封海霞，譚靚靚，李慧敏，吳燕平，王霞

(1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院護(hù)理部，江蘇南京210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；3.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院老年科)

隨著全球人口老齡化進(jìn)程的加快，慢性疾病患者人群增多，壓瘡在老年慢性疾病患者中發(fā)病率較高，發(fā)生率也在逐年增加。盡管醫(yī)療護(hù)理水平不斷提升，但全球壓瘡的平均發(fā)病率仍高達(dá)26.2%[1]，并無(wú)下降趨勢(shì)。在日本，有5.8%的住院患者發(fā)生壓瘡[2]，在歐美及加拿大壓瘡發(fā)生率為8%～26%[3]，澳大利亞壓瘡發(fā)生率為5%～15%[4]。據(jù)德國(guó)聯(lián)邦統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)，2007年有230萬(wàn)慢性患者需要護(hù)理[5]，其中55萬(wàn)人患?jí)函徎虼嬖诨級(jí)函彽母呶Ｒ蛩豙6]。壓瘡發(fā)生率隨年齡增大而增高，70歲以上人群中的發(fā)生率可高達(dá)70%[7]。壓瘡由多因素引起，在多疾病患者群中發(fā)病率較高，其防治成為一大難題[8]。如何將現(xiàn)代壓瘡知識(shí)和管理理念運(yùn)用于壓瘡質(zhì)量管理是近幾年護(hù)理領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)，壓瘡質(zhì)量管理85%出現(xiàn)在系統(tǒng)管理上[2,9]。湯新輝等[10]根據(jù)國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCI)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用壓瘡管理體系取得較好的效果。王倩等[11]通過(guò)建立壓瘡護(hù)理指導(dǎo)組早期介入入院時(shí)Braden風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分12分的腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)對(duì)預(yù)防腦卒中患者壓瘡有顯著的優(yōu)勢(shì)。我院自2015年起與省內(nèi)外40所醫(yī)院締結(jié)成醫(yī)聯(lián)體，由于各醫(yī)院壓瘡管理模式不盡相同，管理水平參差不齊、缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理體系，導(dǎo)致患者不能得到最佳的治療方案[12]。東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院壓瘡管理小組基于醫(yī)聯(lián)體模式構(gòu)建了壓瘡鏈?zhǔn)焦芾眢w系并應(yīng)用到40所集團(tuán)醫(yī)院的壓瘡管理中?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年1月至2016年12月，采用便利抽樣法選取40所醫(yī)院的住院患者為研究對(duì)象。按照入院時(shí)間，將2015年1-12月58 248例住院患者設(shè)為對(duì)照組，2016年1月-12月60 123例住院患者設(shè)為對(duì)照組。對(duì)照組患者采用其所在醫(yī)院壓瘡管理模式，觀察組患者采用基于醫(yī)聯(lián)體模式下壓瘡鏈?zhǔn)焦芾怼?/p>

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)醫(yī)院壓瘡管理體系構(gòu)建

1.2.1.1 成立醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)醫(yī)院壓瘡管理團(tuán)隊(duì) 每所集團(tuán)醫(yī)院選拔1名壓瘡管理聯(lián)絡(luò)員，與中大醫(yī)院壓瘡管理小組成員組成一個(gè)具有51名成員的醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)醫(yī)院壓瘡管理團(tuán)隊(duì)。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)授課、集中培訓(xùn)、護(hù)士沙龍、知識(shí)競(jìng)賽、現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理查房、壓瘡案例競(jìng)賽等形式，對(duì)醫(yī)療體的40所集團(tuán)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，提升壓瘡管理聯(lián)絡(luò)員壓瘡管理水平和知識(shí)結(jié)構(gòu)。每所集團(tuán)醫(yī)院壓瘡管理聯(lián)絡(luò)員作為其所在醫(yī)院壓瘡護(hù)理指導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人，帶領(lǐng)本院壓瘡管理成員開(kāi)展活動(dòng)。

