環(huán)等方面找出直接原因(近端原因)；確認(rèn)根本原因；制定并執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃[3-4]。通過RCA分析，找出危重病人重返ICU的主要原因，及早采取有效干預(yù)措施。在減少危重病人非預(yù)期48小時(shí)內(nèi)重返ICU的護(hù)理管理中，我們同時(shí)引入多學(xué)科合作理念。多學(xué)科合作模式又稱為多學(xué)科綜合治療(Multidisciplinary Treatment，MDT)模式，是多位專家共同參與的定時(shí)間、定地點(diǎn)、有制度、有要求、有專人主持和負(fù)責(zé)的組織，專家就某一病例進(jìn)行討論，制訂出最適合的優(yōu)化方案[5]。在解決病人護(hù)理問題時(shí)，通過不同學(xué)科的配合，為病人提供更全面的、系統(tǒng)的、延續(xù)的、全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)病情更快康復(fù)，減少危重病人非預(yù)期48小時(shí)內(nèi)重返ICU的發(fā)生率，保障患者安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月-12月轉(zhuǎn)出ICU的病人為1088例，其中男707例，女381例，平均年齡64±7.9歲；2017年1月-12月轉(zhuǎn)出ICU的病人為1241例，其中男819例，女422例，平均年齡65±5.3歲；兩組病人APACHEⅡ評(píng)分分別為22.03±5.12和22.27±4.89；兩組清醒病人的健康指導(dǎo)依從性高/低分別為62%/38%和63%/37%(能按指導(dǎo)方法及要求次數(shù)執(zhí)行為高，大部分沒有按照指導(dǎo)方法及要求次數(shù)執(zhí)行為低)；轉(zhuǎn)出科室主要為呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、術(shù)科室等；研究對(duì)象：符合轉(zhuǎn)出條件的≥18歲的ICU病人。排除對(duì)象：放棄終末搶救，接受和緩治療的危重病人，腫瘤晚期病人。

1.2 方法 通過回顧性分析，對(duì)2016年1月-12月轉(zhuǎn)出ICU的病人在48小時(shí)內(nèi)非預(yù)期重返的病人從人、機(jī)、物、法、環(huán)等方面進(jìn)行根本原因分析(RCA)。找出危重病人非預(yù)期48小時(shí)內(nèi)重返ICU的問題及影響因素：主要為氣道管理問題和液體管理問題，如排痰效果不理想、氣道干燥痰液堵塞、臥位不正確造成返流誤吸、CO2潴留、液體過多造成急性左心衰等原因。最終病人出現(xiàn)低氧血癥、呼吸困難、神智改變等情況重返ICU，針對(duì)這些原因制定整改措施并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。整改前，病人轉(zhuǎn)出后由相關(guān)病房護(hù)士執(zhí)行后續(xù)的治療護(hù)理；整改后，首先將在ICU住院期間，反復(fù)出現(xiàn)心律失常的、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的、建立人工氣道的、有返流誤吸的患者等列為重返的高危對(duì)象，評(píng)估該類病人是否存在心肺功能減弱、咳嗽能力減弱、潛在誤吸風(fēng)險(xiǎn)等。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室護(hù)理人員到ICU參加護(hù)理查房，共同解決病人的護(hù)理問題，同時(shí)將該類病人列為高危重返對(duì)象，建立檔案，設(shè)專人跟蹤。在轉(zhuǎn)出后與病房落實(shí)護(hù)理延續(xù)交接班，增加每天1次的護(hù)理跟蹤服務(wù)，實(shí)施2～3天。具體做法是成立護(hù)理跟蹤服務(wù)小組，由ICU的高級(jí)責(zé)任護(hù)士組成(含呼吸治療師)約8～10人；制定護(hù)理跟蹤服務(wù)的流程及主要護(hù)理項(xiàng)目，如血壓目標(biāo)值監(jiān)測(cè)、出入液量平衡、氣道護(hù)理、有效排痰技術(shù)等；對(duì)建檔的病人實(shí)施護(hù)理跟蹤；與轉(zhuǎn)出科室的高級(jí)責(zé)任護(hù)士討論該病人的護(hù)理方案；落實(shí)護(hù)理交接重點(diǎn)和對(duì)病房護(hù)士進(jìn)行護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)，必要時(shí)協(xié)助及指導(dǎo)相關(guān)科室進(jìn)行轉(zhuǎn)出病人的胸肺部物理治療，如治療儀或叩擊背部排痰、吸引技術(shù)、濕化裝置的應(yīng)用及氣道濕化技術(shù)的開展、飲食時(shí)臥位的處理、高?；颊叩奈镐罅魴z測(cè)、特殊口腔護(hù)理技術(shù)、出入液量的計(jì)算及評(píng)估等；小組成員每天對(duì)跟蹤病人的氣道管理問題和液體管理問題進(jìn)行護(hù)理效果評(píng)價(jià)。兩組病人轉(zhuǎn)出前的年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、清醒病人的健康指導(dǎo)依從性高低等指標(biāo)比較均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；同時(shí)兩組病人均經(jīng)過醫(yī)療評(píng)估，符合轉(zhuǎn)出ICU的條件；在護(hù)理方面，兩組病人均執(zhí)行護(hù)理程序，即護(hù)理組長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估后制定護(hù)理計(jì)劃，由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行整體護(hù)理及提早護(hù)理干預(yù)護(hù)理組長(zhǎng)督導(dǎo)措施落實(shí)情況及臨床護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人非預(yù)期48小時(shí)內(nèi)重返ICU的人數(shù)。

