譚雁紅，陳麗嬋，羅鉆華，葉旺娣

（佛山市第一人民醫(yī)院耳科，廣東佛山，528000）

耳鳴是指在無(wú)外界聲源或電刺激的情況下耳內(nèi)或頭顱內(nèi)產(chǎn)生的聲音感覺，是聽覺感知的錯(cuò)覺［1］。耳鳴成人患病率約為10%～30%，伴情緒障礙者占耳鳴患者的30%［2］，焦慮、憂郁、失眠等情緒障礙影響患者生活質(zhì)量?！岸Q”一詞早在2千年前的醫(yī)著《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有記載，它病因復(fù)雜、機(jī)制不明，所以到目前為止仍無(wú)特效藥物和特效治療方法［3］。中醫(yī)學(xué)者在整體理論和辯證論治原則指導(dǎo)下，綜合運(yùn)用中藥、針灸、推拿按摩等治療耳鳴積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)［4］。 研究表明［5］，認(rèn)知行為療法對(duì)改善耳鳴患者的情緒障礙具有較好的效果。本研究依據(jù)中醫(yī)推拿按摩療法［4，6］設(shè)計(jì)了耳鳴康復(fù)操，并聯(lián)合認(rèn)知行為療法應(yīng)用于耳鳴患者恢復(fù)過(guò)程中，取得較好的效果，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利取樣法，選擇2015年6月－2017年8月本院收治的耳鳴患者110例，其中男49例，女 61 例，年齡 21～75 歲，平均（41.8±5.19）歲；病程0.5～18個(gè)月，中位數(shù)2.25個(gè)月。發(fā)病原因：突發(fā)性耳聾46例，感音神經(jīng)性耳聾27例，老年性聾19例，噪音性聾11例，原因不明7例。文化程度：本科15例，大專12例，中學(xué)53例，小學(xué)24例，文盲6 例。住院時(shí)間 10～14d，平均（12.6±4.15）d。居住地：本地76例，外地34例?；橐鰻顩r：已婚82例，未婚28例。將患者按病區(qū)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各55例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。為了避免研究互相干擾，兩組患者分別在不同的病區(qū)治療。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為耳鳴，符合《耳鳴臨床應(yīng)用指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②患者采用焦慮自評(píng)量表（self－rating anxiety scale，SAS） 及抑郁自評(píng)量表（self－rating depresion scale，SDS）［8］入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估為輕度以上焦慮或抑郁。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)診斷［9－10］為聽神經(jīng)瘤等器質(zhì)性病變；②有明確的外耳及中耳疾病；③助聽器佩戴者或人工聽覺植入者；④有明確的內(nèi)科疾病需接受內(nèi)科治療；⑤精神疾病、不愿配合調(diào)查和言語(yǔ)表述困難者。

1.3 研究方法

兩組患者均給予相同的藥物治療：銀杏葉提取物注射液、甲鈷胺注射液、甲潑尼龍注射液。對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理及健康教育：完善常規(guī)及聽力學(xué)檢查，住院期間講解疾病相關(guān)知識(shí)及調(diào)護(hù)方法，如保持情緒穩(wěn)定及充足睡眠，避免進(jìn)食辛辣刺激性食物，囑患者出院后避免接觸強(qiáng)烈的噪聲及長(zhǎng)時(shí)間使用耳機(jī)，保持心情舒暢，加強(qiáng)鍛煉身體。出院后1個(gè)月及6個(gè)月電話隨訪患者執(zhí)行情況，執(zhí)行不良者給予督促指導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)組患者在藥物治療基礎(chǔ)上采用耳鳴康復(fù)操聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)。

