馬巧英，苗桂玲

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸科，南京 210008)

循證護(hù)理是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理理念，是指護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理計(jì)劃活動(dòng)的過(guò)程中，把有關(guān)的科研結(jié)論和臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的需求相結(jié)合來(lái)尋求實(shí)證的過(guò)程，也是臨床護(hù)理決策的依據(jù)過(guò)程[1]。循證實(shí)踐的應(yīng)用，要求將個(gè)人的臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技能與當(dāng)前最佳的、可用的外部臨床證據(jù)進(jìn)行整合[2]。氧氣療法是指通過(guò)給氧，提高動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血氧飽和度，增加動(dòng)脈血氧含量，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法[3]。氧氣吸入是一項(xiàng)臨床護(hù)理操作技術(shù)，我國(guó)內(nèi)地的護(hù)理教材指出氧氣是一種干燥氣體，吸入后可導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥，分泌物黏稠，不易咳出，且有損纖毛運(yùn)動(dòng)；氧氣吸入前一定要先濕化以減輕刺激作用[3]。美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)(American Association for Respiratory Care,AARC)在關(guān)于氧療的指南中指出，中低流量( 氧流量≤4 L/min)鼻導(dǎo)管吸氧無(wú)需濕化[4]。因此，筆者科室循證護(hù)理小組人員就經(jīng)鼻中低流量吸氧是否需要進(jìn)行濕化進(jìn)行了循證實(shí)踐，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年8-9月，便利選取南京市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院呼吸科經(jīng)鼻中低流量吸氧的30例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年滿18周歲以上，需要持續(xù)進(jìn)行中低流量(氧流量≤4 L/min)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：口鼻咽部疾患、口鼻咽部手術(shù)、老年癡呆、精神障礙、不配合本研究者。本研究患者簽署知情同意書并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 提出臨床問(wèn)題 通過(guò)頭腦風(fēng)暴，提出循證主題：經(jīng)鼻中低流量無(wú)濕化氧氣吸入是否影響患者氧療效果？按照循證護(hù)理PICO原則轉(zhuǎn)化為：特定的人群(population,P)：中低流量吸氧患者；干預(yù)措施(intervention,I)：不濕化；對(duì)比的措施(comparison,C)：常規(guī)濕化；結(jié)果(outcome,O):氧療效果及氧療舒適度。

1.2.2 證據(jù)檢索 以中文檢索式為“氧療”或“吸氧”和“未濕化”或“無(wú)濕化”或“干燥”和“中低流量”，計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese BioMedical literature database，CBMdisc)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese National knowledge infrastructure，CNKI)、萬(wàn)方等中文數(shù)據(jù)庫(kù)。以英文檢索式為(“oxygen inhalation therap”or“ inhalation therap，oxygen ”or“therap，oxygen inhalation”)and(“non-humidification ”or“non-humidification”or“dried oxygen”O(jiān)R“dry oxygen”) and (“l(fā)ow-flow” or“l(fā)ow-concentration”)計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館、PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(the excerpta medica database，Embase)等英文數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2.3 評(píng)析文獻(xiàn) 將檢索結(jié)果按照J(rèn)BI(Joanna Briggs Institute)證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別進(jìn)行分級(jí)和評(píng)價(jià)。首選臨床指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic review，SR)、高質(zhì)量的Meta分析及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，次選較低質(zhì)量的Mete分析、單個(gè)小樣本RCT，初步納入文獻(xiàn)77篇，由2位評(píng)價(jià)者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，通過(guò)逐一閱讀文題及摘要初篩，依標(biāo)題刪除重復(fù)的4篇文獻(xiàn)，由標(biāo)題及摘要篩選排除不符合納入條件的文獻(xiàn)62篇，進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩，排除不符合納入條件的文獻(xiàn)3篇，最終納入8篇文獻(xiàn)[5-12]，包括 1篇SR[9]，5篇RCT[5-6,10-12]，2篇半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(controlled clinical trail，CCT)[7-8]。這8篇文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示：經(jīng)鼻中低流量無(wú)濕化氧氣吸入不影響患者氧療效果，但能減少吸氧操作耗時(shí)，降低濕化瓶污染率，提高患者滿意度。證據(jù)整理如下：中低流量( 氧流量≤4 L/min)經(jīng)鼻吸氧無(wú)濕化組患者的氧療舒適度及缺氧癥狀改善程度和濕化組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5-9,12](Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)；未濕化吸氧可以減少濕化瓶細(xì)菌污染，降低患者繼發(fā)呼吸道感染發(fā)生率[7,9-10](Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)，并能減少護(hù)理成本，降低吸氧噪聲，提高患者滿意度[7-10](Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)；氧流量>4 L/min以上時(shí)，未濕化患者氧療舒適度低于濕化患者[8](Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)；冷泡加濕并不能濕潤(rùn)氧氣，不能防止黏膜纖毛清潔能力及肺功能的下降[11](Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。但納入的研究多數(shù)方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)為B，僅1篇文獻(xiàn)研究質(zhì)量等級(jí)為A；其中1篇為系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2.4 臨床實(shí)踐 本循證實(shí)踐在方法學(xué)中做到隨機(jī)分配、評(píng)價(jià)者盲法和分配隱藏，對(duì)吸氧的持續(xù)時(shí)間、濕化瓶的更換時(shí)間及是否受環(huán)境濕度影響等進(jìn)行嚴(yán)格要求。(1)按照吸氧順序，使用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組；(2)采用雙盲法，上氧氣裝置的護(hù)士與評(píng)估患者吸氧感受及氧療效果的護(hù)士不是同一個(gè)人。氧氣濕化瓶使用不透明保護(hù)套。對(duì)照組采用傳統(tǒng)濕化給氧，濕化瓶中加入1/3～1/2的滅菌用水，每天更換；觀察組采用非濕化給氧，濕化瓶中不加濕化液；(3)實(shí)驗(yàn)前，所有濕化瓶統(tǒng)一送至供應(yīng)室進(jìn)行消毒滅菌，病室溫度保持在18～22℃，濕度在50～70%;(4)吸氧第3天、第7天(或者<7 d,但遵醫(yī)囑停用氧氣)后評(píng)估患者吸氧感受及氧療效果，其中氧療舒適度由護(hù)士根據(jù)患者主訴進(jìn)行評(píng)分，用后的濕化瓶使用自封袋封存好送至院感科進(jìn)行采樣檢測(cè);(5)對(duì)參與研究的護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)濕化瓶的使用方法、對(duì)患者的評(píng)估方法及觀察記錄，規(guī)范吸氧裝置安裝流程，每天早晨7:00更換滅菌用水。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)氧療舒適度：參考相關(guān)文獻(xiàn)[13]自行編制調(diào)查問(wèn)卷，包括氧氣氣味、氧氣濕潤(rùn)度、鼻咽部干燥、鼻粘膜出血及吸氧后惡心胸悶，采用選擇方式作答，每個(gè)項(xiàng)目有5個(gè)備選答案，分別賦予1～5分，1分表示患者最好的功能狀態(tài)，5分表示患者最差的功能狀態(tài)，見表1。

