周志君 梁偉國

異位妊娠指胚囊在子宮外著床生長，是婦產(chǎn)科疾病中較為常見的急腹癥，近年來其發(fā)病率居高不下，且有年輕化趨勢。發(fā)生于輸卵管的異位妊娠最為常見，其中又以壺腹部、峽部發(fā)生率最高，如若治療不及時，則會給患者帶來生命危險[1]。由于血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢測水平的提高和陰道超聲診斷技術(shù)的推廣應(yīng)用，異位妊娠的早期診斷率明顯升高[2]。除藥物保守治療外，手術(shù)是治療輸卵管異位妊娠的最有效手段。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的嫻熟運用，腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用也逐漸得到重視。對于有生育要求的異位妊娠患者而言，除疾病治愈率外，治療后生殖潛能也是選擇手術(shù)方式的重要指標(biāo)之一[3]。臨床上根據(jù)患者實際病情和輸卵管損傷情況，可選擇腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)或腹腔鏡輸卵管切除術(shù)進(jìn)行治療。本研究旨在探究上述兩種手術(shù)方式治療輸卵管異位妊娠的效果及對輸卵管和生殖潛能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者實際病情和輸卵管損傷情況，在患者知情情況下選擇腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)或腹腔鏡輸卵管切除術(shù)。腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)：①患者取平臥位，行喉罩全身麻醉；②用布巾鉗提起臍部正中皮膚，垂直穿刺套管針；③當(dāng)套管針突破腹壁筋膜層時可有明顯突破感，將方向調(diào)整為45°，穿過腹壁進(jìn)入腹腔；④拔除套管針芯，從套管針鞘置入腹腔鏡，連接CO2氣腹機；⑤打開冷光源清晰可見盆腔視野；⑥用無損傷抓鉗撥動輸卵管，充分暴露手術(shù)部位；⑦縱行切開輸卵管壁，長度略短于妊娠物，暴露妊娠物和血塊；⑧用勾鉗輕輕取出妊娠物和血塊，避免黏膜損傷導(dǎo)致出血；⑨提起輸卵管壁切口緣，沿管壁置入沖洗吸引管；⑩利用水壓分離血塊、絨毛，并將其從切口排出，若不能完全分離則用5 mm抓鉗將其牽拉取出。輸卵管壁出血處用雙極電凝止血。腹腔鏡輸卵管切除術(shù)：準(zhǔn)備工作、麻醉方式同研究組；暴露輸卵管手術(shù)部位，電凝宮角部輸卵管，電凝輸卵管傘端至宮角部輸卵管系膜，單極切除輸卵管系膜和宮角部輸卵管，將輸卵管切除并取出。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿時間、肛門排氣時間、住院時間、β-HCG降至正常時間等圍手術(shù)期指標(biāo)差異。②分別于術(shù)前、術(shù)后24 h采集患者肘靜脈血5 mL，分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清β-HCG水平，用化學(xué)發(fā)光法測定血清孕酮含量，觀察手術(shù)前后上述指標(biāo)變化情況。③隨訪2年后，比較兩組患者持續(xù)性異位妊娠(PEP)、重復(fù)異位妊娠(REP)、宮內(nèi)妊娠(IUP)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時間、β-HCG降至正常時間均長于對照組(P<0.05)，兩組患者術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿時間、肛門排氣時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 手術(shù)前后血清β-HCG、孕酮水平比較

術(shù)后24 h，兩組患者血清β-HCG、孕酮水平均較術(shù)前降低，且研究組高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 PEP、REP、IUP發(fā)生率比較

隨訪2年后，兩組患者PEP、REP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組IUP發(fā)生率高于對照組(P<0.05)，見表3。

組別n手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL留置導(dǎo)尿時間/h肛門排氣時間/h住院時間/dβ-HCG降至正常時間/d研究組15545.47±5.6848.66±10.3212.34±2.8915.87±3.164.76±1.599.34±2.12對照組14640.13±5.0747.82±11.0312.07±3.1216.24±3.414.57±1.428.56±1.97t8.5860.6830.7790.9771.0913.301P0.0000.4950.4360.3290.2760.001

組別nβ-HCG/mIU·L-1孕酮/μg·mL-1術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后研究組1551674.52±214.58997.64±98.851)10.36±1.424.89±0.981)對照組1461667.74±212.63934.58±93.271)10.52±1.374.12±0.871)t0.2755.6850.9947.192P0.7830.0000.3210.000

注，與術(shù)前比較，1)P<0.05

表3 兩組患者PEP、REP、IUP發(fā)生率比較 n(%)

3 討論

異位妊娠是婦科常見急腹癥之一，近幾年其發(fā)病率有上升趨勢，其中輸卵管妊娠最為常見。由于該疾病發(fā)病年齡趨于年輕化，患者對生育功能保留的需求也更加強烈，因此保守治療療效也成為該疾病研究的重點。在血流動力學(xué)穩(wěn)定的患病早期行手術(shù)治療的效果更好，而異位妊娠早期診斷技術(shù)的進(jìn)步和推廣，也為保守治療提供了較好基礎(chǔ)。隨著腹腔鏡在臨床上的應(yīng)用和推廣，腹腔鏡下行輸卵管妊娠手術(shù)也逐漸得到重視，最常見術(shù)式為輸卵管切開取胚術(shù)和輸卵管切除術(shù)，本研究對上述兩種治療方法展開了探討。

