徐含青，劉躍平,2，府偉靈，黃君富，魏昆，楊翔，黃慶

1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科，重慶 400038；2.解放軍第477醫(yī)院 檢驗(yàn)科，湖北 襄陽(yáng) 441003

引言

自1987年國(guó)務(wù)院先后批轉(zhuǎn)國(guó)家計(jì)委和國(guó)家經(jīng)委下發(fā)的《關(guān)于加速發(fā)展醫(yī)療器械工業(yè)的請(qǐng)示》和《關(guān)于發(fā)展醫(yī)療器械工業(yè)若干問(wèn)題的通知》，提出醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的全社會(huì)統(tǒng)籌規(guī)劃和協(xié)調(diào)發(fā)展，從此，醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)邁入大發(fā)展時(shí)期。隨著我國(guó)醫(yī)療器械市場(chǎng)的發(fā)展，國(guó)產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備逐漸登上了歷史舞臺(tái)。生化分析儀是作為臨床診療最基本、最常用的醫(yī)療設(shè)備，在我國(guó)醫(yī)療器械市場(chǎng)發(fā)展的浪潮中也脫穎而出。2003年，深圳邁瑞研發(fā)了我國(guó)第一臺(tái)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的全自動(dòng)生化分析儀BS-300[1]，隨后國(guó)產(chǎn)生化分析儀陸續(xù)涌出，標(biāo)示著我國(guó)醫(yī)療器械攻關(guān)技術(shù)實(shí)現(xiàn)了一項(xiàng)重大突破，打破了國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)自動(dòng)化生化分析儀的技術(shù)和市場(chǎng)壟斷[2]。目前，國(guó)產(chǎn)生化分析儀在國(guó)內(nèi)外市場(chǎng)已經(jīng)推廣使用，性能得到了廣泛的認(rèn)可。但從我國(guó)的市場(chǎng)分布來(lái)看，國(guó)產(chǎn)生化分析儀市場(chǎng)份額仍然較低，且主要分布在中、小型醫(yī)院[3]。在高喊提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和大力倡導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果互認(rèn)的大環(huán)境下，基層醫(yī)院的國(guó)產(chǎn)生化分析儀性能到底如何？與大型三甲醫(yī)院在用的進(jìn)口一線品牌是否具有較好的可比性呢？在此，分享國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題《基層生化設(shè)備應(yīng)用評(píng)價(jià)研究》中兩臺(tái)邁瑞B(yǎng)S380的性能評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)國(guó)產(chǎn)生化分析系統(tǒng)的檢測(cè)性能及應(yīng)用中的質(zhì)量控制進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 檢測(cè)系統(tǒng)

兩臺(tái)BS380為進(jìn)行性能評(píng)價(jià)的儀器（此后分別稱為BS380-1和BS380-2），使用年限分別為0.2年和3年，均為邁瑞配套檢測(cè)系統(tǒng)，其中BS380-1安裝于三甲醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室，BS380-2為基層醫(yī)院在用的設(shè)備。與之進(jìn)行方法學(xué)比對(duì)的設(shè)備均為大型三甲醫(yī)院在用的進(jìn)口生化分析儀，分別為奧林巴斯AU5400和西門子ADVIA2400配套檢測(cè)系統(tǒng)，這兩臺(tái)作為參比儀器的生化分析儀性能經(jīng)過(guò)了驗(yàn)證，室間質(zhì)評(píng)結(jié)果優(yōu)秀[4-5]。

1.2 試劑和樣本

采用邁瑞配套檢測(cè)試劑，統(tǒng)一使用同一批號(hào)的邁瑞質(zhì)控品作為精密度評(píng)價(jià)的測(cè)試樣本，購(gòu)買部分難以獲得高值血清項(xiàng)目的純品（鈣離子、血糖、尿素、無(wú)機(jī)磷、白蛋白、尿酸、肌酐）用于分析測(cè)量范圍樣本的配置以及膽紅素和甘油三脂干擾物用于干擾實(shí)驗(yàn)。其他血清樣本為當(dāng)日送檢的臨床生化樣本。

1.3 評(píng)價(jià)項(xiàng)目

在基層醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展及未來(lái)5～10年預(yù)期開(kāi)展的項(xiàng)目中選擇了16個(gè)具有代表性的項(xiàng)目，兼顧了分析方法、多種檢測(cè)原理、各路波長(zhǎng)及對(duì)儀器挑戰(zhàn)大的項(xiàng)目，如下：葡萄糖（GLU）、無(wú)機(jī)磷（P）、鈣（CA）、尿素（UREA）、尿酸（UA）、肌酐（CREA）、甘油三脂（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、直接膽紅素（DBIL）、總膽紅素（TBIL）。

