倪潔，錢蕾，葛兆霞

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院干部保健中心，江蘇南京，210008）

結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備對老年患者是一個(gè)相對痛苦的過程。服用清腸液時(shí)需短時(shí)間內(nèi)大量飲水，多走動(dòng)，頻繁排便，禁食時(shí)間及腸道準(zhǔn)備時(shí)間長，飲食習(xí)慣改變等均可造成患者生理及心理不適應(yīng)［1］。 研究顯示［2］，腸道準(zhǔn)備依從性差可導(dǎo)致18.0%～23.5%，受檢者腸道準(zhǔn)備不充分。預(yù)見性護(hù)理是護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理前以及實(shí)施護(hù)理的過程中，預(yù)測患者可能出現(xiàn)的問題，較結(jié)腸鏡前傳統(tǒng)護(hù)理可確定護(hù)理重點(diǎn)，及早采取有效防治措施，最大限度減少患者痛苦。317護(hù)－護(hù)士作為新型宣教工具，護(hù)士可在線推送宣教內(nèi)容，患者在線學(xué)習(xí)，護(hù)士在線答疑，避免紙質(zhì)宣教內(nèi)容的丟失或遺忘。本研究2017年3月至12月探討預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合317護(hù)－護(hù)士宣教助手在老年患者腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用效果，旨在為臨床健康教育提供依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至12月在本科住院需進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的老年患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組。其中觀察組60例，男 56 例，女 4 例，年齡 49～76 歲，平均（62.40±6.12）歲。文化程度：本科52例，?？?例。有便秘史者12例，2型糖尿病史者57例。對照組58例，男 55 例，女 3 例，年齡 51～76 歲，平均（60.59±5.94）歲。文化程度：本科49例，?？?例。有便秘史者10例，2型糖尿病史者54例。兩組患者年齡、性別、文化程度等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可能性。所有研究對象均簽署知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：健康體檢；會(huì)使用智能手機(jī)；日常生活能力評(píng)分［3］大于60分；無精神、交流障礙；視力良好，愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、腦、肺、腎臟病及不能耐受檢查者。

1.3 方法

兩組患者均在檢查前3d行無渣飲食。上午檢查者于前1d 20:00pm開始服用一盒恒康正清，于檢查日凌晨4:00am再次服用恒康正清1盒，若有便秘史者加服1盒。下午檢查者于檢查日7:00am開始服用2盒恒康正清，若有便秘史者加服一盒。責(zé)任護(hù)士告知患者結(jié)腸鏡檢查的意義、腸道準(zhǔn)備的重要性、服用恒康正清的方法及注意事項(xiàng)、服藥后的常見不良反應(yīng)及預(yù)防措施、服藥后的運(yùn)動(dòng)等。責(zé)任護(hù)士發(fā)放無渣飲食宣傳手冊，腸道準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)宣傳圖片，向患者進(jìn)行詳細(xì)的說明。檢查前1d由責(zé)任護(hù)士發(fā)放量杯，為患者準(zhǔn)備好冷熱飲用水各1瓶，并做好交班工作，由夜班護(hù)士準(zhǔn)點(diǎn)協(xié)助患者服用和指導(dǎo)。而觀察組在此基礎(chǔ)上增加預(yù)見性護(hù)理及317護(hù)－護(hù)士宣教，具體如下。

