李桂 ，鐘君，陳曉莉

（1武漢大學(xué)健康學(xué)院護(hù)理系；2武漢大學(xué)中南醫(yī)院普瘤胃腸肝膽胰外科，湖北武漢，430072）

良好的護(hù)理團(tuán)隊(duì)是實(shí)現(xiàn)安全、優(yōu)質(zhì)、高效護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)，如何提高護(hù)理人員的職業(yè)滿意度、改善護(hù)理工作環(huán)境、發(fā)揮護(hù)理工作者的積極性和能動(dòng)性、改善患者的預(yù)后結(jié)局一直是廣大護(hù)理管理者關(guān)注的重點(diǎn)［1］。共同參與式護(hù)理管理模式注重培養(yǎng)護(hù)士的責(zé)權(quán)意識(shí)，通過決策模式的調(diào)試來激發(fā)護(hù)士的工作熱情，改善臨床實(shí)踐效果，是推進(jìn)醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)的關(guān)鍵性策略［2］。自1975年以來，一系列關(guān)于共同參與式護(hù)理管理模式的探討、臨床實(shí)踐和研究較為多樣［3］。本研究將國(guó)內(nèi)外有關(guān)共同參與式護(hù)理管理模式的概念、應(yīng)用、面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)等方面進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)護(hù)理管理和護(hù)理團(tuán)隊(duì)的發(fā)展提供參考和借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 共同參與式護(hù)理管理模式的概念

目前，共同參與式護(hù)理管理模式并沒有一個(gè)統(tǒng)一的定義，但是其核心內(nèi)容大同小異，主要包括以下幾個(gè)方面：化整為零，使護(hù)士對(duì)自己的臨床實(shí)踐和工作環(huán)境擁有更多的自主權(quán)；注重護(hù)士責(zé)任意識(shí)的培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體的工作責(zé)任感；鼓勵(lì)護(hù)士積極參與決策，特別是在以前不曾參與的行政領(lǐng)域［4］。共同參與式護(hù)理管理模式的最終目的是支持護(hù)士與患者之間的關(guān)系，提高臨床實(shí)踐的效果。其不是一個(gè)在固定規(guī)則之下的一次性實(shí)施過程，而是需要不斷評(píng)估和重新評(píng)估，以適應(yīng)環(huán)境變化的可持續(xù)過程。有學(xué)者把它描述為“旅程”和“航行”，意在強(qiáng)調(diào)過程比結(jié)果重要，不斷前進(jìn)比目的地重要［5］。早在 1995 年，MOORE 和 DUGGER［6］便認(rèn)為其不僅僅是一個(gè)護(hù)理實(shí)踐模型，而是一種需要支持和發(fā)展的科學(xué)。共同參與往往被誤解為僅僅是賦予員工權(quán)力，這過分簡(jiǎn)化其內(nèi)涵，忽視其有效性和團(tuán)體的作用。共同參與式護(hù)理管理模式強(qiáng)調(diào)所有參與者都理解其原則、過程和行為，并且積極發(fā)揮每個(gè)人的能動(dòng)性，講求護(hù)理管理者與普通護(hù)士之間權(quán)利的平衡、信息的傳遞和共享、管理效率的提升和專業(yè)化［7］。

在遵循醫(yī)院的核心價(jià)值觀、使命和理念的基礎(chǔ)上，共同參與式護(hù)理管理模式還必須遵循公平、自主、合作和問責(zé)這4大基本原則。公平是實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)的角色整合，這意味著每個(gè)人都準(zhǔn)備在自己的職責(zé)崗位上、在力所能及的范圍內(nèi)，作為團(tuán)隊(duì)中不可或缺的一員，為團(tuán)隊(duì)的發(fā)展作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)，為患者的安全盡一份努力［8］。自主不是瞎指揮，而是個(gè)體意識(shí)到自己的責(zé)任，確保自己的技能和知識(shí)與崗位職責(zé)相匹配，能夠有效地工作，增強(qiáng)職業(yè)自豪感，為團(tuán)隊(duì)做出積極的貢獻(xiàn)。合作在護(hù)理工作中無處不在，醫(yī)療保健的復(fù)雜性、患者護(hù)理的連續(xù)性都離不開護(hù)理工作者的密切配合。問責(zé)是指自愿參與決策，并且在決策過程中表達(dá)自己的自主性，為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，愿意評(píng)估他人并接受他人的評(píng)估［9］。