1.4 評(píng)價(jià)方法

參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institutes，CLSI）頒布的 EP 文件和《中華人民共和國(guó)醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行了精密度評(píng)價(jià)（EP5-A2）[5]、方法學(xué)比對(duì)（EP9-A2）[6]、分析測(cè)量范圍（EP6-A）[7]、干擾實(shí)驗(yàn)（EP7-A2）[8]、樣本攜帶污染率測(cè)試（行標(biāo)）[9]，詳細(xì)步驟見(jiàn)《基層醫(yī)院國(guó)產(chǎn)全自動(dòng)生化分析儀的多中心現(xiàn)狀調(diào)研與性能評(píng)價(jià)研究》[4]。

1.5 數(shù)據(jù)處理

利用Excle 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總、分析，不同組間率或構(gòu)成比采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 精密度評(píng)價(jià)結(jié)果

采用不精密度表示，即同一實(shí)驗(yàn)室用同種方法在多次獨(dú)立檢驗(yàn)中分析同一樣品所得結(jié)果的離散程度。以每批連續(xù)兩次測(cè)定的差值為批內(nèi)差，用批內(nèi)差統(tǒng)計(jì)結(jié)果反映儀器的批內(nèi)不精密度；以一天兩批均值的差值為當(dāng)天的批間差，批間差的統(tǒng)計(jì)結(jié)果去掉其中批內(nèi)差成分即為批間不精密度；以每天4個(gè)測(cè)試結(jié)果均值間的差異為天間差，天間差的統(tǒng)計(jì)結(jié)果去掉其中批間差成分即為天間不精密度。批內(nèi)不精密度、批間不精密度及天間不精密度以方差形式相加反映總不精密度。以美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正法規(guī)’88（The Clinical Laboratory Improvement Amendments of1988,CLIA’88）為判斷標(biāo)準(zhǔn)，批內(nèi)精密度≤±1/4 CLIA’88允許總誤差為合格，總精密度≤±1/3 CLIA’88允許總誤差為合格。BS380-1和BS380-2批內(nèi)精密度均合格，總精密度前者均合格，后者的合格率僅為78.1%，兩者總精密度合格率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016），結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 精密度評(píng)價(jià)結(jié)果分析表

2.2 方法學(xué)比對(duì)結(jié)果

以大型三甲醫(yī)院中全國(guó)室間質(zhì)評(píng)優(yōu)秀，性能評(píng)價(jià)合格的配套檢測(cè)系統(tǒng)為參比系統(tǒng)，以參比系統(tǒng)和待評(píng)系統(tǒng)擬合方程的斜率在0.9-1.1之間且R2＞0.95為擬合方程比對(duì)通過(guò)，以我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS/T403-2012）《臨床生化化學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量指標(biāo)》的總誤差為質(zhì)量目標(biāo)，醫(yī)學(xué)決定水平處偏差小于衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)學(xué)決定水平處比對(duì)通過(guò)。16個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目中，BS380-1和BS380-2都只有14個(gè)項(xiàng)目通過(guò)了擬合方程比對(duì)，通過(guò)率均為87.5%。在醫(yī)學(xué)決定水平處，BS380-1和BS380-2比對(duì)通過(guò)率仍無(wú)顯著性差異（83.7%和90.7%，P=0.333），但兩臺(tái)儀器未通過(guò)比對(duì)的項(xiàng)目不盡相同，結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 分析測(cè)量范圍結(jié)果

根據(jù)行業(yè)要求，評(píng)價(jià)項(xiàng)目在宣稱的線性范圍內(nèi)結(jié)果應(yīng)呈線性分布，即相關(guān)系數(shù)R＞0.99，線性偏差≤±10%。BS380-1所有項(xiàng)目的評(píng)價(jià)濃度均覆蓋了宣稱的線性范圍，且所有項(xiàng)目在評(píng)價(jià)的濃度范圍內(nèi)符合線性分布。BS380-2部分項(xiàng)目的評(píng)價(jià)濃度未覆蓋宣稱范圍，但已經(jīng)涵蓋臨床樣本可見(jiàn)的濃度范圍。在評(píng)價(jià)的濃度范圍內(nèi)，除TBIL未達(dá)到要求外，其余項(xiàng)目均滿足線性分布。