1.3.1 耳鳴康復(fù)操

1.3.1.1 耳鳴康復(fù)操操作步驟 耳鳴康復(fù)操參照中醫(yī)耳部穴位及推拿按摩療法［4，6］自行設(shè)計(jì)，操作步驟如下。①耳廓按摩：雙手拇指放于耳廓后，其余4指彎曲呈半握拳放于耳廓前，用拇指及食指夾住耳廓從上至下按摩耳廓，耳廓的每個(gè)凹陷處都有身體五臟六腑的反射區(qū)，按摩時(shí)注意耳廓的每個(gè)凹陷處都要按摩，直至耳廓有發(fā)熱感。②鼓膜按摩：用食指或拇指放在耳屏，用力把耳屏向外耳道口按壓然后松開為1次，連續(xù)做30次。③擊鳴天鼓：先將兩手掌用力相搓至掌心發(fā)熱，然后用兩手掌分別按于兩耳，掌心對(duì)準(zhǔn)耳道，手掌作緩慢的重按、放開3次；手指貼于后枕，把食指疊放在中指上，食指用力快速向下滑敲在枕骨上，耳朵可聽到敲鼓聲，連續(xù)做10次后松開雙手，再重復(fù)上面步驟，循環(huán)做3次。④聽宮穴按摩：聽宮穴位于耳屏切跡處（半張嘴凹陷處），按摩時(shí)用食指或拇指用力按摩聽宮穴，連續(xù)按30次。⑤翳風(fēng)穴按摩：翳風(fēng)穴位于耳垂后方的凹陷處，按摩時(shí)將雙手置于頭部，拇指指尖按在翳風(fēng)穴，其他4指分散放在耳廓上方起穩(wěn)定作用，用拇指用力對(duì)凹陷處進(jìn)行點(diǎn)按直至產(chǎn)生酸脹感。⑥按摩頸后肌肉：用4指及手掌根部輕柔拿捏頸后肌肉約3min，使頸部肌肉放松，必要時(shí)用熱毛巾熱敷。

1.3.1.2 耳鳴康復(fù)操實(shí)施方法 由責(zé)任護(hù)士組織患者先觀看視頻，派發(fā)教材，集中或一對(duì)一講授，使患者熟悉耳鳴康復(fù)操的按摩手法，然后現(xiàn)場(chǎng)演示操作方法或手把手教會(huì)患者耳鳴康復(fù)操的按摩手法直至患者掌握，每天督促患者做耳鳴康復(fù)操2～3次?；颊叱鲈汉筘?zé)任護(hù)士電話隨訪督促指導(dǎo)患者繼續(xù)執(zhí)行康復(fù)操。第1、2個(gè)月每2周由責(zé)任護(hù)士隨訪患者1次，第3個(gè)月至第6個(gè)月每月隨訪1次；隨訪內(nèi)容：耳鳴康復(fù)操的執(zhí)行情況、耳鳴及情緒睡眠情況。

1.3.2 認(rèn)知行為干預(yù)

1.3.2.1 認(rèn)知行為干預(yù)內(nèi)容 由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，主要分為4個(gè)步驟。①全面評(píng)估患者：通過(guò)詢問(wèn)病史、查閱相關(guān)檢查結(jié)果、使用耳鳴殘疾評(píng)估量表（tinnitus handicap inventory，THI）［11］評(píng)估患者耳鳴嚴(yán)重程度，耳鳴給患者帶來(lái)哪些心理問(wèn)題，對(duì)其生活有哪些影響。②了解患者期望值：了解患者對(duì)治療的期望值是什么、是否合理，目前最需要解決的有哪些問(wèn)題。③認(rèn)知重建：改變患者對(duì)耳鳴不正確的認(rèn)知和反應(yīng)，對(duì)患者進(jìn)行耳鳴知識(shí)普及教育，通過(guò)個(gè)體交談、集體授課、宣教資料相結(jié)合的形式幫助患者理解耳鳴的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，讓其知道耳鳴有可能無(wú)法消除，但可以學(xué)會(huì)與之共存。根據(jù)患者對(duì)耳鳴的反應(yīng)有所側(cè)重地幫助患者解開心理癥結(jié)：如患者擔(dān)心耳鳴影響聽力，重點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行聽力學(xué)知識(shí)的講解；如患者認(rèn)為耳鳴是身體內(nèi)部某些疾病的預(yù)警令其煩躁憂郁，給患者列舉身體各項(xiàng)檢查結(jié)果排除其他疾病。④重建行為修正：通過(guò)一些訓(xùn)練消除患者因耳鳴導(dǎo)致的情緒障礙，提高其對(duì)耳鳴的適應(yīng)性，如指導(dǎo)其進(jìn)行放松訓(xùn)練（從頭、頸、肩、上肢、胸、腹、臀、下肢、雙腳的順序依次漸進(jìn)性肌肉放松），達(dá)到以放松的狀態(tài)聽耳鳴聲；轉(zhuǎn)移注意力，如聞喜歡的香味、品嘗喜愛的食物、聽悅耳的音樂(lè)使患者忽略耳鳴聲，注意力轉(zhuǎn)移可使患者意識(shí)到個(gè)人可以控制注意力，并將其轉(zhuǎn)向外部或內(nèi)部的環(huán)境中的其他方面，使耳鳴“消失”；意象訓(xùn)練，可用來(lái)改變耳鳴帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)，如讓患者想象耳鳴聲被瀑布或海浪聲掩蔽，或想象步行穿過(guò)風(fēng)景傾聽鳥兒唱歌，或想象躺在盛開的田野傾聽昆蟲的叫聲，或想象一個(gè)冰雪覆蓋寒冷的冬日舒適地坐在火爐前聽著茶壺的咝咝聲，期望著享受一杯熱茶等。另外，鼓勵(lì)患者積極投入到正常的工作、生活、學(xué)習(xí)中，業(yè)余時(shí)間多參加文娛活動(dòng)，適當(dāng)參加體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)。

