趙嘉美,郭丹丹,李文利,謝方瑜,張巍巍,呂 梅,宋 敏,葛 忠,解祥軍

(青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院,山東 青島 266011)

膽道梗阻及細(xì)菌侵襲是膽道感染發(fā)生不可或缺的兩種因素。研究報(bào)道膽石癥是造成膽道梗阻最常見(jiàn)原因。在膽管結(jié)石尤其是膽總管結(jié)石導(dǎo)致的不同程度膽道梗阻的基礎(chǔ)上，膽道內(nèi)細(xì)菌繁殖可導(dǎo)致反復(fù)的膽道感染，嚴(yán)重時(shí)可引起膿毒血癥、感染性休克、全身炎癥反應(yīng)，甚至多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及患者生命[1]。只有及早解除膽道梗阻、降低膽道壓力，才能中止膽汁或細(xì)菌向血液反流而控制病情。目前經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)及微創(chuàng)取石術(shù)已成為治療膽總管結(jié)石及膽道感染的主要方法。ERCP取石術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管引流，在持續(xù)通暢引流膽汁的基礎(chǔ)上，可緩解膽道及胰管的壓力，并有效降低ERCP相關(guān)性胰腺炎的發(fā)生[2]。對(duì)膽總管結(jié)石合并感染的患者，在ERCP取石術(shù)中留取膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)可了解致病菌分布特點(diǎn)及藥敏情況，而ERCP取石術(shù)后膽汁中細(xì)菌存留情況報(bào)道甚少。故本研究以48 h作為時(shí)間窗，分別對(duì)患者ERCP取石術(shù)中及術(shù)后48 h經(jīng)鼻膽管引流獲得的膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，分析ERCP取石術(shù)中及術(shù)后48 h膽汁細(xì)菌種類(lèi)、分布特點(diǎn)及藥敏差異，為治療膽道感染抗菌藥物的選擇提供臨床指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某院2015年10月—2016年12月因膽總管結(jié)石合并膽道感染而行ERCP取石治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有發(fā)熱、腹痛或黃疸等癥狀；(2)右上腹或中上腹壓痛等體征；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查中炎癥指標(biāo)如白細(xì)胞或C反應(yīng)蛋白升高；(4)經(jīng)腹部超聲或CT等影像學(xué)檢查證實(shí)存在膽總管結(jié)石，并排除肝膽惡性病變；(5)無(wú)嚴(yán)重心、腦、腎等重要臟器病變，可耐受ERCP術(shù)；(6)ERCP取石過(guò)程順利，術(shù)中無(wú)穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 膽汁收集及處理 患者行ERCP取石術(shù)，內(nèi)鏡下找到十二指腸乳頭，以乳頭括約肌切開(kāi)刀插入十二指腸主乳頭，抽吸3 mL膽汁，注入無(wú)菌試管中送檢。待取石后造影示膽總管內(nèi)無(wú)充盈缺損影，置入一根7F鼻膽引流管，確保引流通暢，并攝X片示鼻膽引流管定位良好。ERCP取石術(shù)后48 h，以無(wú)菌試管在鼻膽引流管末端接取3 mL膽汁送檢，整個(gè)操作過(guò)程中注意對(duì)鼻膽管末端的消毒滅菌及周?chē)h(huán)境的相對(duì)無(wú)菌，以盡量避免外界環(huán)境中的細(xì)菌對(duì)送檢結(jié)果的影響。ERCP取石術(shù)中獲得的膽汁標(biāo)本為術(shù)中組，ERCP取石術(shù)后48 h后通過(guò)鼻膽引流管獲得的膽汁標(biāo)本為術(shù)后組。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測(cè) 將收集的膽汁以3 mL無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行稀釋?zhuān)⑷∠♂屢簞澗€接種于麥康凱瓊脂培養(yǎng)基和血瓊脂平板培養(yǎng)基上，放入CO2培養(yǎng)箱(37℃，6%±1%)中培養(yǎng)24～48 h，取優(yōu)勢(shì)菌落進(jìn)行細(xì)菌鑒定。若48 h后未見(jiàn)菌株，則視培養(yǎng)結(jié)果為陰性。菌株鑒定使用VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌分析儀(法國(guó)梅里埃公司)。藥敏試驗(yàn)采用K-B(Kirby-Bauer)紙片擴(kuò)散法試驗(yàn)，按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2014年判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，藥敏結(jié)果分為敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)三種情況。敏感率=敏感菌株數(shù)/該菌檢測(cè)總株數(shù)×100%，耐藥率=耐藥菌株數(shù)/該菌檢測(cè)總株數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 2015年10月—2016年12月某院收集膽總管結(jié)石合并膽道感染行ERCP取石術(shù)患者共117例，其中男性71例,女性46例；年齡為48～92歲，平均年齡為(68.13±10.82)歲。男性患者中影像學(xué)檢查提示合并膽管結(jié)石者33例，女性患者中影像學(xué)檢查提示合并膽管結(jié)石者19例。117例患者共成功留取117份ERCP取石術(shù)中獲得的膽汁標(biāo)本及117份ERCP取石術(shù)后48 h通過(guò)鼻膽引流管獲得的膽汁標(biāo)本。