1.3.1 預(yù)見性護(hù)理內(nèi)容 ①預(yù)見性留置靜脈通路：患者于檢查前3d由責(zé)任護(hù)士在患者上肢留置靜脈針，以及時(shí)有效地糾正低血糖的發(fā)生。②預(yù)見性加測血糖：密切監(jiān)測患者，尤其是糖尿病患者血糖情況。如4次/日（早餐前、后+中、晚餐后），在此基礎(chǔ)上加測檢查前1d晚餐前血糖，檢查日13:00 pm及中餐前血糖。根據(jù)血糖情況調(diào)整降糖藥物或胰島素的劑量。③預(yù)見性備物：低血糖急救箱（內(nèi)含入口即化的方糖，每塊方糖5g，一旦患者發(fā)生血糖偏低，根據(jù)醫(yī)囑給予方糖數(shù)塊，必要時(shí)予靜脈用藥）及50%葡萄糖注射液（20mL/支）共5支。④預(yù)見性宣教：由于長時(shí)間禁食，大量飲水及頻繁排便容易導(dǎo)致老年患者發(fā)生低血糖，其中不乏隱匿性患者，即無任何頭暈、心慌、出冷汗等低血糖反應(yīng)，指導(dǎo)患者身邊備有糖塊、巧克力，一旦發(fā)生低血糖表現(xiàn)可立即服用，外出期間還應(yīng)隨身攜帶聯(lián)系卡以備急用。⑤預(yù)見性心理護(hù)理：老年患者對結(jié)腸鏡檢查有恐懼、焦慮、緊張不安等心理障礙，耐心聽取患者主訴，幫助患者排除心理障礙，預(yù)防不良情緒的發(fā)生。

1.3.2 317護(hù)-護(hù)士宣教

1.3.2.1 制作317護(hù)－護(hù)士宣教內(nèi)容 所有宣教圖文及視頻由病房護(hù)士制作完成，提交病區(qū)護(hù)士長審核后再提交護(hù)理部，審核通過后推送，內(nèi)容包括以下。①結(jié)腸鏡檢查的意義及腸道準(zhǔn)備重要性的視頻：充分的腸道準(zhǔn)備可提高腸道腫瘤的發(fā)現(xiàn)率，尤其是癌前病變；相反，準(zhǔn)備不充分和配合不當(dāng)容易造成大腸癌及其癌前病變的漏診、檢查時(shí)間延長、并發(fā)癥增加、痛苦增加等。②飲食指導(dǎo)：檢查前3d行無渣飲食，可食及不可食用食物均以圖片結(jié)合文字的形式呈現(xiàn)；根據(jù)患者的個(gè)人意愿選擇飲食種類，并通知食堂配送。所有患者均應(yīng)在檢查前1d 20:00pm禁食。③腸道準(zhǔn)備影響因素：患者年齡、飲食、血糖控制情況、便秘史、心理狀態(tài)等，提高患者遵醫(yī)行為的依從性并學(xué)會(huì)自我調(diào)控不良情緒。④配置恒康正清液操作：取本品1盒（內(nèi)含A、B、C各一小包），將盒內(nèi)各包藥粉倒入帶有刻度的杯中，加溫開水至1000mL，攪拌使完全溶解。⑤服用恒康正清液注意要點(diǎn)：首次服用600～1000mL，以后每隔10～15min服用250mL；老年患者首次服用至少500mL，間隔不超過20min服用250mL；每次服藥后可含一塊水果糖以緩解口中藥物味道，減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；服用過快可致胃突然擴(kuò)張，胃內(nèi)壓增高，反射性引起惡心嘔吐，服用過慢，液體被小腸吸收，刺激腸壁蠕動(dòng)減慢，達(dá)不到清潔腸道的目的；老年患者服藥過程出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適，可適當(dāng)放慢速度或暫停服用，等癥狀減輕后再繼續(xù)服用。⑥運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：對服用恒康正清液后運(yùn)動(dòng)定性定量。由病區(qū)多學(xué)科協(xié)作小組包括老年科主任醫(yī)師、醫(yī)師各1名，主管護(hù)師、副主任護(hù)師各1名、運(yùn)動(dòng)康復(fù)科主管康復(fù)師1名，營養(yǎng)科營養(yǎng)師1名及藥劑科藥劑師1名根據(jù)文獻(xiàn)［4］制訂運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案：運(yùn)動(dòng)性質(zhì)為步行。運(yùn)動(dòng)形式為間歇運(yùn)動(dòng)，即步行—按摩與服用恒康正清—步行的形式。運(yùn)動(dòng)量為首次服用恒康正清500mL后步行1次，持續(xù)15min，后休息不超過20min，期間順時(shí)針環(huán)形按摩腹部，避免久坐或臥床。再次服用250mL，步行1次，持續(xù)10min。服用1L恒康正清液步行3次，運(yùn)動(dòng)原則以患者無不適癥狀為宜，步行速度不應(yīng)超過患者能力范圍。護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者清除走廊積水及障礙物，必要時(shí)豎警示牌，以患者安全為第一考慮。⑦用藥指導(dǎo)：高血壓者清晨以一口水量服用降壓藥物。糖尿病患者檢查日早餐前或中餐前均不注射常規(guī)胰島素或口服降糖藥。

