朱艷秋，張 滿，楊 懷，劉 瑋，薛 婷，牟 霞

(1 貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002； 2 東南大學(xué)，江蘇 南京 210009)

近年，醫(yī)院內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，內(nèi)鏡在臨床檢查、診斷和治療中的應(yīng)用越來越廣泛，但由于其具有結(jié)構(gòu)精細(xì)、不耐高溫、管腔細(xì)長等特點，以及長期反復(fù)使用后易形成難以清洗掉的生物膜等，導(dǎo)致內(nèi)鏡清洗消毒后常殘留微生物[1-4]。近年來，由于多重耐藥銅綠假單胞菌和耐碳青霉烯類腸桿菌等較多見，軟式內(nèi)鏡消毒前清潔不徹底可傳播致命病原體更是名列《2016年十大醫(yī)療技術(shù)危害名單》榜首[5-6]。雖然我國2012年頒布的醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(GB15982—2012)已將內(nèi)鏡清洗消毒后效果的檢測方法進(jìn)行了修改，但濾膜法在醫(yī)院人力、財力、精力上的投入較原有的傾注法大為增加，尤其在很多基層醫(yī)院還未開展。為深入了解濾膜法[7]對消毒內(nèi)鏡消毒效果的檢測效率，為更科學(xué)地落實感染控制措施提供循證依據(jù)，本研究于2017年8月將兩種方法監(jiān)測的結(jié)果進(jìn)行了對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

1.1 試驗材料 50 mL一次性注射器、無菌過濾器(孔徑0.45 μm)、含相應(yīng)中和劑的采樣液，營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基及培養(yǎng)器材。

1.2 試驗設(shè)計

1.2.1 患者同質(zhì)性 為保證試驗的同質(zhì)性，研究者提前通知相關(guān)科室，針對待檢測的同一條內(nèi)鏡，盡量選擇年齡、性別、病種、經(jīng)濟(jì)等人口經(jīng)濟(jì)學(xué)水平一致的患者進(jìn)行先后檢測。

1.2.2 內(nèi)鏡統(tǒng)一性 為排除不同內(nèi)鏡對試驗結(jié)果的影響，對每一條內(nèi)鏡都進(jìn)行編碼。選擇同一編碼內(nèi)鏡，第一次檢測后用濾膜法收集采樣液，收集完畢后緊接著對事先安排好的同質(zhì)患者用的內(nèi)鏡檢查完畢后再采用傾注法收集采樣液。

1.2.3 器材一致性 為防止不同采樣液和試驗器材對試驗結(jié)果一致性的影響，所有收集、培養(yǎng)所用的器材均屬于同一廠商、同一批次的產(chǎn)品。

1.2.4 收集人員一致性 整個收集開始前，對所有收集人員進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)，保證同一條內(nèi)鏡由同一個收集員采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行收集。

1.3 試驗方法

1.3.1 采樣方法 傾注法：按照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范[8](2004年版)，用無菌注射器抽取10 mL含相應(yīng)中和劑的采樣液，從待檢內(nèi)鏡活檢口注入，用無菌試管從活檢出口收集，及時送檢，2 h內(nèi)檢測。濾膜法：按醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(GB 15982—2012)，采用無菌注射器抽取50 mL含相應(yīng)中和劑的洗脫液，從活檢口注入沖洗內(nèi)鏡管路，全部收集并送檢。

1.3.2 檢測方法 傾注法：將送檢液用旋渦器充分振蕩，各取0.5 mL，分別加入2個直徑90 mm無菌平皿，每平皿分別加入已熔化的營養(yǎng)瓊脂15 mL，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，于(36±1)℃培養(yǎng)48 h后計數(shù)。菌落總數(shù)(CFU/件)=2個平板菌落數(shù)平均值×20，計算出總菌落數(shù)。濾膜法：將洗脫液充分混勻，取洗脫液1.0 mL接種平皿，加入已熔化的營養(yǎng)瓊脂15 mL，(36±1)℃恒溫箱培養(yǎng)48 h，計數(shù)菌落數(shù)(CFU/件)。將剩余洗脫液在無菌條件下采用濾膜(0.45 μm)過濾濃縮，將濾膜接種于凝固的營養(yǎng)瓊脂平板上，置 (36±1)℃溫箱培養(yǎng)48 h，計算菌落數(shù)。當(dāng)濾膜上的菌落可計數(shù)時：內(nèi)鏡上總菌落數(shù)(CFU/件)=平皿菌落數(shù)+濾膜上菌落數(shù)；當(dāng)濾膜上的菌落不可計數(shù)時，菌落總數(shù)(CFU/件)=平皿菌落數(shù)×50。

1.4 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定性資料兩組比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傾注法和濾膜法檢測內(nèi)鏡細(xì)菌分布情況 濾膜法與傾注法各檢測96條內(nèi)鏡，按消毒后內(nèi)鏡檢出菌落數(shù)0、1～10、11～20、21～300、>300 CFU/件進(jìn)行分組，經(jīng)秩和檢驗結(jié)果顯示，鼻咽鏡、支氣管鏡、胃鏡和腸鏡傾注法和濾膜法檢測內(nèi)鏡消毒后菌落數(shù)分布，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，濾膜法檢出的菌落數(shù)高于傾注法。見表1。

