張新媚，朱慧芬，陸煒，王李華

(衢州市人民醫(yī)院血管外科，浙江衢州 324000)

肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)科嚴重疾病，患者病死率極高。相關(guān)研究[1]表明，未獲得及時救治的PE患者病死率可高達90%。全面、細致的護理措施是改善患者預后的重要前提。多學科協(xié)作治療模式(multidisciplinary treatment，MDT)是近年在大型醫(yī)學中心臨床實踐中發(fā)展起來的一種新型治療模式，它以循證醫(yī)學理念為指導，根據(jù)多中心隨機臨床研究成果，建立關(guān)于不同疾病的現(xiàn)代團隊協(xié)作診治模式，提高了臨床治療的專業(yè)化與規(guī)范化[2-3]。護理工作人員是MDT團隊的重要成員，將多學科協(xié)作治療模式引入護理領域，促進護理工作流程化、系統(tǒng)性與綜合性，是提升醫(yī)療整體水平與服務質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。已有研究[4]表明，PE病因復雜，生理、病理因素與心理、社會因素存在相互影響、互為因果的密切關(guān)系。本研究旨在探討在PE患者中實施多學科團隊協(xié)作護理模式的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年6月至2016年6月，便利抽樣法選取在我院治療的146例PE患者為研究對象。納入標準：(1)均經(jīng)計算機斷層掃描(computed tomography，CT)造影或肺動脈造影檢查確診；(2)均接受溶栓或抗凝治療；(3)具有一定的閱讀與溝通能力，能配合問卷調(diào)查。排除標準：(1)存在意識障礙；(2)合并精神系統(tǒng)疾病。按入院時間順序分為兩組，其中，2015年6-12月收治的68例PE患者設為對照組，2016年1-6月收治的78例PE患者設為觀察組。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，囑患者臥床休息，給予吸氧，進行生命體征、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測，告知患者飲食注意事項，定時檢測凝血指標變化情況。

1.2.2 觀察組 采用多學科團隊協(xié)作護理模式：(1)組建多學科合作的護理團隊，護理工作團隊分為專業(yè)組、亞專業(yè)組、特邀組3個團隊。組織架構(gòu)為專業(yè)組由呼吸科、心血管科、重癥醫(yī)學科護理人員組成，由科室護士長擔任組長，由1名主管護師以上職稱的護理人員擔任秘書。亞專業(yè)組包括放射小組(放射科專業(yè)人員2名)、超聲小組(超聲科專業(yè)人員2名)、營養(yǎng)小組(營養(yǎng)師2名)、心理支持小組(心理治療師2名)組成。特邀組由靜脈輸液專科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科?？谱o士各1名組成。(2)護理工作職責。制訂工作章程，明確各個團隊的工作職責，使不同專業(yè)人員密切配合，為臨床護理提供相關(guān)資源與專業(yè)知識。具體工作職責，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

表2 多學科團隊協(xié)作護理模式下的護理工作職責

(3)實施以問題為基礎的病例討論。每周進行1次病例討論。護理人員評估患者營養(yǎng)狀況、心理狀況、并發(fā)癥情況、特殊護理需求等，并將病例資料提前通過微信群發(fā)給多學科合作的護理團隊成員；相關(guān)人員根據(jù)病例存在問題檢索資料，尋求最佳解決方案，在病例討論中針對護理重點、難點問題進行磋商，制訂詳細護理路徑表；由責任護士按照護理路徑表實施各項護理措施，涉及專業(yè)護理問題由相關(guān)專業(yè)人員參與或提供指導。遇到疑難問題及時組織現(xiàn)場討論，組織專業(yè)組、亞專業(yè)組、特邀組成員進行疾病查房；實施后進行相關(guān)的質(zhì)量控制檢查，列出正式的改進流程或護理措施。(4)實施以患者為中心的個案管理模式。每位患者指定1名責任護士擔任個案管理師，負責與多學科團隊專業(yè)人員進行溝通與協(xié)作，與患者及家屬進行充分溝通與交流。對于實施規(guī)范化的護理路徑表過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，及時向護理團隊反映，必要時組織現(xiàn)場討論，實施路徑變異，幫助患者尋求和確定提供最佳護理的證據(jù)，并監(jiān)督這些證據(jù)的臨床應用。

