歐 藝 連勇軍 趙亞麗

眾所周知，作為人口大國，中國已成為全球糖尿病發(fā)病率最高的國家之一[1]。 糖尿病病程越長，累及全身各系統(tǒng)，例如視網(wǎng)膜、心腦血管、周圍神經(jīng)、腎臟等器官的并發(fā)癥發(fā)病率越高， 而我們對這些并發(fā)癥的研究已日益成熟。 近年來，隨著人們平均壽命的延長和老齡化加速，糖尿病相關(guān)認知功能障礙作為威脅2型糖尿病患者的另一新型并發(fā)癥正日漸受到醫(yī)學(xué)界的重視， 主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)、理解和記憶能功減退，思維緩慢，語言、判斷等處理信息能力下降，甚至可使患者生活自理能力下降[2]。 高血糖、胰島素抵抗、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(Brain-derived Neurotrophic Factor，BDNF)等因素可能參與2型糖尿病相關(guān)認知功能障礙的發(fā)生。本文旨在通過國際通用的認知評估量表對胰島素抵抗及2型糖尿病患者的認知功能進行評定，并檢測其血清 BDNF濃度以進一步探討胰島素抵抗、 BDNF與認知功能障礙三者之間的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選擇2013年9月—2016年9月深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院體檢健康人員和內(nèi)分泌科2型糖尿病住院患者共100名，男性48例，女性52例，平均年齡(64.35±5.21)歲，其中2型糖尿病患者56名，超重或肥胖41名，高甘油三酯血癥35例，低高密度脂蛋白血癥14例,分為T2DM組(n=56)和對照組(n=44)。

1.1.1 糖尿病診斷 均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即有糖尿病臨床癥狀伴隨機血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖耐量試驗中2 h血糖≥11.1 mmol/L。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①1型糖尿??；②2周內(nèi)發(fā)生過糖尿病急性并發(fā)癥或嚴(yán)重并發(fā)癥； ③3個月內(nèi)出現(xiàn)過低血糖或低血糖反應(yīng)； ④繼發(fā)型糖尿??； ⑤妊娠期糖尿病。

1.1.2 胰島素抵抗綜合征 以中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會的 “胰島素抵抗綜合征” 作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，即： ①肥胖或超重： 體重指數(shù)(BMI)≥25.0 kg/m2或腰臀比(男>0.90，女>0.85)； ②空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol/ L，糖耐量試驗2 h血糖≥7.8 mmol/ L或已明確為糖尿病并接受藥物或胰島素降糖治療者；③血壓：收縮壓/舒張壓≥135/85 mmHg，或已確診高血壓并行降壓治療者； ④空腹血甘油三酯(TG)≥1.7 mmol/L， 和(或)空腹血高密度脂蛋白(HDL-C)(男<0.9 mmol/L， 女<1.0 mmol/L)； 以上4項標(biāo)準(zhǔn)中符合3項及以上者可診斷[3]。

1.1.3 認知功能障礙 所有研究對象均采用中文版蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessmert， MoCA)量表進行認知功能評分，主要評估語言、注意、抽象、命名、定向、延遲回憶等項目，總分共30分，≥26分為正常，<26分為認知功能障礙(MCI)，測試時間為10 min。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①既往有精神障礙、神經(jīng)性疾病、急性腦血管病史、顱腦外傷等可引起認知功能改變的中樞性疾??；②糖尿病酮癥酸中毒昏迷和(或)高滲性昏迷史； ③酒精依賴及正在服用可影響認知功能藥物者[4]。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料 制定表格收集所有研究對象資料，包括年齡、性別、身高、體重、文化程度、職業(yè)、煙酒史、糖尿病病程等資料，根據(jù)身高與體重計算體重指數(shù)(BMI)，并進行內(nèi)科體檢，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

1.2.2 常規(guī)生化指標(biāo)檢測 所有研究對象空腹10 h后檢測靜脈血漿空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白、肝腎功能、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等生化指標(biāo)。

1.2.3 胰島素抵抗(IR)水平評估 根據(jù)胰島素抵抗指數(shù)穩(wěn)態(tài)模型(Homeostasis Model of Assessment for Insulin Resistence Index， HOMA- IR)評估 IR程度， HOME- IR=空腹血糖(FBG) ×空腹胰島素(FINS)/22.5。