2.2 膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 術(shù)中組膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性標(biāo)本86份，陽(yáng)性率為73.50%；術(shù)后組膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性標(biāo)本56份，陽(yáng)性率為47.86%；術(shù)中組和術(shù)后組膽汁細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性的患者44例。兩組膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.67，P=0.001)。見(jiàn)表1。

表1ERCP取石術(shù)術(shù)中、術(shù)后兩組膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果(份)

Table1Bile bacterial culture results of intraoperative group and postoperative group receiving lithotomy under ERCP (No. of cases)

術(shù)中組術(shù)后組陽(yáng)性陰性合計(jì)陽(yáng)性444286陰性121931合計(jì)5661117

2.3 兩組病原菌培養(yǎng)結(jié)果 兩組234份膽汁標(biāo)本共培養(yǎng)出174株細(xì)菌，其中革蘭陰性菌138株(79.31%)，革蘭陽(yáng)性菌33株(18.97%)，真菌3株(1.72%)。術(shù)中組細(xì)菌為105株，術(shù)后組細(xì)菌為69株；術(shù)中組和術(shù)后組革蘭陰性菌分別占84.76%、71.01%；革蘭陽(yáng)性菌分別占14.29%、26.09%；真菌分別占0.95%、2.90%；術(shù)中組和術(shù)后組不同細(xì)菌種類(lèi)分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.873，P=0.087)。術(shù)中組和術(shù)后組檢出率居前5位的細(xì)菌均為大腸埃希菌(41.90% vs 26.09%)、肺炎克雷伯菌(16.19% vs 15.94%)、銅綠假單胞菌(9.52% vs 14.49%)、糞腸球菌(7.62% vs 15.94%)、陰溝腸桿菌(7.62% vs 5.79%)。見(jiàn)表2。膽汁標(biāo)本中復(fù)合革蘭陰性菌感染患者由術(shù)中組19例下降至術(shù)后組13例；單一革蘭陰性菌感染患者由術(shù)中組51例下降至術(shù)后組23例；革蘭陽(yáng)性菌感染患者由術(shù)中組15例上升至術(shù)后組18例；真菌感染患者由術(shù)中組1例上升至術(shù)后組2例。

表2234份膽汁標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)種類(lèi)及分布

Table2Species and distribution of bacterial culture of 234 bile specimens

病原菌術(shù)中組株數(shù)構(gòu)成比(%)術(shù)后組株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陰性菌8984.764971.01 大腸埃希菌4441.901826.09 肺炎克雷伯菌1716.191115.94 銅綠假單胞菌109.521014.49 陰溝腸桿菌87.6245.79 鮑曼不動(dòng)桿菌32.8634.35 普通變形桿菌32.8622.90 其他革蘭陰性菌43.8111.45革蘭陽(yáng)性菌1514.291826.09 糞腸球菌87.621115.94 屎腸球菌54.7757.25 金黃色葡萄球菌10.9511.45 表皮葡萄球菌10.9511.45真菌10.9522.90 白假絲酵母菌10.9511.45 光滑假絲酵母菌00.0011.45合計(jì)105100.0069100.00