1.3 研究工具 (1)Zung焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)與抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)[5]：主要用于評估患者焦慮、抑郁感覺的測量工具，應用較廣泛。本研究中SAS量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.866，內(nèi)容效度為0.910，SDS量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.950，內(nèi)容效度為0.840。2個量表各有20個項目，采用4級評分法，1分表示無或者很少有，2分表示有時，3分表示大部分，4分表示絕大部分或全部時間；總分均為100分，其中SAS臨界值50分，SDS臨界值53分，分數(shù)越高，表示抑郁、焦慮情緒越嚴重。(2)自我護理能力測定量表(exercise of self-care agency，ESCA)[6]：該量表包括自我護理技能、自護責任感、自我概念和健康知識水平4個維度，共43個條目，按5級評分(0～4分)，各條目得分之和為量表總分，評分范圍為 0～172 分，得分越高，表示患者自我護理能力越好。該量表在慢性病領域得到廣泛應用，具有良好信效度[7]。(3)簡明健康狀況量表(the medical outcomes study 36-item short-form health survey，SF-36)[5]：用于評估患者生活質(zhì)量。該量表由美國波士頓健康研究所制訂，1991年浙江大學醫(yī)學院社會醫(yī)學教研室翻譯出中文版。量表包括8個維度(共36個條目)，即生理功能(physical function,PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain,BP)、總體健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社會功能(social function,SF)、情感職能(role-emotional,RE) 和精神健康(mental health,MH)。各個維度得分為 0～100，得分越高，表示患者生活質(zhì)量越好。該量表已被翻譯為 40 多種語言，是應用最廣泛的生活質(zhì)量調(diào)查量表，具有良好信效度[8]。

調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓，使用統(tǒng)一指導語，在患者出院前1 d對兩組患者發(fā)放調(diào)查表(SAS、SDS、ESCA、SF-36量表)，針對患者填寫過程中疑問及時予以解答，患者自行填寫問卷，如填寫不便可以由調(diào)查員代為填寫。所有問卷采用現(xiàn)場調(diào)查、現(xiàn)場收回的方法，并檢查問卷填寫質(zhì)量，如有遺漏項，請其當場補齊，確認無誤后收回。共發(fā)放問卷148份，回收有效問卷148份，問卷的有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組PE患者并發(fā)癥的發(fā)生率與住院時間比較 觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為6.41%(5/78)，對照組為16.18%(11/68)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者平均住院時間為(14.52±3.97)d，短于對照組患者平均住院時間(18.67±3.18)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組PE患者的焦慮、抑郁評分比較 觀察組患者SAS與SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組PE患者的SAS與SDS評分比較分)

2.3 兩組PE患者自我護理能力評分比較 結(jié)果表明，觀察組患者自我護理能力總分及各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者自我護理能力評分比較分)

2.4 兩組PE患者生活質(zhì)量的比較 觀察組患者在生理功能、情感職能、社會功能、精神健康維度得分均高于對照組(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者SF-36量表得分比較分)

3 討論

3.1 多學科團隊協(xié)作護理模式促進了PE患者的康復 本研究結(jié)果顯示，觀察組PE患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，住院時間短于對照組，表明多學科團隊協(xié)作護理模式的實施有效促進了PE患者的康復，與Dwivedi等[9]對腫瘤患者的研究結(jié)論相似。分析其原因：(1)由護理人員與各專業(yè)人員組成多學科協(xié)作護理工作團隊，通過集體分析、討論、決議的工作模式，利用各專業(yè)的知識技術(shù)優(yōu)勢，各司其職，相互配合，對患者病情認識更加準確，能夠提供最適合患者病情的個體化護理方案[10-11]。(2)在實施多學科團隊協(xié)作護理模式的過程中，通過不同專業(yè)人員的交流，提高了護理人員的臨床思維能力，使其能夠根據(jù)不同患者治療過程中出現(xiàn)的具體問題，積極尋找解決問題的方法，為患者實施優(yōu)質(zhì)的全程護理，從而有效促進了疾病治療效果。

