謝朝云, 熊 蕓, 孫 靜, 胡 陽, 楊忠玲, 楊 懷

(1 貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院, 貴州 都勻 558000; 2 貴州省人民醫(yī)院, 貴州 貴陽 550002)

流感嗜血桿菌是引起兒童發(fā)生社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌之一[1]，可通過呼吸道在人與人之間傳播[2-4]。不同人群由于地域環(huán)境和抗菌藥物使用習慣等差異，流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥性差異較大。伴隨著我國改革開放和現(xiàn)代化建設的不斷推進，農民外出務工不斷增加，農民工子女隨父母外出生活與學習也不斷增多，他們跟隨父母往返于務工地與家鄉(xiāng)之間，是一類近年來形成的特殊兒童群體。監(jiān)測和分析返鄉(xiāng)農民工子女與本地常住農民子女肺部感染流感嗜血桿菌的耐藥性差異，可為臨床合理用藥和感染防控提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年1月—2015年6月于貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院就診診斷為肺部感染并進行痰細菌培養(yǎng)的本地區(qū)農民子女，包括門診及住院患者，將痰標本中分離出流感嗜血桿菌的患者按照是否隨父母外出務工生活和學習分為返鄉(xiāng)農民工子女組和本地常住農民子女組。納入標準：農民子女，年齡2 d～14歲，臨床診斷為肺部感染，痰標本中檢出流感嗜血桿菌。排除標準：(1)父母為其他職業(yè)的患者；(2)檢出為污染菌或定植菌；(3)年齡>14歲的患者；(4)隨父母外出在省內務工生活和學習的農民子女。剔除同一患者檢出的重復菌株。

1.2 材料 藥敏試驗紙片及V因子、X因子、V+ X因子紙片和頭孢硝噻吩紙片由賽默飛世爾生物化學制品(北京)公司提供；血瓊脂平板、巧克力平皿等均由英國Oxoid公司提供，腦心培養(yǎng)基、流感嗜血桿菌藥敏培養(yǎng)基(HTM)由該院細菌室與微生物學實驗室配制。質控菌株由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.3 標本采集方法 患者在使用抗菌藥物之前，于清晨用冷開水漱口后用力咳出呼吸道深部的痰，直接吐入無菌痰杯中，標本量應≥1 mL，立即送檢。合格痰標本為低倍鏡下上皮細胞≤10個，白細胞≥25個[5]。不合格的痰標本退回重新采集送檢。

1.4 細菌鑒定與藥敏試驗 菌株分離培養(yǎng)操作程序按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版進行，采用法國生物梅里埃公司生產的VITEK 2型全自動微生物鑒定儀鑒定，抗菌藥物敏感試驗采用美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)2012年推薦的K-B(Kirbry-Bauer)紙片擴散法，參照CLSI的判斷標準判讀結果。標準質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.5 β-內酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩紙片顯色法，將被檢菌用接種環(huán)置于濕潤的頭孢硝噻吩濾紙片上，10 mim內紙片顏色由黃色變?yōu)榧t色判為陽性，提示該菌株產β-內酰胺酶，10 mim 內不變色為陰性。在每批試驗中，均用已知β-內酰胺酶陽性菌株作陽性對照。

1.6 統(tǒng)計分析 計數資料以率及百分數表示，應用WHONET 5.6軟件進行數據處理，應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗進行比較，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 感染情況 2012年1月—2015年6月共調查患者6 989例，其中男性4 815例，女性2 174例，年齡2 d～14歲。痰標本中共檢出流感嗜血桿菌635株，均來自不同患者，檢出率9.09%；其中返鄉(xiāng)農民工子女1 181例，流感嗜血桿菌感染143例，發(fā)病率12.11%；本地常住農民子女5 808例，流感嗜血桿菌感染492例，發(fā)病率8.47%，返鄉(xiāng)農民工子女患者肺部感染流感嗜血桿菌發(fā)病率高于本地常住農民子女，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=15.72，P<0.01)。

2.2 流動地域分布 635例肺部感染流感嗜血桿菌患者中，本地常住農民子女組(492例)均常住于本地未隨父母外出，而返鄉(xiāng)農民工子女組(143例)均隨父母外出生活及學習，流動區(qū)域分布：跨4個省市流動的有12例(占8.39%)，跨3個省市流動的有24例(占16.78%)，跨2個省市流動的有66例(占46.16%)，在1個省市流動的有41例(占28.67%)；地域分布以廣東省為主(92例，占31.40%)，其次為浙江省(87例，占29.69%)、江蘇省(66例，22.53%)、廣西省(32例，占10.92%)、上海市(13例，占4.44%)、山東省(2例，占0.68%)、海南省(1例，占0.34%)。

2.3 年齡分布 635例肺部感染流感嗜血桿菌患者中，年齡≤6個月239例(占37.64%)、>6個月且≤1歲者230例(占36.22%)，>1歲且≤3歲者83例(占13.07%)；返鄉(xiāng)農民工子女組與本地常住農民子女組均以3歲以內患者為主，見表1。

表1返鄉(xiāng)農民工子女組與本地常住農民子女組患者年齡分布[例(%)]