2.4 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 藥敏結(jié)果為兩組中同一種細(xì)菌的藥敏情況整合。革蘭陰性菌檢出率居前3位的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對(duì)10種抗菌藥物的敏感率均≥60.00%，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶及左氧氟沙星耐藥率相對(duì)較高。其中，大腸埃希菌耐藥率較高的抗菌藥物依次為氨芐西林/舒巴坦(38.71%)、哌拉西林/他唑巴坦(30.65%)及左氧氟沙星(29.03%)；肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦及頭孢他啶的耐藥率均為35.71%；銅綠假單胞菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率為40.00%，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶及阿米卡星的耐藥率均為30.00%；3種細(xì)菌對(duì)亞胺培南及美羅培南的敏感率均為100.00%，未檢出耐藥菌。革蘭陽(yáng)性菌中檢出率較高的屎腸球菌、糞腸球菌對(duì)替考拉寧、萬(wàn)古霉素及利奈唑胺的敏感率均為100.00%。詳見(jiàn)表3、表4。

表3 膽汁中3種常見(jiàn)革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏情況

-：表示未做該抗菌藥物敏感試驗(yàn)；a：檢測(cè)株數(shù)為60株；b：檢測(cè)株數(shù)為18株；表中中介未列出

表42種腸球菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏情況

Table4Antimicrobial susceptibility result of two species ofEnterococcus

抗菌藥物屎腸球菌(n=10)耐藥率(%)敏感率(%)糞腸球菌(n=19)耐藥率(%)敏感率(%)氨芐西林40.0060.0026.3273.68亞胺培南0.00100.000.00100.00阿米卡星40.0060.0042.1157.89慶大霉素50.0050.0042.1157.89萬(wàn)古霉素0.00100.000.00100.00替考拉寧0.00100.000.00100.00利奈唑胺0.00100.000.00100.00紅霉素50.0050.0042.1157.89環(huán)丙沙星40.0060.0026.3273.68莫西沙星20.0070.0015.7984.21呋喃妥因40.0060.0026.3273.68

3 討論

對(duì)于膽總管結(jié)石合并膽道感染的患者，ERCP取石術(shù)后解除膽道梗阻，膽道感染的情況不能立刻改善，且存在十二指腸乳頭水腫致膽汁引流不暢的可能，故常規(guī)留置鼻膽管引流，一方面降低了ERCP取石術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，另一方面通過(guò)鼻膽管還可進(jìn)行膽道沖洗、抗菌藥物灌注以及膽汁標(biāo)本的留取。ERCP術(shù)后膽汁標(biāo)本的留取，對(duì)于了解膽汁內(nèi)細(xì)菌存留情況以及術(shù)后復(fù)發(fā)性膽道感染均有重要意義。本研究中，ERCP取石術(shù)中獲得的膽汁(術(shù)中組)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為膽管結(jié)石合并膽道感染時(shí)膽汁內(nèi)細(xì)菌分布情況；通過(guò)鼻膽管引流獲得的膽汁(術(shù)后組)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果則為ERCP取石術(shù)后48 h的膽汁細(xì)菌分布情況。術(shù)中組膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為73.50%，術(shù)后組膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為47.86%，兩組膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示膽道梗阻的解除有利于膽道感染病情的恢復(fù)，且ERCP取石術(shù)后48 h膽汁細(xì)菌感染發(fā)病率下降。由于本研究中部分膽總管結(jié)石合并膽道感染的患者術(shù)前使用過(guò)抗菌藥物如頭孢他啶、左氧氟沙星等，導(dǎo)致術(shù)中獲得的膽汁標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)部分為陰性，術(shù)后48 h通過(guò)鼻膽引流管獲得的膽汁標(biāo)本較ERCP術(shù)中獲得的膽汁標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率降低，考慮不僅與膽道梗阻解除相關(guān)，也不排除抗菌藥物作用引起。

