牛曉紅，郭華棋，張新玲，陳斌澤，潘 菁，楊 蘭,3

(1 蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅 蘭州 730000； 2 中國人民解放軍蘭州總醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050； 3 甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050)

急性白血病患者由于其白細(xì)胞質(zhì)與量的異常、免疫功能低下、化學(xué)治療引起骨髓抑制等因素，易受到細(xì)菌侵襲導(dǎo)致嚴(yán)重感染[1]。近年隨著白血病患者侵入性操作的增加，血流感染的發(fā)病率也隨之上升，增加了白血病患者治療的難度及病死率[2]。血流感染是由各種病原微生物侵入血循環(huán)后，在血液中繁殖并釋放毒素、代謝產(chǎn)物，進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放引起的一種嚴(yán)重的全身感染性疾病。臨床上白血病血流感染發(fā)病率高，且起病急，而血培養(yǎng)結(jié)果又存在一定滯后性。因此，對(duì)急性白血病患者血流感染病原菌及其耐藥性進(jìn)行探討，對(duì)指導(dǎo)臨床控制感染有著重要的意義。本研究回顧性分析某院血液科急性白血病患者血培養(yǎng)所獲病原菌及其藥敏結(jié)果，為臨床抗感染治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 蘭州某醫(yī)院2011年1月—2016年12月收治的急性白血病患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)血培養(yǎng)陽性；(3)排除血培養(yǎng)污染。

1.2 研究方法

1.2.1 資料的收集 收集研究期間該院血液科血培養(yǎng)陽性的急性白血病患者的血培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果及其相關(guān)臨床資料。

1.2.2 血培養(yǎng)、菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 采血后將血培養(yǎng)瓶置于BACTEFX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，儀器陽性報(bào)警后，細(xì)菌采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏分析，真菌采用ATB-FUNGUS 3真菌鑒定及藥敏系統(tǒng)進(jìn)行真菌鑒定及藥敏分析。實(shí)驗(yàn)方法及結(jié)果判定按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922，肺炎克雷伯菌ATCC 700603，銅綠假單胞菌ATCC 27853，金黃色葡萄球菌ATCC 27923，糞腸球菌ATCC 29212，白假絲酵母菌ATCC 90028，均由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2011年1月—2016年12月共有急性白血病血流感染患者221例。 其中2011—2013年106例， 2014—2016年115例。前后三年急性白血病血流感染患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，資料具有可比性。見表1。

表1 前后三年急性白血病血流感染患者一般資料的比較

2.2 病原菌檢出情況 221例急性白血病血流感染患者血培養(yǎng)共檢出病原菌229株，其中革蘭陽性菌(G+)68株(29.69%)，革蘭陰性菌(G-)154株(67.25%)，真菌7株(3.06%)。分離的主要病原菌依次是大腸埃希菌82株(35.81%)、凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)37株(16.16%)、肺炎克雷伯菌23株(10.04%)、銅綠假單胞菌22株(9.61%)、金黃色葡萄球菌15株(6.55%)。前后三年比較，G-菌均為優(yōu)勢(shì)菌，均以大腸埃希菌為主，其次為肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，銅綠假單胞菌和產(chǎn)酸克雷伯菌構(gòu)成比升高；G+菌的構(gòu)成比稍有降低，金黃色葡萄球菌構(gòu)成比升高；真菌的構(gòu)成比由1.77%升高至4.31%，2011—2013年僅檢出熱帶假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌各1株，2014—2016年熱帶假絲酵母菌增長(zhǎng)至4株，同時(shí)檢出1株白假絲酵母菌。前后三年白血病患者血流感染病原菌的分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2前后三年急性白血病血流感染患者血培養(yǎng)病原菌分布

Table2Distribution of pathogens from blood culture of AL patients with BSI in the first and second three years

