黃群，陳蘭，周淋琳，陳曉敏

(1.上海市第一人民醫(yī)院胸外科，上海 200080；2.上海市第一人民醫(yī)院護理部；3.上海市第一人民醫(yī)院肺功能室)

肺癌是威脅人類健康最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率在發(fā)達國家和發(fā)展中國家都居于首位，且呈逐年上升的趨勢[1]。手術是肺癌的主要治療方法[2]，但會給患者的生活質量帶來不同程度的影響[3]?，F(xiàn)有研究[4]證實,生活質量是肺癌患者的獨立預后因素及終末評價指標,具有良好的可靠性、客觀性、有效性和可行性。與術前相比，很多肺癌患者術后反而咳嗽癥狀加劇，部分患者因咳嗽劇烈甚至徹夜不眠?？人允菣C體重要的防御機制，對于清除咽部和呼吸道的黏性分泌物、吸入有害物和異物有重要作用，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動勢必造成嚴重的影響[5]。近年來，對慢性咳嗽的評估及影響因素的探討較多，但對肺癌術后患者咳嗽情況的相關研究較少[6-7]。本研究旨在了解肺癌患者術后咳嗽情況及咳嗽相關生活質量現(xiàn)況，并分析其影響因素，為護理人員制定綜合的干預措施，改善患者的生活質量，提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年10月至2016年12月，便利抽樣法選取上海市某三級甲等綜合性醫(yī)院接受手術治療的135例肺癌患者為研究對象。納入標準：臨床診斷為肺占位或肺腫物，并行手術治療；年齡18歲及以上，語言表達清楚；對診斷知情并同意接受調(diào)查。排除標準：術后病理提示為良性病變；術前合并有哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥；合并有心、腦、腎等其他器官嚴重器質性病變或功能不全；術后進行過機械通氣。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料調(diào)查表。內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、吸煙史、疾病認知、肺癌臨床分期、手術方式、手術時間、術后第1天引流量、胸管留置時間等。(2)中文版萊切斯特咳嗽問卷(Mandarin Chinese version of the Leicester cough questionnaire，LCQ-MC)。萊切斯特咳嗽問卷(Leicester cough questionnaire，LCQ)是2003年Birring等[8]經(jīng)初測問卷形成、探索性因素測試和驗證因素測試三個步驟設計的。2009年在取得設計者授權后，Ma等[9]將量表漢化成中文版萊切斯特咳嗽問卷(Mandarin Chinese version of the Leicester cough questionnaire，LCQ-MC)。該問卷不僅用于評估慢性咳嗽患者生活質量，對急性咳嗽、肺疾病患者術后咳嗽也同樣有效，被證實有很好的內(nèi)部可靠性、可重復性和靈敏度[8,10-11]。該問卷包括3個維度即生理維度、心理維度和社會維度，共19個條目。各條目采用Likert 7級評分法，總分為各維度平均分之和，為3～21分。問卷得分越高，說明受咳嗽影響越小，患者生活質量越高。該問卷具有簡明、便于使用的特點。

1.2.2 資料收集方法 調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓，使用統(tǒng)一指導語，取得患者同意后，在患者手術前、術后拔胸管前、術后拔胸管24 h內(nèi)、術后1個月這4個時間點進行調(diào)查。取4個時間點進行LCQ-MC的測量，是為了觀察其變化趨勢，找到肺癌患者咳嗽最為嚴重的時間點。由患者獨立完成問卷填寫，當場收回。由調(diào)查者向患者介紹量表的填寫規(guī)則、注意事項，客觀表述加以指導，問卷收回并當場檢查，如有遺漏請患者當場補全?；卦簭筒榈幕颊弋斆嫱瓿傻?次問卷調(diào)查，沒有復查的患者采用電話隨訪方式進行調(diào)查。共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷181份，分析其原因包括患者病死(4例)、患者拒絕(4例)、預留電話錯誤(11例)，故問卷有效回收率為90.5%。再剔除術后病理提示為良性病變的患者46例，本研究最終納入135例肺癌患者。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料 本組肺癌患者男75例(55.6%)、女60例(44.4%)；年齡26～82歲，平均(59.98±9.66)歲。腫瘤分期：Ⅰ期70例(51.9%)、Ⅱ期37例(27.4%)、Ⅲ期22例(16.3%)、Ⅳ期6例(4.4%)；文化程度：初中及以下70例(51.9%)、高中及以上65例(48.1%)；手術方式：肺葉切除術72例(53.3%)、楔形切除術63例(46.7%)。

2.2 4個時間點肺癌患者的咳嗽相關生活質量得分 4個時間點肺癌患者的LCQ-MC評分主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與術前相比，手術后(拔除胸管前和拔除胸管后24 h內(nèi))患者的LCQ-MC評分以及生理、心理和社會維度評分都有所降低(P<0.05)；但隨著時間延長，LCQ-MC評分呈逐漸上升趨勢(P<0.05)，術后1個月LCQ-MC評分基本恢復至術前水平，具體情況見表1和圖1。肺癌患者咳嗽情況最為嚴重的時間點為術后拔胸管前，故選取這一時間點，對患者LCQ-MC進行單因素分析，以及多元回歸分析，為后期護理干預提供依據(jù)。

表1 4個時間點測量前后比較的方差分析

圖1 4個時間點肺癌患者的

2.2 不同人口學特征肺癌患者術后拔胸管前咳嗽相關生活質量的單因素分析 單因素分析結果顯示，對自身疾病認知水平不同及腫瘤分期不同的肺癌患者，其LCQ-MC評分的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表2。