1.2.1.2 建立醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)醫(yī)院壓瘡管理公共平臺(tái) 為進(jìn)一步增進(jìn)集團(tuán)醫(yī)院之間信息溝通、資源共享，提高工作效率，建立了醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)醫(yī)院公共郵箱、微信群、公眾號(hào)等，利用公共平臺(tái)發(fā)布通知、會(huì)議精神、以及疑難傷口可以通過(guò)上傳圖片方式得到有效互助,實(shí)現(xiàn)了相關(guān)訊息地及時(shí)溝通，互動(dòng)交流。

1.2.2 醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)醫(yī)院壓瘡管理體系應(yīng)用

1.2.2.1 規(guī)范壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、上報(bào)、會(huì)診等流程 統(tǒng)一規(guī)范了40所集團(tuán)醫(yī)院壓瘡上報(bào)、評(píng)估及會(huì)診流程，進(jìn)一步同質(zhì)化護(hù)理，有利于壓瘡管理體系建立和發(fā)展。編制了《壓瘡預(yù)防及護(hù)理手冊(cè)》，包括Braden評(píng)分表使用流程、壓瘡上報(bào)流程、壓瘡報(bào)告單、壓瘡護(hù)理指導(dǎo)小組會(huì)診流程、壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)、局部使用減壓敷料操作流程等。

1.2.2.2 明確壓瘡監(jiān)測(cè)指標(biāo) 包括評(píng)估指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)及結(jié)果指標(biāo)。評(píng)估指標(biāo)包括壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率、壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)患者上報(bào)率；過(guò)程指標(biāo)包括患者床頭抬高達(dá)標(biāo)率、壓瘡預(yù)防措施落實(shí)率；結(jié)果指標(biāo)包括壓瘡發(fā)生率、院外帶入壓瘡好轉(zhuǎn)率。將壓瘡的評(píng)估、上報(bào)、會(huì)診等制度流程融入信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)提取、分類(lèi)匯總壓瘡監(jiān)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)行科學(xué)高效管理。

1.2.2.3 開(kāi)展品管圈活動(dòng) 開(kāi)展了2期品管圈，主題分別為“提升護(hù)士對(duì)Braden評(píng)估準(zhǔn)確率”和“提高壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施落實(shí)率”，提升了護(hù)士評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)能力和預(yù)防能力。

1.2.2.4 壓瘡會(huì)診同質(zhì)化 統(tǒng)一培訓(xùn)壓瘡會(huì)診人員，使壓瘡會(huì)診水平同質(zhì)化。經(jīng)壓瘡組核心成員頭腦風(fēng)暴并請(qǐng)教壓瘡專(zhuān)業(yè)人士統(tǒng)一設(shè)置各集團(tuán)醫(yī)院壓瘡會(huì)診人員培訓(xùn)方案，培訓(xùn)師資6名，3名具有國(guó)際認(rèn)證的傷口資質(zhì)證書(shū)，3名資深護(hù)士長(zhǎng)。經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)考核，包括初篩(100道選擇題)，內(nèi)容包括最新指南及一系列新制訂、修訂的流程和規(guī)范。從醫(yī)聯(lián)體90名聯(lián)絡(luò)員中選拔出80分以上62名成員參加案例考核，考核方法為對(duì)隨機(jī)抽到的案例進(jìn)行分析，評(píng)估，擬出預(yù)防措施并現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)。最終挑選出40名理論及實(shí)踐能力過(guò)硬者作為壓瘡會(huì)診人員，以確保護(hù)理會(huì)診質(zhì)量。

1.2.2.5 舉辦各種競(jìng)賽活動(dòng)普及壓瘡知識(shí) 為進(jìn)一步增進(jìn)臨床護(hù)士壓瘡知識(shí)，規(guī)范壓瘡護(hù)理管理，提升防治壓瘡水平，我院壓瘡指導(dǎo)組以壓瘡指南為理論基礎(chǔ)每2年分別舉辦一次知識(shí)競(jìng)賽和案例競(jìng)賽，醫(yī)聯(lián)體模式建立后，所有集團(tuán)醫(yī)院均參賽，通過(guò)緊張激烈的比拼，使參賽者以及臺(tái)下觀摩者從中學(xué)習(xí)到經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)。