病原菌2011—2013年株數(shù)構(gòu)成比(%)2014—2016年株數(shù) 構(gòu)成比(%)合計(jì)株數(shù)構(gòu)成比(%)G+菌3631.863227.596829.69 表皮葡萄球菌2219.47108.623213.97 金黃色葡萄球菌 65.3197.76156.55 草綠色鏈球菌 32.6521.7252.18 腸球菌屬 32.6554.3183.50 其他凝固酶陰性 葡萄球菌 10.8943.4552.18 其他G+菌 10.8921.7231.31G-菌7566.377968.1015467.25 大腸埃希菌4136.284135.348235.81 肺炎克雷伯菌1614.1676.042310.04 銅綠假單胞菌 87.081412.07229.61 陰溝腸桿菌 54.4254.31104.37 產(chǎn)酸克雷伯菌 00.0054.3152.18 其他G-菌 54.4276.04125.24真菌 21.7754.3173.06 熱帶假絲酵母菌 10.8943.4552.18 光滑假絲酵母菌 10.8900.0010.44 白假絲酵母菌 00.0010.8610.44合計(jì)113100.00116100.00229100.00

表3前后三年急性白血病血流感染患者血培養(yǎng)葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況[株(%)]

Table3Antimicrobial resistance ofStaphylococcusspp. from blood culture of AL patients with BSI in the first and second three years (No. of isolates[%])

抗菌藥物CNS2011—2013年(n=23)2014—2016年(n=14)金黃色葡萄球菌2011—2013年(n=6)2014—2016年(n=9)青霉素20(86.96)13(92.86)6(100.00)9(100.00)苯唑西林16(69.57)9(64.29)4(66.67)5(55.56)慶大霉素4(17.39)6(42.86)0(0.00)2(28.57)b萬古霉素0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)利奈唑胺0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)奎奴普丁/達(dá)福普汀0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)四環(huán)素9(39.13)6(42.86)2(33.33)2(22.22)紅霉素12(52.17)10(71.43)2(33.33)5(55.56)克林霉素15(65.22)8(57.14)3(50.00)5(71.43)b左氧氟沙星3(13.04)4(28.57)0(0.00)0(0.00)莫西沙星2(8.70)3(21.43)0(0.00)a0(0.00)復(fù)方磺胺甲口惡唑8(34.78)11(78.57)0(0.00)2(22.22)利福平4(17.39)3(21.43)0(0.00)a0(0.00)b

注：a、b檢測(cè)株數(shù)分別為4、7株

表4前后三年急性白血病血流感染患者血培養(yǎng)主要G-桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況[株(%)]

Table4Antimicrobial resistance of major gram-negative bacilli from blood culture of AL patients with BSI in the first and second three years (No. of isolates[%])

抗菌藥物大腸埃希菌2011—2013年(n=41)2014—2016年(n=41)肺炎克雷伯菌2011—2013年(n=16)2014—2016年(n=7)阿莫西林/克拉維酸5(12.20)4(9.76)6(37.50)2(28.57)哌拉西林/他唑巴坦5(12.20)6(14.63)0(0.00)0(0.00)頭孢哌酮/舒巴坦0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)頭孢唑林31(77.50)a37(92.50)a2(22.22)d2(28.57)頭孢呋辛20(50.00)a21(55.26)b7(43.75)4(66.67)e頭孢曲松28(68.29)31(75.61)4(25.00)4(57.14)頭孢噻肟24(63.16)b23(65.71)c8(50.00)5(71.43)頭孢吡肟6(14.63)12(29.27)0(0.00)0(0.00)亞胺培南0(0.00)1(2.44)0(0.00)0(0.00)厄他培南 /1(2.44)/0(0.00)環(huán)丙沙星26(68.42)b30(78.95)b0(0.00)0(0.00)f左氧氟沙星25(60.98)29(70.73)0(0.00)0(0.00)復(fù)方磺胺甲口惡唑24(60.00)a30(73.17)4(25.00)4(57.14)替加環(huán)素 /0(0.00)/0(0.00)