Table1Age distribution of RMWC group and LRFC group (No. of cases[%])

年齡段返鄉(xiāng)農民工子女組本地常住農民子女組合計≤6個月58(40.56)181(36.79)239(37.64)～1歲56(39.16)174(35.37)230(36.22)～3歲14(9.79)69(14.02)83(13.07)～6歲7(4.90)30(6.10)37(5.83)～8歲2(1.40)7(1.42)9(1.41)～14歲6(4.20)31(6.30)37(5.83)合計143(100.00)492(100.00)635(100.00)

2.4 感染時間分布 635例肺部感染流感嗜血桿菌患者感染時間主要為2月(148例，占23.31%)，其次為1月(99例，占15.59%)、3月(86例，占13.54%)；返鄉(xiāng)農民工子女組與本地常住農民子女組感染時間均以1～3月為主，見表2。

2.5 藥敏試驗結果 635株痰標本分離的流感嗜血桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率比較，返鄉(xiāng)農民工子女組痰標本檢出的流感嗜血桿菌對頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢克洛、四環(huán)素、氯霉素、克拉霉素、左氧氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率均較本地常住農民子女組高(均P<0.05)，見表3。

表2返鄉(xiāng)農民工子女組與本地常住農民子女組感染時間分布[例(%)]

Table2Distribution of infection time of RMWC group and LRFC group (No. of cases[%])

月份返鄉(xiāng)農民工子女組本地常住農民子女組合計131(21.68)68(13.82)99(15.59)242(29.37)106(21.54)148(23.31)320(13.99)66(13.41)86(13.54)411(7.69)53(10.77)64(10.08)59(6.29)31(6.30)40(6.30)67(4.89)33(6.71)40(6.30)75(3.50)30(6.10)35(5.51)84(2.80)25(5.08)29(4.57)91(0.70)8(1.63)9(1.42)102(1.40)5(1.02)7(1.10)112(1.40)8(1.63)10(1.59)129(6.29)59(11.99)68(10.71)合計143(22.52)492(75.34)635(100.00)

2.6 β-內酰胺酶檢測結果 635株流感嗜血桿菌中，檢測出產β-內酰胺酶菌株235株，產酶率為37.01%；其中返鄉(xiāng)農民工子女143株中檢測出產β-內酰胺酶菌株78株，產酶率為54.55%；本地常住農民子女492株，檢測出產β-內酰胺酶菌株157株，產酶率為31.91%。返鄉(xiāng)農民工子女組痰標本分離的流感嗜血桿菌產β-內酰胺酶率較本地常住農民子女組高(χ2=24.35，P<0.01)。

3 討論

流感嗜血桿菌屬條件致病菌，可長期定植在人體呼吸道黏膜上，免疫系統(tǒng)不健全或當機體抵抗力低下時，可侵入人體引起感染[6]。2012年1月—2015年6月在該院就診診斷為肺部感染并進行痰培養(yǎng)的門診及住院本地區(qū)農民子女患者6 989例，從痰標本中檢出流感嗜血桿菌635株，均來自不同患者，檢出率9.09%，其中返鄉(xiāng)農民工子女1 181例，肺部感染流感嗜血桿菌143例，感染發(fā)病率12.11%，本地常住農民子女5 808例，肺部感染流感嗜血桿菌492例，感染發(fā)病率8.47%，返鄉(xiāng)農民工子女患者肺部感染流感嗜血桿菌發(fā)病率高于本地常住農民子女，可能與返鄉(xiāng)農民工子女流動生活，特別是冬春季節(jié)往返流動易于受涼發(fā)生上呼吸道感染，定植于呼吸道黏膜上的流感嗜血桿菌侵入有關。

表3返鄉(xiāng)農民工子女組與本地常住農民子女組肺部感染流感嗜血桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況及比較

Table3Comparison in antimicrobial resistance ofH.influenzaecausing pulmonary infection in RMWC group and LRFC group

抗菌藥物返鄉(xiāng)農民工子女組(n=143)耐藥株數耐藥率(%)本地常住農民子女組(n=492)耐藥株數耐藥率(%)χ2P氨芐西林5941.2621744.110.3650.545氨芐西林/舒巴坦139.09346.910.7690.381哌拉西林/他唑巴坦139.09346.910.7690.381阿莫西林/克拉維酸85.59336.710.2270.634頭孢他啶106.99306.100.1510.698頭孢曲松74.90275.490.0770.782頭孢噻肟74.9051.028.9910.003頭孢吡肟74.9051.028.9910.003頭孢克洛3625.177615.457.2170.007氨曲南85.59346.910.3110.577亞胺培南64.20316.300.8950.344美羅培南64.20163.250.2950.587四環(huán)素2215.38469.354.2200.040氯霉素149.7900.0044.818<0.001阿奇霉素2114.695310.771.6480.199克拉霉素4833.579819.9211.6560.001左氧氟沙星1711.8961.2236.125<0.001氧氟沙星1611.1991.8325.663<0.001環(huán)丙沙星2013.9940.8149.708<0.001利福平00.0000.000.0001.000