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡下行輸卵管妊娠手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、傷口愈合快、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢[4]。目前，對于輸卵管妊娠最標(biāo)準(zhǔn)的治療方式為腹腔鏡下切除患者患側(cè)輸卵管，其療效明確且對機體損傷較小。由于不同異位妊娠患者輸卵管損傷情況存在差異，切除輸卵管的必要性在臨床上有一定爭議[5]。近年來，保留輸卵管取出妊娠物已被證實為治療輸卵管異位妊娠的有效方案之一[6]。經(jīng)臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)出，腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)存在適應(yīng)證：妊娠位于輸卵管壺腹部、傘部或峽部；輸卵管妊娠未破裂或破裂損傷較??；病灶直徑<5 cm，且出血較少；生命體征穩(wěn)定，無腹腔、盆腔感染[7]。由此可見，對于輸卵管損傷嚴(yán)重、妊娠物體積較大或存在腹腔盆腔感染者，仍應(yīng)予以輸卵管切除術(shù)治療。本研究對兩種手術(shù)圍手術(shù)期各項指標(biāo)進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿時間、肛門排氣時間、住院時間比較無顯著差異，表明腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)對患者術(shù)中創(chuàng)傷和術(shù)后復(fù)原均無負(fù)面影響。同時也發(fā)現(xiàn)，研究組患者手術(shù)時間、β-HCG降至正常時間均長于對照組，表明腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)耗時更長，術(shù)后激素水平恢復(fù)正常所需時間也更長。此外，本研究中，兩組患者術(shù)后24 h血清β-HCG、孕酮水平均較術(shù)前降低，而研究組高于對照組，進(jìn)一步表明腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)后，β-HCG、孕酮水平等激素水平恢復(fù)正常較慢。

雖然腹腔鏡手術(shù)對患者輸卵管損傷較小，能更大限度地保護患者輸卵管功能，但術(shù)中是否保留輸卵管對患者生育功能有較大區(qū)別[8]。輸卵管被切除后短期內(nèi)不會影響卵巢體積和功能，但對同側(cè)卵巢的血液供應(yīng)和超排卵效果有一定影響，進(jìn)而影響生育功能[9]。本研究選擇PEP、REP、IUP這3個指標(biāo)對患者術(shù)后生育能力進(jìn)行評價，隨訪2年的結(jié)果顯示，兩組患者PEP、REP發(fā)生率比較無顯著差異，表明腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)達(dá)到同等療效的同時，并未增加復(fù)發(fā)風(fēng)險，可能與本研究排除了輸卵管粘連病例相關(guān)[10]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組IUP發(fā)生率高于對照組，表明行腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)的輸卵管異位妊娠患者生殖潛力更強，能更早恢復(fù)正常妊娠。由于患者對生育功能保留的需求

增多，在術(shù)式選擇時不僅要考慮病情，也要盡量滿足患者意愿，在能夠保證療效的前提下優(yōu)先選擇腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)，盡可能保護患者生育能力[11]。

綜上所述，腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)和腹腔鏡輸卵管切除術(shù)治療輸卵管異位妊娠均有較好療效，且術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)情況差異不大，輸卵管切開取胚術(shù)所需手術(shù)時間稍長，激素恢復(fù)正常較慢，但宮內(nèi)妊娠情況較好，更有利于保護患者生育能力。

參考文獻(xiàn)

[1] 曹立萍,李彩霞,王冬霞,等.腹腔鏡手術(shù)治療與藥物保守性治療異位妊娠的臨床對比分析[J].中國婦幼保健,2015,30(24):4176-4178.

[2] 劉 娟,任 虹.血清β-hCG、孕酮、CA125聯(lián)合陰道彩超檢測子宮內(nèi)膜厚度對異位妊娠診斷的臨床研究[J].中國婦幼保健,2017,32(2):344-346.

[3] 王 娟.腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管異位妊娠療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2015,55(20):65-66.

[4] 元建偉.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療異位妊娠的療效分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2015,17(4):328-329,332.

[5] 崔 芳,徐 珊,史 紅,等.甲氨蝶呤不同給藥方法聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(45):3663-3666.

[6] 李香紅,肖海燕.兩種治療方案用于未破裂型輸卵管妊娠的臨床效果比較[J].中國基層醫(yī)藥,2015,22(22):3460-3463.

[7] 付鳳仙,葉 紅,苗 杰,等.腹腔鏡輸卵管異位妊娠切開取胚術(shù)后輸卵管通暢情況的探討[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(12):1080-1083.

[8] 聶惠龍,郭天棋.腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠切開取胚術(shù)的治療效果[J].中國婦幼保健,2016,31(1):189-191.

[9] 楊 玲.腹腔鏡下不同手術(shù)方式對輸卵管妊娠患者卵巢儲備功能的影響分析[J].中國婦幼保健,2015,30(17):2841-2843.

[10] 劉亞敏,凌 玲,黎秀容,等.腹腔鏡保守治療輸卵管妊娠病理觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(3):389-390.

[11] 鄧佑興,文 璞,邵 雪,等.腹腔鏡下輸卵管妊娠開窗取胚術(shù)后縫合對卵巢儲備功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2017,57(21):82-84.