2 結(jié)果

表1兩組病人48小時(shí)內(nèi)非預(yù)期重返ICU人數(shù)的比較

組別轉(zhuǎn)科人數(shù)(n)48小時(shí)內(nèi)重返ICU對(duì)照組108818研究組1241627.79P0.005

表1結(jié)果得出，研究組48小時(shí)內(nèi)重返ICU的人數(shù)較對(duì)照組明顯降低，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3．1 護(hù)理跟蹤和多學(xué)科護(hù)理合作模的意義 ICU對(duì)轉(zhuǎn)出病人的護(hù)理跟蹤和多學(xué)科合作模式是一項(xiàng)前瞻性的護(hù)理研究項(xiàng)目。儲(chǔ)春霞等[6]探討護(hù)理跟蹤服務(wù)在中晚期食管癌放化療病人中的應(yīng)用，結(jié)果提示護(hù)理跟蹤服務(wù)能提高中晚期食管癌放化療病人對(duì)護(hù)士工作的滿意度、減少并發(fā)癥的發(fā)生，滿足病人的身心需要，促進(jìn)病人早日康復(fù)。崔金愛等[7]研究結(jié)果顯示護(hù)理跟蹤服務(wù)能有效提高高血壓患者的服藥依從性，改善其血壓控制效果。有研究證實(shí)護(hù)理跟蹤服務(wù)能提高患者自我管理能力，改善生活質(zhì)量[8-9]。本項(xiàng)目不但對(duì)轉(zhuǎn)出病人進(jìn)行護(hù)理跟蹤服務(wù)，還進(jìn)行多學(xué)科護(hù)理合作模式，去改善危重病人的護(hù)理質(zhì)量。從危重病人非預(yù)期48小時(shí)內(nèi)重返ICU的根本原因分析中，其主要護(hù)理原因?yàn)椋翰∪嗽谵D(zhuǎn)出前還沒有完全掌握相關(guān)的健康教育技能，如慢性阻塞性肺部疾病病人的呼吸功能鍛煉；術(shù)后病人的早期活動(dòng)未能有效實(shí)施；護(hù)理人員對(duì)轉(zhuǎn)出病人評(píng)估不足，未能發(fā)現(xiàn)一些潛在的護(hù)理問題，如病人咳嗽反射弱、排痰能力不足、氣道干燥等，同時(shí)也存在交接不全面，容易造成病人痰液阻塞氣道，出現(xiàn)低氧血癥重返ICU；病人轉(zhuǎn)出后，病人的護(hù)理計(jì)劃得不到延續(xù)，如昏迷病人在鼻飼過程中，沒有執(zhí)行床頭抬高30～45°、定期檢測(cè)胃潴留等措施，造成病人的反流誤吸，嚴(yán)重者出現(xiàn)窒息而重返ICU。針對(duì)上面這些情況，我們對(duì)轉(zhuǎn)出的危重病人實(shí)施護(hù)理跟蹤服務(wù)和多學(xué)科合作，使病人的護(hù)理計(jì)劃在病房得到延續(xù)和有效實(shí)施。同時(shí)，ICU高級(jí)責(zé)任護(hù)士到病房實(shí)施危重病人的護(hù)理跟蹤服務(wù)，與病房護(hù)士合作，指導(dǎo)病房護(hù)士進(jìn)行危重病人的護(hù)理重點(diǎn)及相關(guān)技術(shù)的開展，如氣道管理技術(shù)、氣道濕化技術(shù)、氣道評(píng)估技術(shù)、各種吸痰技術(shù)、胸肺物理治療技術(shù)、呼吸功能鍛煉技術(shù)、特殊口腔護(hù)理技術(shù)、臥位要求及管理、胃部潴留監(jiān)測(cè)、液體評(píng)估及管理等。提高病房護(hù)士對(duì)危重病人的護(hù)理質(zhì)量及評(píng)估技術(shù)，保證病人安全。