2 共同參與式護(hù)理管理模式的應(yīng)用

2.1 應(yīng)用步驟

2.1.1 國(guó)內(nèi)應(yīng)用步驟 自共同參與式護(hù)理管理出現(xiàn)以來，我國(guó)的廣大護(hù)理管理者結(jié)合中國(guó)國(guó)情，不斷進(jìn)行探索，其主要形式是將PDCA（plan，do，check and action cycle）循環(huán)管理小組形式［10］、護(hù)士長(zhǎng)-管理組長(zhǎng)-組員三級(jí)管理小組形式［11］和目標(biāo)管理形式［12］一起融合到共同參與式護(hù)理管理模式當(dāng)中。具體應(yīng)用步驟可見流程圖1。

圖1 國(guó)內(nèi)共同參與式護(hù)理管理模式應(yīng)用步驟

PDCA循環(huán)是實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法依據(jù)，包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查和反饋4個(gè)步驟。筆者認(rèn)為，PDCA循環(huán)可以使共同參與式護(hù)理管理的流程更加清晰，這增強(qiáng)實(shí)踐的可操作性。護(hù)士長(zhǎng)-管理組長(zhǎng)-組員三級(jí)管理小組形式是傳統(tǒng)的集權(quán)管理模式與共同參與式管理模式的結(jié)合，可有效保證權(quán)力的合理使用，同時(shí)也能進(jìn)一步提高護(hù)士的工作和管理熱情。目標(biāo)管理是通過讓團(tuán)隊(duì)成員親自參與工作目標(biāo)的制訂，實(shí)現(xiàn)自我控制，同時(shí)激勵(lì)員工努力完成既定工作目標(biāo)的一種管理形式，將目標(biāo)管理融合到共同參與式護(hù)理管理模式當(dāng)中。筆者認(rèn)為這既是共同參與式護(hù)理管理的一個(gè)重要內(nèi)容，同時(shí)也能很好地提高護(hù)理工作效率，提高護(hù)理質(zhì)量。

但目前國(guó)內(nèi)這種共同參與式護(hù)理管理模式是以病區(qū)為基礎(chǔ)，筆者認(rèn)為這種方式在增進(jìn)科室護(hù)士信任感、促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作方面起到很好的作用，但是這種病區(qū)層面的共同參與分權(quán)不充分，即使增加護(hù)士的自我控制感，但是僅僅局限在病區(qū)層面的決策，能不能對(duì)整個(gè)組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響還需進(jìn)一步研究和探討。另外，護(hù)士自身的滿意度是共同參與式護(hù)理管理模式的一個(gè)重要內(nèi)容和目標(biāo)，但是目前國(guó)內(nèi)的研究鮮有將其作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，值得進(jìn)一步思考。