1.2.4 BDNF檢測 所有研究對象均于清晨8時抽取空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測 BDNF， ELISA試劑盒購自RD生物公司。

2 結(jié)果

2.1 T2DM組和對照組一般情況及生化指標(biāo)比較

將兩組一般情況和生化檢驗指標(biāo)進行比較，可見體重指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)組間差別，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而年齡、性別、總膽固醇組間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別年齡性別BMIDBPSBPFBGHbA1cTGTCLDL-CHDL-C歲男女kg/m2mmHgmmHgmmol/L%mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/LT2DM組63.75±4.12302627.58±2.1780.59±9.89158.77±12.137.45±3.817.97±2.603.57±0.895.66±1.323.45±0.371.12±0.59對照組64.05±6.34182624.37±3.3478.72±8.44137.42±13.675.37±2.706.33±2.892.01±0.334.82±0.992.72±1.031.07±1.03t/20.4750.0652.5151.8072.087-4.235-4.4501.9521.2471.8991.753P>0.05>0.05<0.01<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

2.2 T2DM組和對照組認知功能和BDNF水平差異比較

T2DM組的視覺、注意力、視空間、語言和延時記憶得分均明顯低于對照組(P<0.05)，T2DM組的血BDNF低于對照組(P<0.01)，均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 T2DM組的BDNF、HOMA-IR與MoCA認知功能評分的相關(guān)性分析

以MoCA評分作為因變量，以T2DM組的血清BDNF、HOMA-IR為自變量，進行多元線性回歸分析，結(jié)果示BDNF、HOMA-IR和MoCA評分存在明顯統(tǒng)計相關(guān)性(F=30.977，P<0.01)，其標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)分別為0.410(P=0.004)和0.324(P=0.006)。見表3。

組別例數(shù)VBATTDLMIMLFBDNF/ng·mL-1T2DM組564.10±0.572.54±0.394.17±0.582.35±0.481.77±0.2810.89±6.28對照組444.62±0.672.77±0.514.89±0.583.10±0.482.54±0.285.27±2.67t1.7782.2121.9282.6762.69813.787P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.01

表3 T2DM組BDNF、HOMA-IR與認知功能評分的相關(guān)性分析

3 討論

本研究結(jié)果提示，BDNF、胰島素抵抗指數(shù)和認知功能水平呈負相關(guān)，因此，兩者被認為是導(dǎo)致2型糖尿病認知功能障礙的危險因素，其中，尤以對患者認知功能、注意力、視空間、語言和延時記憶的影響最為突出。T2DM組血BDNF水平明顯低于對照組，提示血BDNF水平與糖代謝之間的關(guān)系密切相關(guān)，主要機制可能是高血糖可抑制BDNF的轉(zhuǎn)運。

近年來，越來越多的實驗研究證明胰島素不僅在能量代謝方面有著重要的作用，它同時也是一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，通過大腦里的胰島素受體，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的葡萄糖代謝，對學(xué)習(xí)和記憶等認知功能也有著非常重要的作用[5]，而胰島素抵抗時所致的高胰島素血癥和胰島素信號傳導(dǎo)異常可能是導(dǎo)致2型糖尿病患者認知功能降低的主要原因[6]，其機制可能是通過影響大腦組織神經(jīng)生理功能，加速大腦老化，進而促進認知功能的發(fā)展。與此同時，胰島素抵抗患者存在糖、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝障礙[7]，可對大腦神經(jīng)遞質(zhì)釋放、信號傳導(dǎo)、腦組織有氧代謝等造成負性影響。糖尿病對大腦的影響是廣泛的，但因為胰島素受體主要分布于大腦皮質(zhì)、海馬等區(qū)域，所以2型糖尿病患者一旦出現(xiàn)認知功能損害，又以記憶力、注意力和執(zhí)行功能受損為甚。BDNF，與胰島素一樣，是重要的神經(jīng)營養(yǎng)因子，在神經(jīng)元生長、增殖和分化方面起著重要的作用，并可調(diào)節(jié)突觸從而影響學(xué)習(xí)和記憶功能。有相關(guān)研究資料顯示，對存在胰島素抵抗患者進行干預(yù)治療后可出現(xiàn)BDNF表達上調(diào)現(xiàn)象[8]，這反映了糖尿病與BDNF合成存在關(guān)聯(lián)性。

綜上所述，高血糖、高血壓、脂代謝、胰島素抵抗、BDNF等因素被認為是可能造成糖尿病患者認知功能障礙的綜合原因，但具體病理生理機制目前仍需進一步探討。糖尿病的依從性在患者的診療、并發(fā)癥防治上起著不可忽視的作用，一旦出現(xiàn)認識功能障礙，對糖尿病患者的自我管理水平會產(chǎn)生不良影響，以致血糖控制效果欠佳，可直接導(dǎo)致其急性并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥的發(fā)病率明顯上升。T2DM導(dǎo)致的認知功能障礙是一個長期的、慢性的、多因素參與的過程，當(dāng)疾病發(fā)展至后期，其所造成的損害將難以逆轉(zhuǎn)，本研究中涉及的影響因素尚未夠全面，且在防治方面仍需行進一步研究。

參考文獻

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