表2 方法學(xué)比對(duì)結(jié)果分析表

2.4 干擾實(shí)驗(yàn)結(jié)果

在廠家宣稱的抗干擾濃度范圍，檢測(cè)結(jié)果相對(duì)偏差≤±10%即為符合宣稱。BS380-1宣稱符合率為100%，BS380-2僅為83.8%，不符合宣稱項(xiàng)目為膽紅素干擾：ALT，AST；血紅蛋白干擾：ALT，UREA；甘油三脂干擾：ALT，DBIL。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.033）。

2.5 樣本針攜帶污染率結(jié)果

樣本針攜帶污染率＜0.5%為合格。BS380-1和BS380-2攜帶污染率分別為0.27%和0.32%，均合格。

3 討論

生化分析儀作為臨床最基本的檢驗(yàn)診療設(shè)備，其性能受到廣泛關(guān)注。對(duì)實(shí)驗(yàn)室在用的生化設(shè)備進(jìn)行性能評(píng)價(jià)主要包括硬件性能和檢測(cè)性能兩個(gè)方面。前者主要是指行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY/T 0654-2008《全自動(dòng)生化分析儀》中規(guī)定的設(shè)備雜散光、吸光度準(zhǔn)確性與穩(wěn)定性、加樣準(zhǔn)確性與重復(fù)性、溫度準(zhǔn)確性與波動(dòng)度、攜帶污染率等儀器的基礎(chǔ)硬件性能[10]，后者則是指儀器及其試劑、操作程序等組合成的檢測(cè)系統(tǒng)[11]的精密度、準(zhǔn)確性、分析測(cè)量范圍、抗干擾能力、可報(bào)告范圍等實(shí)際檢測(cè)過(guò)程中可體現(xiàn)的綜合性能。由于檢測(cè)性能是臨床生化結(jié)果有效性的直接體現(xiàn)，生化分析儀的性能評(píng)價(jià)多是針對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)的檢測(cè)性能評(píng)價(jià)[12]。對(duì)于檢測(cè)性能評(píng)價(jià)，國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際上以CLSI頒布的EP文件作為參照，國(guó)內(nèi)生化分析儀的評(píng)價(jià)大部分也是參照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[13]。但是由于EP文件要求嚴(yán)苛，在繁忙的臨床實(shí)驗(yàn)室里幾乎難以完全實(shí)現(xiàn)，各種“簡(jiǎn)化版”的性能評(píng)價(jià)隨處可見(jiàn)。本研究是基于國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目的多中心研究課題，參照EP文件并結(jié)合現(xiàn)實(shí)條件對(duì)評(píng)價(jià)方案進(jìn)行了細(xì)化，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，由大型三甲醫(yī)院牽頭，統(tǒng)一了試劑和評(píng)價(jià)流程，并由專人負(fù)責(zé)完成整個(gè)評(píng)價(jià)過(guò)程，所獲得的結(jié)果可靠并具有較好可比性。本文展示了其中兩臺(tái)BS380的評(píng)價(jià)結(jié)果，其中BS380-1為安裝在三甲實(shí)驗(yàn)室的全新設(shè)備，可代表該設(shè)備出廠時(shí)的性能狀態(tài)，BS380-2為基層醫(yī)院使用了3年的設(shè)備，可反映該設(shè)備實(shí)際使用過(guò)程中的性能現(xiàn)狀。這兩臺(tái)BS380均為配套檢測(cè)系統(tǒng)，消除了由試劑帶來(lái)的性能偏差，具有較好的“本底一致性”。從評(píng)價(jià)結(jié)果可以看出，BS380-1檢測(cè)系統(tǒng)的性能評(píng)價(jià)結(jié)果明顯優(yōu)于BS380-2，主要體現(xiàn)在精密度、分析測(cè)量范圍和抗干擾能力等方面。由此可見(jiàn)，即使是相同品牌同一型號(hào)的配套檢測(cè)系統(tǒng)，實(shí)驗(yàn)室環(huán)境、操作程序、使用年限等影響因素不同檢測(cè)性能也不盡相同。精密度是生化分析儀最基礎(chǔ)的性能，認(rèn)真分析BS380-2精密度的原始數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在精密度評(píng)價(jià)的第二天出現(xiàn)了多個(gè)項(xiàng)目結(jié)果同時(shí)偏低的現(xiàn)象，在保持較好批內(nèi)精密時(shí)卻嚴(yán)重影響了部分項(xiàng)目的總精密度，從而導(dǎo)致了其總精密度嚴(yán)重下降。除去上述“偶發(fā)”現(xiàn)象，BS380-2精密度也還算優(yōu)良?？傮w來(lái)說(shuō)，邁瑞B(yǎng)S380出廠性能確實(shí)過(guò)硬，完全可以滿足臨床的檢測(cè)需求，但在基層醫(yī)院使用過(guò)程中穩(wěn)定性還有待考量，性能有下滑現(xiàn)象。不可否認(rèn)，隨著儀器使用年限的增加，硬件損耗難免，若未做好日常維護(hù)保養(yǎng)，性能必定快速下滑。因此，基層醫(yī)院在做好日常維護(hù)保養(yǎng)的同時(shí)有必要進(jìn)行每日的室內(nèi)質(zhì)控和定期的性能評(píng)價(jià)，保持對(duì)儀器精密度的監(jiān)測(cè)和實(shí)際分析測(cè)量范圍、抗干擾能力、可報(bào)告范圍等性能的了解，而非盲目參照廠家宣稱的性能。