/：未檢測(cè)；a、b、c、d、e、f檢測(cè)株數(shù)分別為40、38、35、9、6、4株

3 討論

白血病細(xì)胞積聚在骨髓及其他造血組織中，并廣泛浸潤(rùn)全身組織、器官，使患者免疫力顯著下降，加上化學(xué)治療藥物對(duì)正常組織細(xì)胞的損傷，故患者易并發(fā)感染[5]。感染是急性白血病死亡及治療失敗的主要原因之一[6]。隨著抗菌藥物的不斷使用，細(xì)菌耐藥基因的不斷變化，耐藥基因在不同菌株之間的傳播、細(xì)菌自身耐藥基因的產(chǎn)生使得細(xì)菌的耐藥性不斷增強(qiáng)[7]，以及病原菌不斷變化，加之細(xì)菌的血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告有一定的滯后性，因此，掌握當(dāng)前急性白血病血流感染常見病原菌及其耐藥情況，對(duì)治療該病意義重大。

本研究顯示，該院急性白血病患者血流感染病原菌主要以G-為主，達(dá)67.25%，其中大腸埃希菌占比高，肺炎克雷伯菌居第二；G+占29.69%，真菌占3.06%；真菌主要以熱帶假絲酵母菌、白假絲酵母菌等為主。本研究結(jié)果與近幾年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)以及國內(nèi)其他報(bào)道的結(jié)果一致[8-13]，但與歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)[14]報(bào)道的G-菌已由1973年的71%下降至1993年的31%，G+菌已從29%上升至69%的結(jié)果相差較大，可能與地區(qū)差異、抗菌藥物使用種類不同造成菌種變遷有關(guān)。

本研究顯示，CNS和金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀保持100%敏感。萬古霉素屬于糖肽類抗生素，是臨床治療葡萄球菌屬細(xì)菌感染最有效且經(jīng)濟(jì)的藥物，應(yīng)該合理使用萬古霉素以減少或推遲耐萬古霉素菌株的出現(xiàn)。CNS對(duì)莫西沙星、利福平、左氧氟沙星均保持較低耐藥率(<30%)，因此，在臨床治療CNS感染時(shí)可以優(yōu)先選擇。以大腸埃希菌為主的G-菌對(duì)頭孢菌素類抗生素耐藥率較高，選擇該類藥物治療時(shí)需慎重，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果給藥，有薈萃[15]分析驗(yàn)證，粒細(xì)胞缺乏期合并G-菌感染，以碳青霉烯類抗生素為初始治療較第三/四代頭孢菌素類相比可以降低病死率。G-菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、替加環(huán)素、亞胺培南、厄他培南敏感性高，Greene LM等[16]也建議可將這些藥物作為治療首選藥物。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)多由肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌產(chǎn)生，ESBLs在質(zhì)粒介導(dǎo)下，能夠水解所有單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南、頭孢菌素以及青霉素、頭霉素類藥物，同時(shí)，ESBLs可被其抑制劑抑制[17]。研究[18]發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物尤其是第三代頭孢菌素，是誘導(dǎo)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)生ESBLs的危險(xiǎn)因素，故嚴(yán)格控制使用第三代頭孢菌素類抗生素，減少產(chǎn)ESBLs菌株的產(chǎn)生迫在眉睫。2014—2016年與2011—2013年相比，已出現(xiàn)耐伊曲康唑、伏立康唑的真菌，可能與在防治患者白血病真菌感染中廣泛使用抗菌藥物有關(guān)。檢出真菌對(duì)兩性霉素B、酮康唑、制霉菌素均敏感。氟康唑因其具有較好的滲入性而且給藥方便成為臨床抗真菌藥物的首選，但是極易出現(xiàn)耐藥性。因此，當(dāng)其臨床治療效果較差時(shí)可以考慮更換兩性霉素B，次選伏立康唑[19]。

綜上所述，隨著抗菌藥物的廣泛使用，病原菌的耐藥性隨著時(shí)間和地域的變遷亦不斷變化， 耐藥菌株的產(chǎn)生不可避免。白血病患者血流感染細(xì)菌種類較多，耐藥率較高，因此，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗菌藥物，做到給藥前先送微生物培養(yǎng)。在臨床使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用原則和細(xì)菌耐藥情況，待培養(yǎng)結(jié)果出來后及時(shí)調(diào)整藥物，避免抗菌藥物濫用，減少或避免耐藥菌株產(chǎn)生。

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