表1 氧療舒適度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

(2)睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[14]評(píng)定患者的睡眠質(zhì)量，此量表由7個(gè)項(xiàng)目組成，共19個(gè)問(wèn)題，采用0～3分計(jì)分。PSQI分值越高，表示睡眠質(zhì)量越差；總分>7分者存在睡眠障礙PSQI的重測(cè)信度為0.994，具有較好的信度及效度。(3)缺氧癥狀是否改善、濕化瓶細(xì)菌污染情況、吸氧操作耗費(fèi)的護(hù)理時(shí)間(min)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、缺氧改善等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者氧療舒適度情況 兩組患者在氧氣氣味、氧氣濕潤(rùn)度、鼻咽部感覺(jué)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組患者在吸氧操作耗費(fèi)的護(hù)理時(shí)間的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者氧療舒適度、吸氧操作耗費(fèi)的護(hù)理時(shí)間的比較分)

a：包括氧療<7 d，但遵醫(yī)囑停止吸氧

2.3 兩組患者濕化瓶細(xì)菌污染、睡眠障礙情況比較 兩組患者在濕化瓶細(xì)菌污染以及睡眠障礙情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者濕化瓶細(xì)菌污染、影響睡眠情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 濕化與無(wú)濕化中低流量吸氧兩組患者的氧療舒適度 本研究結(jié)果顯示，無(wú)濕化中低流量吸氧與濕化吸氧的患者在氧氣氣味、氧氣濕潤(rùn)度、鼻咽部感覺(jué)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。有研究[15]顯示，通過(guò)鼻導(dǎo)管被吸入的氧氣是患者吸入總氧氣量的一部分，僅占每次總吸入氧量的2.4%～19.0%，呼吸道粘膜本身具有的濕化功能和空氣中的濕度已對(duì)氧氣起到了足夠的濕化作用。

3.2 無(wú)濕化中低流量吸氧可改善患者的睡眠狀況 本研究結(jié)果顯示，無(wú)濕化吸氧組的患者睡眠障礙發(fā)生例數(shù)與濕化吸氧組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。這可能與未濕化吸氧裝置沒(méi)有產(chǎn)生噪聲有關(guān)，可以較好的保證患者的睡眠質(zhì)量[16]。濕化吸氧時(shí)，由于氧氣在濕化液中鼓出水泡，其破裂發(fā)出的聲音在晚夜間影響了患者的休息與睡眠。

3.3 無(wú)濕化中低流量吸氧操作耗時(shí)少，且濕化瓶較少發(fā)生細(xì)菌污染 本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)濕化中低流量吸氧操作簡(jiǎn)便，能較好的解決濕化液的微生物污染問(wèn)題。無(wú)濕化吸氧組與濕化吸氧組比較，兩組濕化瓶污染率、護(hù)理操作時(shí)間的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。無(wú)濕化吸氧大大節(jié)省了護(hù)理操作時(shí)間、減少繼發(fā)感染的可能。中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的“醫(yī)院感染管理規(guī)范”要求[17]，濕化液與濕化瓶必須每日更換1次，而且濕化瓶必須經(jīng)過(guò)消毒處理，以預(yù)防呼吸道感染。無(wú)濕化吸氧，不需要每日更換濕化液，使得吸氧操作費(fèi)時(shí)短；無(wú)濕化即不必使用濕化液，也從根本上杜絕了濕化液中微生物污染的可能。

4 小結(jié)

本研究將循證護(hù)理模式應(yīng)用到呼吸科氧氣吸入的患者中，實(shí)踐結(jié)果顯示，在接受經(jīng)鼻中低流量氧氣吸入的患者中，濕化吸氧沒(méi)有比無(wú)濕化吸氧更好的濕潤(rùn)氧氣；無(wú)濕化中低流量吸氧與濕化吸氧相比，降低了濕化瓶污染率，節(jié)省了護(hù)理操作時(shí)間，提高了患者睡眠質(zhì)量，且不影響患者的氧療舒適度；中低流量鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)不需要進(jìn)行濕化。這些結(jié)果不一定適用高流量吸氧、無(wú)創(chuàng)通氣、氣管插管的患者，本循證護(hù)理實(shí)踐未研究這些情況；本研究結(jié)果的臨床推廣還需要進(jìn)行多中心RCT，作進(jìn)一步的驗(yàn)證。

【 】

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