1.3.2.2 健康宣教內(nèi)容推送 責(zé)任護(hù)士下載317護(hù)－護(hù)士宣教助手APP，指導(dǎo)患者通過微信掃描APP中的二維碼，填寫個(gè)人信息后提交申請，護(hù)士通過患者申請后即可將患者拉入317護(hù)－護(hù)士宣教管理群中?；颊邫z查前3d開始，每天9:00am由責(zé)任護(hù)士推送健康宣教內(nèi)容1次，連續(xù)3d，共計(jì)3次?；颊咴陂喿x健康宣教內(nèi)容后或在實(shí)施腸道準(zhǔn)備的過程中若遇到任何疑問或困難，均可在軟件上提出，責(zé)任護(hù)士每日查看后給予解惑答疑，幫助患者共同解決困難。責(zé)任護(hù)士每日查看推送內(nèi)容的閱讀情況，未閱讀者應(yīng)督促患者查看并確認(rèn)患者落實(shí)完成。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 腸道清潔程度 腸道清潔度可分為4級(jí)［5］。Ⅰ級(jí)，腸道準(zhǔn)備良好，全結(jié)腸無糞渣或由較少量清澈液體，視野清晰，不影響進(jìn)鏡及觀察；Ⅱ級(jí)，腸道準(zhǔn)備較好，可有少量糞渣或潴積較多清澈液體，視野尚清，不至于影響進(jìn)鏡觀察；Ⅲ級(jí)，腸道準(zhǔn)備欠佳，有較多糞便粘附于腸壁或潴積有較多混濁糞便液體，視野模糊，影響進(jìn)鏡及觀察；Ⅳ級(jí)，腸道準(zhǔn)備不佳，腸壁積滿糊狀便或糞水，很難進(jìn)鏡及觀察。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)為腸道清潔合格，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)為不合格。

1.4.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 其包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、低血糖。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，比較采用連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸道清潔效果比較

兩組患者腸道清潔效果比較見表1。由表1可見，觀察組患者腸道清潔效果優(yōu)于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組患者腸道清潔效果比較 （n）

2.2 兩組患者腸道準(zhǔn)備并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者腸道準(zhǔn)備并發(fā)癥發(fā)生率比較見表2。由表2可見，觀察組患者惡心、嘔吐、腹痛、腹脹和低血糖等并發(fā)癥發(fā)病率低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者腸道準(zhǔn)備并發(fā)癥發(fā)生率比較n（/%）

3 討論

3.1 317護(hù)－護(hù)士宣教助手可提高患者腸道清潔效果

老年患者是無痛胃腸鏡檢查的重要人群［6］，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示［7］，老年患者結(jié)腸鏡檢查的人數(shù)已占總檢查人數(shù)的一半以上，并且呈現(xiàn)增長趨勢。由于老年患者基礎(chǔ)病多、高齡、依從性差、應(yīng)激性差、健忘等特點(diǎn)，腸道準(zhǔn)備不充分者高達(dá)30%［8］。傳統(tǒng)的宣教模式是口述及發(fā)放紙質(zhì)宣教材料，由于老年人記憶力減退，往往記不全或記不住護(hù)理人員口述內(nèi)容。紙質(zhì)宣教內(nèi)容文字多，形式單一，老年人不愿花較長時(shí)間看或根本看不清，同時(shí)也存在患者將紙質(zhì)宣教材料丟失的現(xiàn)象［9］。其是導(dǎo)致老年患者腸道準(zhǔn)備依從性差的原因之一，而317護(hù)－護(hù)士宣教助手推送的每一篇宣教文章都短小精悍，重點(diǎn)突出，圖片生動(dòng)形象、文字放大清楚、視頻清晰易懂，本研究老年科患者均為老干部，文化層次較高，樂于接受新鮮事物，能做到反復(fù)提醒，提高其對腸道準(zhǔn)備重要性的認(rèn)知質(zhì)量。結(jié)果顯示，觀察組的腸道清潔效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），說明317護(hù)－護(hù)士宣教助手可提高老年患者腸道準(zhǔn)備的依從性及質(zhì)量。317護(hù)－護(hù)士宣教助手手機(jī)信息支持是一種提高患者依從性的有效方式［10］。