1.2.3 定時(shí)調(diào)查與抽查相結(jié)合檢查壓瘡管理質(zhì)量 定時(shí)做集團(tuán)醫(yī)院橫斷面調(diào)查，皮膚狀況調(diào)查表內(nèi)容全面，涉及各種類(lèi)型的皮膚問(wèn)題，包括壓瘡、撕裂傷、失禁性皮炎、醫(yī)用粘膠相關(guān)壓瘡、醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡。統(tǒng)一調(diào)查表、調(diào)查流程、調(diào)查人員、調(diào)查時(shí)間。能真實(shí)動(dòng)態(tài)反映各集團(tuán)醫(yī)院患者皮膚狀況，為采取針對(duì)性干預(yù)措施及評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量提供了依據(jù)。針對(duì)典型案例分別在我院腫瘤科、重癥監(jiān)護(hù)室、心臟科進(jìn)行護(hù)理查房和疑難病例討論演示，各集團(tuán)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)員各自參照這種模式組織護(hù)理查房和疑難病例討論，我院壓瘡護(hù)理指導(dǎo)組派出2～3名核心成員前往該集團(tuán)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)并錄制視頻放在公眾平臺(tái)上供集團(tuán)醫(yī)院成員學(xué)習(xí)交流。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 評(píng)估指標(biāo) (1)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率(%)=壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者數(shù)量/同期患者總數(shù)×100%(利用Braden評(píng)分進(jìn)行評(píng)估)。(2)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率(%)=正確評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者數(shù)量/評(píng)估患者數(shù)量×100%。(3)壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)患者上報(bào)率(%)=高危風(fēng)險(xiǎn)患者上報(bào)例數(shù)/壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)的患者總數(shù)×100%。

1.3.2 過(guò)程指標(biāo) (1)床頭抬高達(dá)標(biāo)率(%)=床頭抬高達(dá)標(biāo)例數(shù)/需要床頭抬高患者數(shù)量×100%。(2)壓瘡預(yù)防措施落實(shí)率(%)=正確落實(shí)壓瘡預(yù)防措施例數(shù)/存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者數(shù)量×100%。

1.3.3 結(jié)果指標(biāo) (1)壓瘡發(fā)生率(%)=發(fā)生壓瘡人數(shù)/住院患者總例數(shù)×100%。(2)院外帶入壓瘡治愈率(%)=院外帶入壓瘡治愈人數(shù)/同期院外帶入壓瘡總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院患者壓瘡預(yù)防情況的比較 觀察組住院患者較對(duì)照組在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率、壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)患者上報(bào)率、預(yù)防措施落實(shí)率等方面均有提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組住院患者壓瘡預(yù)防情況比較[n(%)]

2.2 兩組住院患者壓瘡發(fā)生率及院外帶入壓瘡好轉(zhuǎn)率情況 觀察組住院患者獲得性壓瘡發(fā)生率明顯下降，院外帶入壓瘡治愈/好轉(zhuǎn)率明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