2.1.2 國(guó)外應(yīng)用步驟 國(guó)外的共同參與式護(hù)理管理模式一般使用特定策略進(jìn)行實(shí)施，目前主要有概念共享、服務(wù)配置、團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)、薪酬和職業(yè)路徑等方式［13］。 如美國(guó) Baptist Hospital East共同參與式護(hù)理管理模式［14］的具體框架可參見圖2。①概念共享：護(hù)理和醫(yī)療管理者就如何制訂和實(shí)施整個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作目標(biāo)提出建議和計(jì)劃，希望能夠推動(dòng)醫(yī)療改革，提高團(tuán)隊(duì)成員的工作滿意度［15］。②服務(wù)配置：在傳統(tǒng)模式中，指定責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)特定的床位；在共同參與式護(hù)理管理模式中，將責(zé)任落實(shí)到每個(gè)團(tuán)隊(duì)中，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員的合作，也重視團(tuán)隊(duì)之間的合作。每個(gè)團(tuán)隊(duì)都有一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)，一個(gè)機(jī)動(dòng)護(hù)士（即上午從8:30am到12:30pm，下午從13:30pm到下午17:30pm）來協(xié)調(diào)好團(tuán)隊(duì)任務(wù)。此外，護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員的工作時(shí)間也可根據(jù)其自己的意愿事先進(jìn)行協(xié)調(diào)，通過團(tuán)隊(duì)成員的自己安排來獲得其想要的班次，以提高其工作滿意度和效率［16］。③ 團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)：團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)團(tuán)隊(duì)的的整體服務(wù)質(zhì)量和管理水平起著至關(guān)重要的作用［8］。在共同參與式護(hù)理管理模式中，一個(gè)科學(xué)、有效、可持續(xù)的培訓(xùn)模式必不可少，該培訓(xùn)內(nèi)容包括賦權(quán)、合作、自信、沖突解決、人際關(guān)系技能和團(tuán)隊(duì)角色管理等，培訓(xùn)方式包括正式的培訓(xùn)課程和非正式的討論會(huì)等。④薪酬和職業(yè)路徑：在傳統(tǒng)模式中，團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者的薪酬往往會(huì)超過普通護(hù)士；但在共同參與式護(hù)理管理模式中，提倡團(tuán)隊(duì)成員可自愿參與團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者的輪換，這樣既有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)中普通臨床護(hù)士的管理能力，幫助其規(guī)劃合理的職業(yè)發(fā)展道路，同時(shí)也能保持團(tuán)隊(duì)活力，重視每個(gè)成員對(duì)團(tuán)隊(duì)的貢獻(xiàn)。經(jīng)驗(yàn)表明，通過啟發(fā)團(tuán)隊(duì)成員的思維，讓其參與解決問題，并實(shí)施這些建議，可以使整個(gè)團(tuán)隊(duì)發(fā)生積極轉(zhuǎn)變。而通過倡導(dǎo)這一理念，有助于管理者提高護(hù)士的工作積極性，從而建設(shè)一個(gè)友愛的工作環(huán)境［9］。

圖2 美國(guó)Baptist Hospital East共同參與式護(hù)理管理模式圖

2.2 應(yīng)用效果

2.2.1 國(guó)內(nèi)應(yīng)用效果 ①共同參與式護(hù)理管理模式可提高護(hù)理質(zhì)量。楊金麗等［17］發(fā)現(xiàn)，通過實(shí)施參與式管理，可以有效提高護(hù)理工作質(zhì)量。分析其原因可能為：根據(jù)專科特點(diǎn)設(shè)置的各個(gè)質(zhì)控小組通過共同學(xué)習(xí)、參與和充分討論，能夠進(jìn)一步完善臨床工作中的各個(gè)細(xì)節(jié)和盲點(diǎn)；共同制訂的目標(biāo)和措施能夠有效保證各個(gè)環(huán)節(jié)的落實(shí)；責(zé)權(quán)明晰能夠體現(xiàn)護(hù)士的主人翁地位，也能增強(qiáng)其工作責(zé)任感和科室榮譽(yù)感。②共同參與式護(hù)理管理模式可提高護(hù)士的業(yè)務(wù)知識(shí)和技術(shù)水平。徐敏等［18］通過隨機(jī)對(duì)照的方法對(duì)該院的242名護(hù)士18個(gè)護(hù)理單元分為集權(quán)式管理組和參與式管理組，發(fā)現(xiàn)共同參與式護(hù)理管理模式可以有效提高護(hù)士的業(yè)務(wù)知識(shí)和技術(shù)水平。因在系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)共同參與，可以有效發(fā)揮科室護(hù)士的主觀能動(dòng)性，調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作熱情，既是基層工作者又是護(hù)理管理者的多元化護(hù)理角色可以有效促進(jìn)護(hù)理管理工作向人性化、個(gè)性化方向發(fā)展。③共同參與式護(hù)理管理模式可提高患者滿意度。護(hù)理管理的終極目標(biāo)就是為患者提供良好的服務(wù)，提高患者滿意度是護(hù)理質(zhì)量的體現(xiàn)，更是護(hù)理管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。孫秀芳等［19］研究發(fā)現(xiàn)，共同參與式護(hù)理管理模式能夠?yàn)樽o(hù)士營(yíng)造一種和諧的工作氛圍和環(huán)境，是每個(gè)護(hù)士都能以管理者的身份聽取和滿足患者的需求，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