3.2 預(yù)見性護(hù)理可降低老年患者行腸道準(zhǔn)備過程中低血糖事件的發(fā)生

老年患者優(yōu)于檢查前長時(shí)間限制飲食，服用恒康正清后反復(fù)多次排便，容易造成機(jī)體能量供應(yīng)不足，易發(fā)生低血糖反應(yīng)［11］。英國的一項(xiàng)糖尿病前瞻性研究［12］發(fā)現(xiàn)，50%低血糖事件都發(fā)生在患者睡眠中，且未被察覺［13］，即使血糖低于 2.8mmol/L或更低都無反應(yīng)，沒有任何警示癥狀，稱為“無癥狀性低血糖”［14］。對本身患有2型糖尿病行腸道準(zhǔn)備過程中，更易發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)。采取的預(yù)見性護(hù)理措施動(dòng)態(tài)了解患者血糖水平，根據(jù)血糖水平動(dòng)態(tài)調(diào)整降糖藥物或胰島素劑量。在血糖低于5.0mmol/L時(shí)即給予針對性處理，避免低血糖事件的發(fā)生。若發(fā)生低血糖，護(hù)士也能利用預(yù)見性的備物及預(yù)留的靜脈通路及時(shí)處理，避免慌亂，避免因血管條件差所致靜脈通路無法及時(shí)建立的事件發(fā)生。特別是老年患者對低血糖的反應(yīng)性和敏感性下降，大多數(shù)表現(xiàn)為無癥狀性低血糖，預(yù)見性護(hù)理可密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測腸道準(zhǔn)備老年患者血糖水平，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，從而降低低血糖事件發(fā)生率。

3.3 預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合317護(hù)－護(hù)士宣教助手可降低腸道準(zhǔn)備過程中并發(fā)癥發(fā)生率

由于老年人胃腸功能減退，排空緩慢，腸道準(zhǔn)備過程中短時(shí)間內(nèi)飲用大量清腸液，其口感較差，以及老年患者對結(jié)腸鏡檢查的恐懼感，部分患者容易引起惡心、嘔吐、腹脹、腹痛的癥狀。低血糖的發(fā)生主要與飲食結(jié)構(gòu)改變、長時(shí)間禁食、頻繁排便等因素有關(guān)。本研究顯示，觀察組惡心、嘔吐、腹脹、腹痛的發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。采用預(yù)見性護(hù)理預(yù)防低血糖和針對老年人腸道準(zhǔn)備特點(diǎn)設(shè)計(jì)的317護(hù)－護(hù)士宣教，如服藥注意事項(xiàng)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，能降低腸道準(zhǔn)備過程中并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 結(jié)論

老年患者由于其特殊性，傳統(tǒng)腸道檢查前護(hù)理及紙質(zhì)、口頭宣教導(dǎo)致難以達(dá)到滿意的腸道清潔效果。預(yù)見性護(hù)理極大地降低腸道準(zhǔn)備中低血糖的發(fā)生；護(hù)士通過反復(fù)推送、實(shí)時(shí)監(jiān)督、督促閱讀、學(xué)習(xí)317護(hù)－護(hù)士宣教內(nèi)容等方式能降低老年患者腸道準(zhǔn)備過程中并發(fā)癥的發(fā)生，提高腸道準(zhǔn)備效果，從而提高腸道檢查結(jié)果判斷的準(zhǔn)確性。

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