1.3.2.2 認(rèn)知行為干預(yù)實(shí)施方法 入院后責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者 SAS、SDS 量表［8］評(píng)分，將患者分為輕度、中度、重度3個(gè)等級(jí)，2個(gè)量表分?jǐn)?shù)在同一等級(jí)者定為該等級(jí)，2個(gè)量表分?jǐn)?shù)不在同一等級(jí)，以高的評(píng)分確定其等級(jí)。輕度的患者主要以集體授課、宣教資料相結(jié)合的形式幫助患者理解耳鳴的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，讓其知道耳鳴有可能無(wú)法消除，但可以學(xué)會(huì)與之共存；中度的患者在輕度患者干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體交談，根據(jù)患者對(duì)耳鳴的反應(yīng)，有所側(cè)重地幫助患者解開心理癥結(jié)；重度患者在中度患者干預(yù)的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力或意向訓(xùn)練直至患者掌握，可根據(jù)患者的具體情況3個(gè)等級(jí)的干預(yù)方法靈活運(yùn)用。責(zé)任護(hù)士每天督促患者進(jìn)行行為修正訓(xùn)練，和患者交談了解患者的情緒狀態(tài)，對(duì)因家庭關(guān)系影響患者情緒者請(qǐng)家人協(xié)助給予支持，每周1次組織患者開座談會(huì)交流經(jīng)驗(yàn)?；颊叱鲈汉筘?zé)任護(hù)士電話隨訪了解患者情緒情況，督促患者繼續(xù)行為修正訓(xùn)練。

1.4 評(píng)估工具

1.4.1 THI THI是臨床上廣泛認(rèn)可的評(píng)估耳鳴嚴(yán)重程度的工具［11］，該量表由患者自評(píng)填寫，共25個(gè)項(xiàng)目，功能性評(píng)價(jià)11項(xiàng)，評(píng)估耳鳴嚴(yán)重程度，評(píng)估身體、精神、社會(huì)等功能；情感性評(píng)價(jià)9項(xiàng)，評(píng)估易怒、焦慮、壓抑等情緒；嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)5項(xiàng)，評(píng)估控制力、耐受程度等。每項(xiàng)按耳鳴對(duì)日常生活影響的頻度記分：“是”指經(jīng)常發(fā)生計(jì)4分，“不”指沒有發(fā)生過(guò)計(jì)0分，“有時(shí)”指介于兩者之間計(jì)2分，總分 0～100分。 NEWMAN 等［12］將耳鳴嚴(yán)重程度劃分為 4 級(jí)：正常（0～16 分），輕度（18～36 分），中度（38～56 分），重度（58～100 分）。 級(jí)別越高表示耳鳴嚴(yán)重程度越重，對(duì)患者生活質(zhì)量影響越大。以上得分均為雙數(shù)，沒有單數(shù)，因此耳鳴嚴(yán)重程度劃分均為雙數(shù)。