3．2 護(hù)理跟蹤服務(wù)和多學(xué)科護(hù)理合作模式的有效實(shí)施 為保障護(hù)理跟蹤服務(wù)和多學(xué)科合作的有效實(shí)施，足夠的ICU和病房護(hù)理人力配置是保障實(shí)施的基礎(chǔ)；多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)建設(shè)包括合作團(tuán)隊(duì)成員的素質(zhì)、溝通技巧和病房護(hù)士接受及配合程度；護(hù)理跟蹤服務(wù)執(zhí)行者的專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能達(dá)到指導(dǎo)病房護(hù)士水平，得到病房護(hù)士的信任和配合；有效的溝通使病房護(hù)士或家屬愿意配合。因此ICU的護(hù)理跟蹤服務(wù)實(shí)施者必須具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和熟練操作技能，熟悉危重病人的護(hù)理新進(jìn)展，有理有據(jù)進(jìn)行偱證護(hù)理。同時(shí)必須具備良好的溝通技巧，能有效與病房護(hù)士、病人及家屬進(jìn)行溝通，用通俗易懂的語言指導(dǎo)病房護(hù)士及病人，做事有耐心，尤其是指導(dǎo)病人進(jìn)行健康鍛煉時(shí)。護(hù)理跟蹤服務(wù)人員理清與病房護(hù)士的關(guān)系是合作關(guān)系，所有護(hù)理措施的落實(shí)必須在充分溝通及理解的基礎(chǔ)上執(zhí)行。同時(shí)與病房護(hù)士對(duì)病人的護(hù)理成效建立評(píng)價(jià)系統(tǒng)，病人的成效是團(tuán)隊(duì)合作的結(jié)果。ICU的高級(jí)責(zé)任護(hù)士到病房對(duì)轉(zhuǎn)出病人進(jìn)行護(hù)理服務(wù)跟蹤，不但解決了病房護(hù)士的技術(shù)疑難問題，如術(shù)后患者的自主排痰能力，呼吸功能鍛煉的指導(dǎo)及實(shí)施，人工氣道患者的排痰、氣道濕化、特殊口腔護(hù)理、血壓目標(biāo)值監(jiān)測(cè)等問題，同時(shí)也在一定程度上緩解了由于病房護(hù)士的人力緊張、工作量大、措施落實(shí)不到位的壓力，病人的相關(guān)護(hù)理問題也有專人跟進(jìn)，使護(hù)理計(jì)劃得到延續(xù)實(shí)施，病人安全得到保障。也相應(yīng)解決了病人或家屬對(duì)病房護(hù)士能否勝任相關(guān)技術(shù)的顧慮，因此，相關(guān)病房醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬樂于接受和配合，使到護(hù)理跟蹤服務(wù)得以順利開展。