術(shù)中組與術(shù)后組膽汁細(xì)菌種類(lèi)分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢出率較高的細(xì)菌仍以革蘭陰性菌為主，這可能與膽道感染患者中的細(xì)菌多直接或間接來(lái)源于腸道有關(guān)[3]，或某些病理情況下引起腸道菌群異位，造成膽道內(nèi)細(xì)菌逆行感染[4]，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及陰溝腸桿菌，與既往研究結(jié)果基本相似[5]。本研究中，銅綠假單胞菌多與其他革蘭陰性菌同時(shí)被檢出，且多見(jiàn)于既往有膽囊切除病史及ERCP取石術(shù)史的患者，考慮與醫(yī)源性操作感染相關(guān)，如T管引流、膽道支架放置等[6]。革蘭陽(yáng)性菌中腸球菌屬的檢出率較高，與既往報(bào)道[7-8]腸球菌檢出率增加的結(jié)論相符。腸球菌屬細(xì)菌菌體表面的抗膽鹽成分及十二指腸液的反流可使腸球菌屬進(jìn)入膽道系并增加存活的機(jī)會(huì)[9]。

術(shù)中組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性的患者共31例，其中12例48 h后的膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果變?yōu)殛?yáng)性，但相應(yīng)的患者均無(wú)發(fā)熱及腹痛等相關(guān)感染癥狀，考慮與鼻膽管的放置相關(guān)。鼻膽管作為異物，存在繼發(fā)感染的可能，但發(fā)生率較低，多與鼻膽管的阻塞相關(guān)，故在鼻膽管留置過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)注意引流液情況。膽汁真菌檢出率相對(duì)不高，據(jù)報(bào)道[10]與膽道真菌感染有關(guān)因素包括膽道惡性病變、放置膽管支架及多次更換支架等，其中長(zhǎng)期不合理應(yīng)用廣譜抗菌藥物也會(huì)增加真菌感染的機(jī)會(huì)。由于膽道感染患者以需氧菌感染為主[11]，故本研究暫未行厭氧菌的檢測(cè)，但有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[12]，膽道感染有合并厭氧菌感染的情況存在。因此，對(duì)于嚴(yán)重的膽道感染患者，可聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療[13]，如甲硝唑和替硝唑[14]，并根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整用藥。

本研究分離的革蘭陰性菌中，檢出率居前3位的依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，均對(duì)亞胺培南、美羅培南保持著較高的敏感性，均未檢出耐藥株；其他相對(duì)敏感的抗菌藥物有頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、頭孢他啶及環(huán)丙沙星等。 革蘭陽(yáng)性菌中屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧及利奈唑胺的敏感率均為100%，對(duì)莫西沙星、氨芐西林、呋喃妥因及環(huán)丙沙星等抗菌藥物的敏感率均>60%。有研究[15]報(bào)道，氟喹諾酮類(lèi)藥物(如環(huán)丙沙星)在膽道梗阻的情況下可被分布到膽汁中，并可在膽汁及血漿中達(dá)到有效濃度來(lái)控制膽道感染及相關(guān)敗血癥，但在本研究中檢出率居前5位的細(xì)菌對(duì)環(huán)丙沙星的敏感率均在65%左右，故不建議并發(fā)急性膽道感染經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)單獨(dú)使用該藥。

碳青霉烯類(lèi)藥物仍對(duì)革蘭陰性菌保持著較高的敏感性[16]，對(duì)一些重癥患者，留取相關(guān)標(biāo)本后可首選碳青霉烯類(lèi)抗生素，病情好轉(zhuǎn)后可根據(jù)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)結(jié)果降階梯治療，但為避免該類(lèi)細(xì)菌耐藥率的增加，可在其他藥物治療無(wú)明顯療效或重癥感染的情況下選擇使用且應(yīng)用時(shí)間以不超過(guò)1周為宜[16]，也可選用β-內(nèi)酰胺類(lèi)復(fù)方制劑聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)，然而膽汁瘀積可增加氨基糖苷類(lèi)藥物腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)[17]，故在老年人中及膽道梗阻未解除的情況下，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，謹(jǐn)慎聯(lián)合使用該藥。另一方面，膽道梗阻盡早解除也很重要，膽道感染即使經(jīng)內(nèi)科保守治療后有所好轉(zhuǎn)，也會(huì)因膽道結(jié)石的阻塞反復(fù)發(fā)生感染，故無(wú)禁忌的情況下應(yīng)盡早行內(nèi)鏡下取石術(shù)，此為治療膽道感染的根本性措施。