2.2.2 國(guó)外應(yīng)用效果 國(guó)外的共同參與式護(hù)理管理模式發(fā)展較早，在應(yīng)用效果方面，除了證實(shí)其可以有效提高護(hù)理質(zhì)量［20］、提升護(hù)士的業(yè)務(wù)知識(shí)和技術(shù)水平［21］、提高患者的滿意度之外，還發(fā)現(xiàn)共同參與式護(hù)理管理可以提高護(hù)士滿意度，降低護(hù)士離職率［22］，強(qiáng)調(diào)共同參與式護(hù)理管理模式在磁性醫(yī)院中的作用，強(qiáng)調(diào)護(hù)士與醫(yī)院的共贏。MAVRA KEAR等［23］探討社區(qū)醫(yī)院如何通過共同參與式護(hù)理管理模式來實(shí)現(xiàn)護(hù)士和護(hù)理的價(jià)值，并將其與醫(yī)院的愿景與使命相結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)士與醫(yī)院的共贏。

3 面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

共同參與式護(hù)理管理模式是一個(gè)通過促進(jìn)合作、共享決策和實(shí)踐問責(zé)來提高工作效力的動(dòng)態(tài)過程［24］。1975年，為了解決護(hù)士短缺問題，吸引更多的新護(hù)士，留住在職的護(hù)理人才，確保護(hù)理質(zhì)量和患者安全，共同參與式護(hù)理管理模式在美國(guó)弗吉尼亞州應(yīng)運(yùn)而生［25］。 研究指出［26］，自主性在臨床工作中一直是護(hù)士滿意度和繼續(xù)留職工作的重要影響因素之一，各級(jí)人員都參與醫(yī)療保健系統(tǒng)決策對(duì)確?；颊甙踩陵P(guān)重要，共同參與式護(hù)理管理模式不僅能提高護(hù)理工作者的自主性，而且使護(hù)士能夠積極參與設(shè)計(jì)和實(shí)施醫(yī)療計(jì)劃，促進(jìn)跨學(xué)科合作，從而提高護(hù)理質(zhì)量，確保患者安全。目前，共同參與式護(hù)理管理模式已經(jīng)在手術(shù)室護(hù)理［27］、腫瘤護(hù)理［22］等方面取得一定成效，其經(jīng)驗(yàn)為今后的發(fā)展提供了參考和借鑒。

但是，共同參與式護(hù)理管理模式進(jìn)一步發(fā)展仍然缺少大量的更深層次的縱向研究［28］，包括專業(yè)實(shí)踐的深化，成本效益的考量以及患者護(hù)理結(jié)局的促進(jìn)等。要達(dá)到共同參與的護(hù)理管理狀態(tài)并不容易，要實(shí)施和保持這種狀態(tài)更需要多方面努力。首先，需要管理行為與共享決策結(jié)構(gòu)之間高度統(tǒng)一；其次，臨床護(hù)士必須具備獨(dú)立決策的能力，并且這種專業(yè)素質(zhì)和臨床領(lǐng)導(dǎo)力的結(jié)合能促進(jìn)其不斷發(fā)展；最后，一個(gè)安全、信任、良好的環(huán)境必不可少，只有這樣護(hù)理管理者與臨床護(hù)理人員才能進(jìn)行真正有效的共同參與式護(hù)理管理［29］。

4 小結(jié)

本研究對(duì)共同參與式護(hù)理管理模式的相關(guān)概念、國(guó)內(nèi)外應(yīng)用步驟及應(yīng)用效果、面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)等方面進(jìn)行綜述，為我國(guó)護(hù)理管理和護(hù)理團(tuán)隊(duì)的發(fā)展提供參考和借鑒。

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