表2 兩組住院患者壓瘡發(fā)生率及院外帶入壓瘡好轉(zhuǎn)率情況

3 討論

3.1 壓瘡鏈?zhǔn)焦芾眢w系提升了醫(yī)聯(lián)體護(hù)理人員評(píng)估預(yù)防壓瘡能力 鏈?zhǔn)焦芾怼侵敢砸粋€(gè)個(gè)環(huán)節(jié)為管理對(duì)象,以保持每個(gè)環(huán)節(jié)的有效連續(xù)性為管理目的的管理活動(dòng)[13]。壓瘡鏈?zhǔn)焦芾硎侵富颊邚娜朐旱匠鲈旱恼麄€(gè)院內(nèi)壓瘡管理為鏈條式、環(huán)環(huán)相扣、連續(xù)性、多科室協(xié)同合作的管理模式。它不僅為臨床提供了真實(shí)、系統(tǒng)、科學(xué)的壓瘡管理資料，還便于我們通過(guò)壓瘡上報(bào)和監(jiān)控體系，隨時(shí)了解各家集團(tuán)醫(yī)院高危壓瘡數(shù)量、壓瘡患者的整體動(dòng)態(tài)，如壓瘡發(fā)生發(fā)展情況及采取的預(yù)防措施是否合理?？裳杆侔l(fā)現(xiàn)和糾正存在問(wèn)題，改善了護(hù)理安全監(jiān)控工作的被動(dòng)局面，為壓瘡護(hù)理管理工作提供了前瞻性預(yù)測(cè)，加強(qiáng)了護(hù)理安全系數(shù)[14-15]。同時(shí)，還可以通過(guò)統(tǒng)一模式的信息化平臺(tái)，匿名公示、教訓(xùn)警示、經(jīng)驗(yàn)共享，讓護(hù)理人員從案例中學(xué)習(xí)，提高壓瘡管理能力[16]。使壓瘡的護(hù)理管理更加規(guī)范化和科學(xué)化，更有效地加強(qiáng)了護(hù)士在維護(hù)患者安全中的角色。本研究通過(guò)開(kāi)展系列品管圈活動(dòng)，提升了護(hù)士對(duì)Braden評(píng)分表的準(zhǔn)確率，提高對(duì)壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施落實(shí)，結(jié)果顯示，40所醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院壓瘡的評(píng)估率由40.61%提高至97.96%，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率由44.63%提高至79.56%，壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)率由51.25%提高至91.86%，床頭抬高達(dá)標(biāo)率由61.71%提高至82.63%，壓瘡預(yù)防措施落實(shí)率由76.72%提高至93.65%。

3.2 壓瘡鏈?zhǔn)焦芾眢w系有效降低醫(yī)聯(lián)體院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率 相關(guān)研究[17-18]表明，規(guī)范的壓瘡管理可以使壓瘡的發(fā)生率下降25%～30%[19],不但能提高患者的生活質(zhì)量，而且為社會(huì)節(jié)約了大量的醫(yī)療資源。故本研究通過(guò)構(gòu)建壓瘡鏈?zhǔn)焦芾眢w系，形成較完整的評(píng)估、上報(bào)、會(huì)診、干預(yù)和持續(xù)改進(jìn)的流程體系，完善的雙重壓瘡監(jiān)控管理體系，建立壓瘡監(jiān)控管理流程，可有效降低院內(nèi)壓瘡發(fā)生率[20-21]。本研究中壓瘡的發(fā)生率由0.21%年下降至0.08%。通過(guò)多種形式培訓(xùn)使護(hù)理人員學(xué)會(huì)規(guī)范的處理傷口，并且培養(yǎng)了51名具有傷口會(huì)診資質(zhì)的護(hù)理人員，一些復(fù)雜傷口可及時(shí)請(qǐng)會(huì)診，壓瘡護(hù)理指導(dǎo)小組根據(jù)患者的情況處理，并定期追蹤指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士處理壓瘡及觀察患者壓瘡的轉(zhuǎn)歸情況。

4 小結(jié)

綜上所述，基于醫(yī)聯(lián)體模式下壓瘡鏈?zhǔn)焦芾眢w系在集團(tuán)醫(yī)院壓瘡管理中起到了至關(guān)重要的作用，增強(qiáng)了集團(tuán)醫(yī)院護(hù)理人員壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)和能力，有效提升了壓瘡知識(shí)和技能水平，改進(jìn)了多家集團(tuán)醫(yī)院的壓瘡管理質(zhì)量，但由于該模式發(fā)展處于起步階段，同質(zhì)化管理仍需進(jìn)一步強(qiáng)化，還需建立長(zhǎng)期有效的監(jiān)控機(jī)制保證質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，今后將進(jìn)一步利用技術(shù)及信息上的支持培養(yǎng)更多的傷口護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員，完善其績(jī)效考核，搭建多種形式交流會(huì)診平臺(tái)，使醫(yī)聯(lián)體模式下的壓瘡鏈?zhǔn)焦芾眢w系進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【 】

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