綜上所述，對(duì)于膽總管結(jié)石合并膽道感染患者，ERCP取石術(shù)后48 h膽汁依然存在部分細(xì)菌感染，但細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯降低，利于病情的恢復(fù)；膽汁細(xì)菌感染仍以革蘭陰性菌為主，常見(jiàn)的5種致病菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬及陰溝腸桿菌。膽道感染經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療時(shí)，建議聯(lián)合用藥，必要時(shí)可根據(jù)藥敏檢測(cè)結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整用藥；而對(duì)于重度膽道感染可直接應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)抗生素有效控制感染。無(wú)禁忌的情況下應(yīng)盡早行ERCP取石術(shù)解除膽道梗阻。留置鼻膽管期間應(yīng)注意導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的可能。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1] Org TZ, Khor JL, Selamat DS, et al. Complication of endoscopic retrograde cholangiography in the post-MRCP era: a tertiary center experience[J]. World J Gastroenterol, 2005, 11(33): 5209-5212.

[2] Xu XD, Dai JJ, Qian JQ, et al. Prevention of pancreatitis after papillary balloon dilatation by nasobiliary drainage: a randomized controlled trial[J]. Dig Dis Sci, 2015, 60(4): 1087-1091.

[3] 姚超, 胡秋明.急性梗阻性化膿性膽管炎膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏反應(yīng)分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2016, 16(51):49-50.

[4] 張?jiān)磧? 蔣彩鳳, 袁宗麗, 等.膽道感染患者病原學(xué)及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2017, 34(4):233-237.

[5] 房麗麗, 李珣, 馬曉波, 等.臨床膽汁分離細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 37(4):449-451.

[6] 孟珂, 孫蘭菊, 崔云峰, 等.膽道手術(shù)者膽汁細(xì)菌學(xué)和抗生素耐藥性研究[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志, 2017, 27(11):1661-1664.

[7] 李超丹, 朱明利, 潘熠健, 等.膽道感染患者病原菌分布與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015, 25(14):3179-3180, 3183.

[8] Kochar R, Banerjee S. Infections of the biliary tract[J]. Gastrointest Endosc, 2013, 23(2): 199-218.

[9] Rigottier-Gois L, Madec C, Navickas A, et al. The surface rhamnopolysaccharide epa ofEnterococcusfaecalisis a key determinant of intestinal colonization[J]. J Infect Dis, 2015, 211(1): 62-71.

[10] Negm AA, Schott A, Vonberg RP, et al. Routine bile collection for microbiological analysis during cholangiography and its impact on the management of cholangitis[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 72(2): 284-291.

[11] Westphal JF, Brogard JM. Biliary tract infections: a guide to drug treatment[J]. Drugs, 1999, 57(1): 81-91.

[12] 吳曉春, 侯章梅, 成燕, 等.2011～2013年某院膽道感染病原菌與細(xì)菌耐藥性分析[J].重慶醫(yī)學(xué), 2015, 44(30):4207-4209, 4212.

[13] Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F, et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis[J]. World J Emerg Surg, 2016, 11: 25.

[14] 陳學(xué)中, 孔剛, 楊小清.膽汁細(xì)菌培養(yǎng)與臨床抗生素的應(yīng)用[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊, 2006, 3(9):7-9.

[15] Karpel E, Madej A, Budak, et al. Bile bacterial flora and its in vitro resistance pattern in patients with acute cholangitis resulting from choledocholithiasis[J]. Scand J Gastroenterol, 2011, 46(7-8): 925-930.

[16] Kwon JS, Han J, Kim TW, et al. Changes in causative pathogens of acute cholangitis and their antimicrobial susceptibility over a period of 6 years[J]. Korean J Gastroenterol, 2014, 63(5): 299-307.