2.3 術后拔胸管前肺癌患者咳嗽相關生活質量影響因素的多元線性回歸分析 以術后拔胸管前LCQ-MC評分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量進行多元線性回歸分析。結果顯示，患者對自身疾病的認知和腫瘤分期是影響肺癌患者術后拔除胸管前LCQ-MC評分的獨立因素，共解釋了17.3%的變異。見表3。

3 討論

3.1 肺癌患者術后咳嗽情況及咳嗽相關生活質量現(xiàn)況 本研究結果顯示，患者術后拔胸管前、拔胸管后24 h內(nèi)LCQ-MC評分均低于術前，且患者在生理、心理、社會三個方面都受到了咳嗽的影響。但隨著時間延長，LCQ-MC評分有逐漸上升趨勢，術后一個月LCQ-MC評分基本恢復至術前水平?？人詾榉伟┑淖畛Ｒ姲Y狀之一，其發(fā)生率為25%～86%不等[12-14]。本調(diào)查中，肺癌患者術前咳嗽癥狀不明顯，分析其原因可能是醫(yī)學水平不斷提高以及人們對自身健康的重視，通過體檢及其他原因到醫(yī)院就診而早期發(fā)現(xiàn)肺癌?？人缘脑\斷與治療指南[15]中提到，肺癌手術后咳嗽是臨床上常見問題,但機制不清,頑固性咳嗽可用中樞性或周圍性止咳藥對癥治療。國外有文獻[16]提及，肺癌術中清掃淋巴結后空腔形成，使得快速適應性肺部牽張感受器暴露在外，人體活動造成的機械性牽拉和術后胸腔積液均能刺激感受器，經(jīng)迷走神經(jīng)傳入腦干，再由迷走神經(jīng)內(nèi)的運動纖維傳出，形成咳嗽反射?？人越o肺癌術后患者帶來了嚴重的生理和心理負擔,生理癥狀如暈厥、胸痛、尿失禁等易于被發(fā)現(xiàn)，但對患者心理、社會方面的影響容易被醫(yī)護人員忽視。因此。護理人員要重視患者術后咳嗽癥狀，可提醒醫(yī)生給予咳嗽對癥治療，此外，護士在做好藥物指導的同時，還應給予患者有針對性的心理護理，以提高其生活質量。

表2 不同人口學特征肺癌患者術后拔胸管前咳嗽相關生活質量的單因素分析結果分)

a：與第1層比，P<0.05；b：與第2層比，P<0.05

表3 肺癌患者術后拔胸管前咳嗽相關生活質量影響因素多元線性回歸分析

R2=0.173,F=15.047，P<0.001

3.2 肺癌患者術后咳嗽相關生活質量的影響因素分析

3.2.1 是否拔胸管對術后LCQ-MC評分有顯著影響 本研究提示，拔胸管后24 h內(nèi)患者LCQ-MC評分高于拔管前?；颊咝g后留置胸管，取低坡臥位或半臥位，加之被指導早期下床活動及進行患側肢體功能鍛煉，在活動中可能機械性牽拉傷口，刺激患者咳嗽；或胸管末端在胸腔內(nèi)隨體位的變化而刺激胸壁，導致其咳嗽。拔除胸管后，患者咳嗽相關生活質量有所提高，但仍較術前低。分析其原因可能是患者擔心咳嗽導致傷口疼痛、影響傷口恢復，而減少活動甚至交談，反而不利于早期康復，延長置管時間。故應對留置胸管患者加強咳嗽宣教，指導正確咳嗽方法，及時通知醫(yī)生予以止咳鎮(zhèn)痛治療。

3.2.2 臨床分期 本研究顯示，病理Ⅰ期和Ⅱ期患者術后LCQ-MC評分均比病理Ⅲ期和Ⅳ期患者高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因為LCQ-MC評分與咳嗽癥狀嚴重程度呈正相關[17]，所以病理Ⅲ期和Ⅳ期患者，咳嗽癥狀也越嚴重。中、晚期肺癌患者所承受的心理及生理壓力本就比早期患者要多，咳嗽癥狀明顯加重更增加患者生理上的負擔，時間久了更會造成患者心理上的負擔，進而影響其生活質量。這提示護理人員要增加對中、晚期肺癌患者的關注度，應根據(jù)其個體情況，有針對性地進行心理護理，增進護患之間的感情，減輕患者心理負擔。

3.2.3 對疾病的認知 本研究顯示，對疾病認知程度高的患者比其他患者術后LCQ-MC評分高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對術后咳嗽的病因、表現(xiàn)、治療及預防方法清楚的患者，可以在咳嗽發(fā)作時做到心中有數(shù)，避免不必要的驚慌，在日常生活中盡量避免觸及誘發(fā)因素,從而減輕咳嗽癥狀。同時，有研究[18]表明，患者對疾病認知程度越高，反映患者治療積極性及配合度越高。疾病認知程度越高的患者面對疾病的心態(tài)越樂觀, 患者越能積極主動地配合治療。李桂玲等[19]研究也表明，患者對疾病的認知水平在一定程度上影響著其對健康管理的能力,疾病認知是健康行為管理能力的預測因素。因此，護理人員應該重視患者對咳嗽的認知水平，給予有針對性的宣教，從而增加患者對疾病的認知水平，提高其自護能力，從而提高其生活質量。

4 小結

咳嗽給肺癌術后患者帶來了嚴重的生理和心理負擔,護理人員應重視患者術后咳嗽癥狀，給予其針對性的護理，尤其是中、晚期患者。給予患者不同形式的宣教，以提高其疾病認知水平和自護能力，從而提高其術后生活質量。本研究仍然存在一些不足，如清掃淋巴結可能對術后咳嗽影響較大，可能漏掉“是否清掃淋巴結”這一因素。另外，本次研究樣本量較少，還需進一步增加樣本量進行多中心調(diào)查，以提高結果的準確性。

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