由于兒童尤其是嬰幼兒鼻腔中鼻毛少，鼻黏膜柔弱且血管多，氣管及支氣管管腔較窄，肺彈力組織發(fā)育差、黏液分泌較少、纖毛運動差，加之免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育健全等因素，流感嗜血桿菌易于感染和擴散。本研究顯示，635例肺部感染流感嗜血桿菌患者中，年齡≤6個月239例(占37.64%)、>6個月且≤1歲者230例(占36.22%)，>1歲且≤3歲者83例(占13.07%)等；以3歲以內患者為主，與張泓等[7]報道相似。

從發(fā)病季節(jié)看，本研究顯示，2012年1月—2015年6月于該院就診的635例本地區(qū)農民子女肺部感染流感嗜血桿菌患者中，感染時間為2月的148例(占23.31%)，其次為1月(99例，占15.59%)、3月(86例，占13.54%)，感染時間以1～3月為主，與楊曉華等[8]報道以4月為高峰不一致，可能與農民工返鄉(xiāng)以農歷春節(jié)為高峰有關。

近年來，由于抗菌藥物的濫用，流感嗜血桿菌對大部分抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢，給臨床抗感染治療帶來許多困難。本研究檢出的流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥率為43.46%，耐藥率較高；提示氨芐西林雖曾作為治療流感嗜血桿菌感染的首選藥物，但隨著廣泛應用其耐藥性也不斷上升，原因主要為流感嗜血桿菌產生TEM-1和ROB-1型β-內酰胺酶，該酶基因主要存在于質粒DNA上，少數位于染色體DNA上[9]。本研究顯示，635株流感嗜血桿菌中，檢測出β-內酰胺酶235株，產酶率為37.01%，此外部分β-內酰胺酶陰性的流感嗜血桿菌也對氨芐西林有較高的耐藥性，與青霉素結合蛋白(PBPs)突變導致與氨芐西林的親和力下降有關；對頭孢克洛、克拉霉素等的耐藥率也較高，分別為17.64%、22.99%，與流感嗜血桿菌tet(B)基因編碼的外排泵系統(tǒng)，Erm基因介導靶位點修飾，編碼核糖體甲基化酶，可使細菌23S rRNA A2058位點的腺膘呤堿基N-6位甲基化，獲得性或內在性排除泵，通過核糖體甲基化酶和核糖體蛋白或RNA的改變，改變編碼DNA解螺旋酶和拓撲異構酶Ⅳ的基因等因素有關[10-12]；因此，現(xiàn)在上述抗菌藥物已不建議再作為流感嗜血桿菌感染的經驗用藥。

環(huán)丙沙星、氧氟沙星、利福平、左氧氟沙星、氯霉素等由于毒性較大而禁用于兒童，因此，只有頭孢菌素類、 酶抑制劑復方制劑以及碳青霉烯類等抗菌藥物中對流感嗜血桿菌有較高敏感性者可用于兒童流感嗜血桿菌感染，可作為治療農民子女肺部感染流感嗜血桿菌的首選藥物。同時對返鄉(xiāng)農民工子女組與本地常住農民子女組痰標本檢出的流感嗜血桿菌的耐藥率進行比較，返鄉(xiāng)農民工子女檢出的流感嗜血桿菌對頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢克洛、四環(huán)素、氯霉素、克拉霉素、左氧氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率均較本地常住農民子女高(均P<0.05)；此外返鄉(xiāng)農民工子女痰標本中分離的流感嗜血桿菌產β-內酰胺酶率較本地常住農民子女痰標本中分離的流感嗜血桿菌的產β-內酰胺酶率高(P<0.05)，提示流感嗜血桿菌的耐藥性與人群的生活地區(qū)差異、抗菌藥物使用習慣等有關。返鄉(xiāng)農民工子女是我國社會發(fā)展進程中的特殊弱勢群體，由于流動地區(qū)廣，主要流動在廣東、浙江、江蘇等東部地區(qū)，這些發(fā)達地區(qū)細菌耐藥性較西部地區(qū)嚴重，患者在這些地區(qū)往返流動可通過呼吸道在人與人之間傳播；此外東部地區(qū)對抗菌藥物的使用習慣不同以及患者經常流動沒有穩(wěn)定的醫(yī)療保險和健康檔案也是重要原因。

總之，返鄉(xiāng)農民工子女組肺部感染患者檢出的流感嗜血桿菌對大部分常用抗菌藥物的耐藥率高于本地常住農民子女組，可能與返鄉(xiāng)農民工子女流動地區(qū)廣，往返地域多，患者可通過呼吸道傳播獲得耐藥性和往返地區(qū)的抗菌藥物的使用習慣等因素有關[13]。因此，臨床上選用抗菌藥物治療肺部感染流感嗜血桿菌時，應以細菌耐藥監(jiān)測結果為基礎結合患者流動區(qū)域特點選用有效抗菌藥物，加強返鄉(xiāng)農民工子女健康檔案的建立和管理，此外在感染高發(fā)季節(jié)對返鄉(xiāng)農民工子女接種流感嗜血桿菌疫苗，也是降低流感嗜血桿菌感染的有效方法[14]。

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