3.2 多學科團隊協(xié)作護理模式有效改善了PE患者的情緒狀況 本研究結(jié)果顯示，觀察組PE患者的SAS與SDS評分低于對照組，提示多學科團隊協(xié)作護理模式可有效改善PE患者的情緒狀況，與已有研究[12]結(jié)論一致。PE患者大部分發(fā)病急驟，持續(xù)嚴重的胸悶癥狀使患者產(chǎn)生瀕死感，引起驚慌、焦慮的情緒反應；PE檢查時行肺動脈造影，為有創(chuàng)檢查方式，容易引起機體應激反應；再加之病情危重、容易復發(fā)、病死率高，患者在治療過程中心理狀態(tài)極不穩(wěn)定。嚴重的身心應激可加重患者病情，對其預后產(chǎn)生不良影響。為這類重癥患者提供有效的心理干預，對于促進其病情的恢復至關(guān)重要。但以往PE患者的心理干預均由護理人員實施，由于缺乏專業(yè)訓練，護理人員的心理干預能力存在較大個體差異，心理干預方法不規(guī)范，從而無法真正發(fā)揮作用。多學科團隊協(xié)作護理模式的實施，由專業(yè)的心理治療師協(xié)助進行患者的心理干預，提高了心理干預的專業(yè)性，有效緩解患者的精神壓力，改善其不良情緒，有助于促進治療的順利進行。

3.3 多學科團隊協(xié)作護理模式提高了PE患者的自我護理能力與生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，觀察組PE患者的ESCA量表總分及各維度評分均高于對照組，觀察組PE患者的SF-36量表軀體功能維度、角色功能維度、心理健康維度、社會功能維度得分均高于對照組，這提示多學科團隊協(xié)作護理模式能夠有效提高PE患者的生活質(zhì)量，這與已有研究結(jié)論[13]基本一致。多學科團隊協(xié)作護理模式能夠促進患者自我護理能力的提高，這可能是由于多學科專家對本專業(yè)理論及實踐知識有著更深刻的理解[14]，因此其制訂的健康教育內(nèi)容涵蓋了多學科知識，對患者的講解也更加清晰易懂，有利于患者全面掌握疾病相關(guān)知識[15]。患者生活質(zhì)量的提高，可能得益于：(1)多學科團隊協(xié)作護理模式的實施使患者獲得更專業(yè)的、多層次的護理服務[16]，明顯改善患者的軀體功能與心理健康狀況；(2)隨著自我護理能力的提高，患者能夠更好實施疾病自我管理，對治療與康復更有信心，有利于改善其角色功能與社會功能。

3.4 多學科團隊協(xié)作護理模式的實施提高了護士專科護理能力 多學科協(xié)作護理模式有利于提高護理人員的專業(yè)水平[17]，并且為專科護理團隊建設提供了良好條件[18]。首先，護理人員通過參與不同學科專業(yè)人員的問題討論與護理實踐，開拓了專業(yè)視野，學會了甄別與應用研究文獻實施循證護理；其次，通過團隊合作，促進了護理的流程化、系統(tǒng)化、綜合化，護理人員在充實理論基礎的前提下，獲得更佳的實踐機會，提高了臨床操作技能與專業(yè)素養(yǎng)[19]?？傊?，實施多學科協(xié)作護理模式后，護理人員在專業(yè)水平、臨床護理、團隊建設、護患關(guān)系各個方面均得到提升。

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