3．3 減少非預(yù)期48小時(shí)內(nèi)重返ICU的其他方法探討 ICU對(duì)轉(zhuǎn)出病人進(jìn)行護(hù)理跟蹤服務(wù)和多學(xué)科護(hù)理合作模式，能有效減少危重病人非預(yù)期48小時(shí)內(nèi)重返，但由于受到人力因素及人員素質(zhì)的影響，開展此項(xiàng)服務(wù)有一定的限制性，尤其對(duì)于一些床護(hù)比沒有達(dá)到1∶(2.5～3)的ICU存在較大的困難。從危重病人48小時(shí)內(nèi)重返ICU的原因分析中，我們看到氣道管理問題占主要方面，我們可從人員培訓(xùn)方面、流程管理方面著手考慮，如成立以ICU為主的專業(yè)培訓(xùn)小組，相關(guān)科室的人員分批、定期到ICU進(jìn)行理論及技術(shù)培訓(xùn)，掌握氣道評(píng)估、氣道管理、排痰技術(shù)、濕化技術(shù)、特殊口腔護(hù)理技術(shù)等，每項(xiàng)技術(shù)必須過關(guān)考核，達(dá)到人人掌握的目的。同時(shí)把相關(guān)項(xiàng)目制成護(hù)理流程指引，讓病房護(hù)士根據(jù)流程指引執(zhí)行，而重癥醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)小組成員定期與病房護(hù)士共同到病房進(jìn)行查房，看培訓(xùn)成效及相關(guān)護(hù)理項(xiàng)目有無開展及措施有無落實(shí)。

[1] 張宗久.中國醫(yī)院評(píng)審務(wù)實(shí).北京：人民軍醫(yī)出版社，2013，3.

[2] WENDY C,LUKMAN T.Adverse events in patients after discharges from the Intensive Care Unit[J].Am J Crit Care,2008,17(3):255-263.

[3] 范力明,顏波兒.降低ICU患者非計(jì)劃性48h內(nèi)重返率的護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(4B):30-31.

[4] 胡春蘭,毛莉穎.擇期手術(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)重返因素相關(guān)性分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2015,15(02):100-102.

[5] 蘇 維，黃樂松，劉智策,等.多學(xué)科協(xié)作工作模式的實(shí)施與效果[J].護(hù)理管理雜志，2013,13(8)：607-608.

[6] 儲(chǔ)春霞,陸 雁,倪 杰.延續(xù)護(hù)理在中晚期食管癌放化療病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2013,27(02):130-131.

[7] 崔金愛.延續(xù)護(hù)理對(duì)高血壓患者服藥依從性的影響[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3(35):255-256.

[8] 張連生,江瑞蓮.延續(xù)賦能教育對(duì)炎癥性腸病患者生活質(zhì)量的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2017,33(15):2593-2597.

[9] 徐 琳,楊金旭.微信式延續(xù)護(hù)理對(duì)乳腺癌術(shù)后功能鍛煉依從性和生活質(zhì)量影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2017,33(1):143-146.

[10] 吳 茜，陳靜娟，沈蓉蓉,等.多學(xué)科合作快速康復(fù)外科模式中護(hù)理的作用[J].中國護(hù)理管理, 2014,14(2)：215-218.

[11] 黎華珍,梁雪梅,歐薈芝.股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后的延續(xù)護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2017,17(06):934-936.

[12] 宋月云,吳偉京.快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下護(hù)理實(shí)踐在直腸癌手術(shù)病人中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2017,17(04):619-621.