為了實(shí)現(xiàn)不同省市、不同醫(yī)院間的結(jié)果互認(rèn)，全國(guó)范圍內(nèi)和省市范圍內(nèi)的室間質(zhì)評(píng)從評(píng)價(jià)項(xiàng)目到覆蓋面積都不斷擴(kuò)展。但是值得注意的是，很多實(shí)驗(yàn)室中相同檢測(cè)項(xiàng)目常有多套不同的檢測(cè)系統(tǒng)，而參加室間質(zhì)評(píng)的檢測(cè)系統(tǒng)僅僅是其中一臺(tái)。為了保證實(shí)驗(yàn)室所有檢測(cè)系統(tǒng)的可比性，我們可將室間質(zhì)評(píng)結(jié)果優(yōu)秀的檢測(cè)系統(tǒng)作為基準(zhǔn)儀器，其余檢測(cè)系統(tǒng)與之進(jìn)行比對(duì)的方式進(jìn)行正確度驗(yàn)證。本文就是采取這樣的理論將兩臺(tái)邁瑞B(yǎng)S380分別與準(zhǔn)確性得到確認(rèn)的進(jìn)口一線品牌進(jìn)行了方法學(xué)比對(duì)。深圳邁瑞作為國(guó)內(nèi)起步較早的醫(yī)療設(shè)備制造商，其生化設(shè)備在國(guó)內(nèi)外廣泛推廣應(yīng)用，代表了國(guó)內(nèi)生化設(shè)備的先進(jìn)生產(chǎn)水平。邁瑞配套生化檢測(cè)系統(tǒng)經(jīng)過(guò)了嚴(yán)格的溯源，在理論上已具備較好的準(zhǔn)確性，但兩臺(tái)BS380仍都有部分項(xiàng)目未通過(guò)比對(duì)。雖然兩臺(tái)儀器的比對(duì)通過(guò)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但未通過(guò)比對(duì)的項(xiàng)目并不相同。配套檢測(cè)系統(tǒng)因?yàn)榫哂休^好的溯源性和穩(wěn)定性而被推崇，而我們的結(jié)果表明即便是配套檢測(cè)系統(tǒng)間，為了保證結(jié)果的一致性也必須進(jìn)行有效的方法學(xué)比對(duì)，這與本課題前期的報(bào)道相一致[14]。目前，各級(jí)醫(yī)院采用自建生化檢測(cè)系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室尚多，檢測(cè)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性更難以保障。筆者認(rèn)為，在積極參與室間質(zhì)評(píng)的基礎(chǔ)上，定期進(jìn)行有效的方法學(xué)比，并針對(duì)比對(duì)不通過(guò)的項(xiàng)目用新鮮血清進(jìn)行正確度傳遞不失為確保結(jié)果互認(rèn)的可行方式[15-16]。

生化分析儀的生產(chǎn)工藝已經(jīng)成熟，無(wú)論是進(jìn)口設(shè)備還是國(guó)產(chǎn)品牌都已能較好滿足臨床需求，為各級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)提供了硬件基礎(chǔ)。各級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室若能強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，積極參與室間質(zhì)評(píng)，定期進(jìn)行性能評(píng)價(jià)，重視儀器間結(jié)果的比對(duì)分析，實(shí)現(xiàn)結(jié)果互認(rèn)便不再是難事，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量也必定會(huì)得到提高。

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