1.4.2 SAS與 SDS 采用 SAS及 SDS［8］評(píng)估患者焦慮及抑郁水平。該2個(gè)量表分別包括20個(gè)條目，賦分：“1分”代表沒有或很少時(shí)間，“2分”代表小部分時(shí)間，“3分”代表相當(dāng)多時(shí)間，“4分”代表絕大部分或全部時(shí)間，總分最高80分，根據(jù)每個(gè)問(wèn)題得分相加得出初分，初分乘以1.25取整后得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分最高為100分，得分越高表示焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。SAS量表50分以下為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮；SDS量表53分以下為正常，53～62分為輕度焦慮，63～72分為中度焦慮，72 分以上為重度焦慮［13］。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)及調(diào)查方法

1.5.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月及6個(gè)月兩組患者THI、SAS及SDS嚴(yán)重程度。比較干預(yù)后1個(gè)月及6個(gè)月兩組患者耳鳴康復(fù)效果：THI得分降低≥30分為顯效，≥20分為有效，≤20分為無(wú)效［12］。

1.5.2 調(diào)查方法 由專人負(fù)責(zé)調(diào)查，調(diào)查前統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，向患者說(shuō)明調(diào)查的目的及意義，由患者獨(dú)立完成調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)收回，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷110份，回收110份，有效回收率100.00%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月及6個(gè)月兩組患者耳鳴嚴(yán)重程度比較

干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月及6個(gè)月兩組患者耳鳴嚴(yán)重程度比較見表1。由表1可見，干預(yù)前兩組患者耳鳴嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后1個(gè)月及6個(gè)月兩組患者耳鳴嚴(yán)重程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），實(shí)驗(yàn)組患者耳鳴程度輕于對(duì)照組。

2.2 干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月及6個(gè)月兩組患者焦慮嚴(yán)重程度比較

干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月及6個(gè)月兩組患者焦慮嚴(yán)重程度比較見表2。由表2可見，干預(yù)前兩組患者焦慮嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后1個(gè)月及6個(gè)月兩組患者焦慮嚴(yán)重程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），實(shí)驗(yàn)組患者焦慮程度輕于對(duì)照組。

2.3 干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月及6個(gè)月兩組患者抑郁嚴(yán)重程度比較

干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月及6個(gè)月兩組患者抑郁嚴(yán)重程度比較見表3。由表3可見，干預(yù)前兩組患者抑郁嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后1個(gè)月及6個(gè)月兩組患者抑郁嚴(yán)重程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），實(shí)驗(yàn)組患者焦慮程度輕于對(duì)照組。

表1 干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月及6個(gè)月兩組患者耳鳴嚴(yán)重程度比較 （n）

表2 干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月及6個(gè)月兩組患者焦慮嚴(yán)重程度比較 （n）

表3 干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月及6個(gè)月兩組患者抑郁嚴(yán)重程度比較 （n）

2.4 干預(yù)后1個(gè)月及6個(gè)月兩組患者耳鳴康復(fù)效果比較

干預(yù)后1個(gè)月及6個(gè)月兩組患者耳鳴康復(fù)效果比較見表4。由表4可見，干預(yù)后1個(gè)月及6個(gè)月兩組患者耳鳴康復(fù)效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組患者耳鳴康復(fù)效果均優(yōu)于對(duì)照組。