表1 傾注法和濾膜法檢測各種消毒內(nèi)鏡的細(xì)菌分布(份數(shù))

2.2 傾注法和濾膜法檢測內(nèi)鏡合格率比較 傾注法消毒效果監(jiān)測平均合格率為91.67%，濾膜法消毒效果監(jiān)測平均合格率為88.54%，兩種監(jiān)測方法的合格率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.53，P=0.630)。傾注法和濾膜法檢測各種內(nèi)鏡，各組合格率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 傾注法和濾膜法檢測各種內(nèi)鏡的消毒效果比較

3 討論

有效的內(nèi)鏡清洗消毒能夠保障患者健康，保障內(nèi)鏡手術(shù)的安全開展，以及減少內(nèi)鏡相關(guān)感染。本研究所有檢測內(nèi)鏡經(jīng)清洗后采用0.55%鄰苯二甲醛消毒5～6 min后立即進(jìn)行采樣，采樣前均對所用消毒劑進(jìn)行濃度監(jiān)測及微生物學(xué)監(jiān)測(均合格)，清洗消毒人員、采樣人員、試驗條件、采樣季節(jié)等相同，保證了試驗的可比性。本研究中濾膜法消毒后的胃鏡檢測合格率為87.50%，與國內(nèi)學(xué)者楊洪彩等[9]的研究結(jié)果(88.60%)和國外學(xué)者Chiu等[10]的研究結(jié)果(89.3%)一致。

根據(jù)中華人民共和國藥典微生物限度檢測，常用的細(xì)菌接種方法：傾注法、涂布平板法及濾膜法。傾注法操作簡單、方便，但在固體培養(yǎng)基上生長的菌落可能起源于單個或多個細(xì)菌。若多個細(xì)菌團(tuán)聚在一起或同時黏附到某個無機或有機顆粒物表面，而采樣時由于采樣液體積有限，不能彼此分離團(tuán)聚細(xì)菌，或采樣時沖洗不充分，導(dǎo)致最終只能形成1個菌落，或未沖洗到有微生物存在的部位甚至未形成菌落，從而低估總菌量，形成假陰性。濾膜法最早由Taylor等[11]提出，適用于低濃度液體的標(biāo)本菌種分離和計數(shù)，提高細(xì)菌檢出率，該方法通過加大采樣液體量，使采樣時對內(nèi)鏡管腔進(jìn)行充分清洗，經(jīng)過濾膜富集濃縮后，得到的結(jié)果更準(zhǔn)確，可提高檢出率，從而更有利地發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡清洗消毒工作中存在的隱患。此外，研究顯示，產(chǎn)色素菌在濾膜上生長速度快，而且易挑出單菌落進(jìn)行種類鑒定及生化分析。在細(xì)菌培養(yǎng)過程中用濾膜法時其代謝產(chǎn)物和拮抗物質(zhì)不易橫向擴(kuò)散，有利于菌落的獨立生長，避免菌落出現(xiàn)遷延現(xiàn)象，排除了優(yōu)勢菌群的干擾，菌落易分辨，提高了實驗的準(zhǔn)確性[12]。傾注法和濾膜法檢測內(nèi)鏡消毒后的合格率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是標(biāo)本量少，或者可能是臨床的清洗消毒技術(shù)提高，大部分內(nèi)鏡消毒后細(xì)菌量在合格范圍內(nèi)。但是內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測不應(yīng)僅停留在清洗消毒效果合格與否，感染管理人員應(yīng)通過有效的監(jiān)測結(jié)果透過現(xiàn)象看本質(zhì)，使監(jiān)測作為有力的評價手段。了解清洗消毒設(shè)備運轉(zhuǎn)是否正常，清洗消毒程序是否落實到位，從而發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，完成PDCA的閉環(huán)管理。本研究通過應(yīng)用濾膜法進(jìn)行內(nèi)鏡消毒效果檢測，鼻咽鏡、支氣管鏡、胃鏡和腸鏡的菌落數(shù)分布(0、1～10、11～20、21～300、>300 CFU/件組)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明濾膜法可提高標(biāo)本的菌落檢出量，同時注重在采樣過程結(jié)合清洗消毒的環(huán)節(jié)，出現(xiàn)陽性不合格標(biāo)本時，及時分析不合格原因，提出并落實整改措施，對于在合格范圍內(nèi)但是接近合格值的標(biāo)本應(yīng)提醒臨床重視內(nèi)鏡的清洗消毒質(zhì)量，從而達(dá)到提高內(nèi)鏡檢查安全性的目的。

總之，不管采用哪種檢測方法，醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，做好消毒前的預(yù)處理、消毒劑濃度的監(jiān)測、消毒時間的控制及消毒后干燥等每一個細(xì)節(jié)，建議有條件的各級醫(yī)療機構(gòu)使用濾膜法檢測，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡消毒工作中存在的問題，提高清洗消毒質(zhì)量，保障患者醫(yī)療安全。

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