表4 干預(yù)后1個(gè)月及6個(gè)月兩組患者耳鳴康復(fù)效果比較 （n）

3 討論

3.1 耳鳴康復(fù)操對(duì)耳鳴康復(fù)的效果分析

耳鳴是一種常見癥狀而不是獨(dú)立的疾病，許多全身和耳部疾病均可引起耳鳴。中醫(yī)理論認(rèn)為［3，14］，耳鳴是腎精陰虧虛或脾胃氣弱引起血?dú)獠蛔?、血循環(huán)障礙所致，在耳部及頭部腧穴施以特定手法能疏通經(jīng)絡(luò)氣血、理順筋絡(luò)肌骨、調(diào)和陰陽(yáng)達(dá)到防病治病目的。研究報(bào)道［15-17］，利用中醫(yī)按摩耳部穴位輔助治療耳鳴有一定療效。本研究實(shí)驗(yàn)組在參照中醫(yī)推拿按摩療法［4，6］基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)耳鳴康復(fù)操，其主要在耳部及頭部腧穴給予推拿按摩，使耳竅經(jīng)脈貫通，經(jīng)氣通順，陰陽(yáng)氣血流暢，清陽(yáng)之氣得以上通，外氣得以入內(nèi)，營(yíng)養(yǎng)耳神經(jīng)，提高免疫力，促使耳神經(jīng)的功能恢復(fù)。耳鳴康復(fù)操包括以下步驟：①耳廓按摩通過(guò)捏拿擠壓耳廓及其穴位（耳廓的每個(gè)凹陷處都有身體五臟六腑的反射區(qū)）使耳廓經(jīng)絡(luò)通暢，增強(qiáng)氣血流通；②鼓膜按摩時(shí)利用擠壓耳屏使外耳道氣體開合人為帶動(dòng)鼓膜活動(dòng)，改善中耳氣壓及咽鼓管功能；③擊鳴天鼓及聽宮、翳風(fēng)穴按摩是通過(guò)輕敲、壓按穴位使耳竅氣血流暢，濁氣下降，經(jīng)絡(luò)通暢；④按摩頸后肌肉時(shí)采用捏拿摩擦手法放松頸后肌肉，理順筋絡(luò)肌骨，增強(qiáng)肌肉的張力和彈性。耳鳴康復(fù)操能增加耳部氣血流通，起活血通絡(luò)作用，改善耳鳴癥狀。結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后1個(gè)月及6個(gè)月耳鳴康復(fù)效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組患者耳鳴康復(fù)效果均優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)耳鳴康復(fù)的效果分析

認(rèn)知行為干預(yù)是根據(jù)認(rèn)知過(guò)程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過(guò)認(rèn)知干預(yù)和行為技術(shù)、情感管理來(lái)改變患者不良認(rèn)知的一類心理治療方法的總稱［18］。認(rèn)知行為療法是作為治療焦慮、抑郁等精神疾病產(chǎn)生的，20世紀(jì)80年代認(rèn)知行為干預(yù)首次應(yīng)用于耳鳴患者中［19-20］，以后逐漸成為應(yīng)用最廣泛的耳鳴心理治療策略。研究表明［21-23］，耳鳴與患者的情緒密切相關(guān)，可導(dǎo)致焦慮、抑郁、失眠、注意力不集中，而情緒障礙也會(huì)加重耳鳴。認(rèn)知行為干預(yù)是矯正患者對(duì)耳鳴異常觀念、焦慮情緒和不良行為，提高患者對(duì)耳鳴的有效控制，它并不能“治愈”或消除耳內(nèi)聲音，而是降低耳鳴引起的相關(guān)煩擾痛苦和提高生活質(zhì)量［24］。本研究實(shí)驗(yàn)組入院時(shí)通過(guò)對(duì)耳鳴患者進(jìn)行THI、SAS、SDS評(píng)估，并了解其對(duì)耳鳴的認(rèn)知程度，給患者帶來(lái)哪些心理問(wèn)題，根據(jù)患者個(gè)體情況采取解決問(wèn)題的手段和策略，重塑患者對(duì)耳鳴的正確認(rèn)知，運(yùn)用放松全身肌肉、轉(zhuǎn)移注意力、意象訓(xùn)練等技術(shù)行為干預(yù)，使患者主動(dòng)參與情緒管理，有效緩解負(fù)性情緒，減輕對(duì)耳鳴的關(guān)注，促進(jìn)患者耳鳴康復(fù)，提高生活質(zhì)量，與相關(guān)研究結(jié)果一致［25-27］。結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后1個(gè)月及6個(gè)月焦慮、抑郁嚴(yán)重程度及THI分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），實(shí)驗(yàn)組焦慮、抑郁程度及THI分級(jí)均輕于對(duì)照組。

3.3 注意事項(xiàng)

實(shí)施耳鳴康復(fù)操時(shí)注意適中的力度或患者能接受的力度按摩；按摩前手指指甲應(yīng)修剪平整，避免按壓時(shí)損傷皮膚；按壓穴位時(shí)局部應(yīng)有酸、麻、脹、痛的感覺；耳部有感染性疾病或皮膚破損不宜進(jìn)行耳鳴康復(fù)操。

4 結(jié)論

本研究采用的耳鳴康復(fù)操聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)用于耳鳴患者康復(fù)中，有效促進(jìn)耳鳴患者康復(fù)，并減輕其焦慮及抑郁程度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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