顧 紅 劉曙光 許嘉愚

全面的護理干預有助于解除患者存在的負性心理并降低由此所帶來的不良影響，從而實現(xiàn)“身心整合，內外一致”的目的。護理風險存在于護理工作的各個環(huán)節(jié)，是由不確定性有害因素直接或者是間接地引起的不安全事件，護理風險事件的發(fā)生會影響患者康復，嚴重的會導致其死亡[1-3]。循環(huán)質控指護理方案在“控制環(huán)”的干預下進行，整個護理程序的實施均為循環(huán)進行，呈現(xiàn)持續(xù)改善的狀態(tài)，循證護理是以有價值的、可信的科學研究結果為依據(jù)，發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的導致不良事件、影響預后的問題，給予干預措施增強患者自我保健意識，提高護理的效率，改善治療效果的新型的護理方法[4-5]。本研究選取182例骨科住院患者為研究對象，分析循環(huán)質控及循證護理在提升骨科住院患者護理風險管理中的應用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年6月182例骨科住院患者為研究對象。納入標準：①年齡16～80歲；②認知正常；③知情同意。排除標準：①患有嚴重的器質性疾?。虎诩韧鶉乐氐南轮δ苷系K、下肢血管病史；③有相關治療禁忌證者；意識不清醒或伴有先天智力缺陷的患者；④拒絕參與本研究，中途轉院、死亡或隨訪期失聯(lián)者。根據(jù)患者入院時間單雙日分為2組。對照組91例，男性49例，女性42例；年齡33～67歲，平均年齡(48.9±7.0)歲，平均體質量(61.9±5.7)kg，其中墜落傷29例、擊打傷35例、交通事故傷27例；疾病類型包括跟骨骨折17例，股骨頸骨折40例，脛腓骨骨折20例，肱骨干骨折14例。觀察組91例，男性46例，女性45例；年齡30～69歲，平均年齡(48.7±7.2)歲，平均體質量(61.7±5.9)kg，包括墜落傷31例、擊打傷33例、交通事故傷27例；疾病類型包括跟骨骨折16例，股骨頸骨折41例，脛腓骨骨折22例，肱骨干骨折12例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予骨科常規(guī)護理干預，即由責任護士根據(jù)患者肢體功能等生理指標，以及患者對疾病康復知識的了解程度制定干預措施，主要包括飲食干預、運動鍛煉、疾病監(jiān)測、肢體護理以及用藥指導等。觀察組患者采用以循環(huán)質控及循證護理理念為指導的護理干預模式進行護理，具體方法如下。

1.2.1 建立循環(huán)質控及循證護理服務團隊

由具有較高理論水平、臨床經驗豐富的全科醫(yī)生組長、責任護理組長及護理人員成立循環(huán)質控及循證護理服務小組，制定相關制度及護理干預內容，對小組成員進行循環(huán)質控及循證護理的內容、實施方法以及參與研究過程中需要注意的事項等培訓，成立監(jiān)督小組進行評估、督導，培訓合格后方能參與實施。

1.2.2 制定并實施循環(huán)質控方案

參考國內外循環(huán)質控的相關文獻，制定循環(huán)質控護理方案，包括護理措施、護理評估、護理方案改進等，形成一個質量“控制環(huán)”。具體護理措施如下。①心理干預。良好的心理狀態(tài)是保證各類康復運動順利開展的基礎，相當一部分患者由于劇烈的疼痛感或擔心治療效果很容易出現(xiàn)不同程度的負面心理，針對這種情況，護理人員要耐心向患者解釋科學合理的康復訓練對于肢體功能恢復的意義，通過鼓勵和安慰的方式幫助患者克服鍛煉期間的心理負擔，傾聽患者的感受，通過成功治療案例的講解，幫助患者樹立信心。②健康教育。護理人員向患者詳細講解用藥方案、藥理作用以及可能存在的不良反應等，促使患者樹立良好的遵醫(yī)囑用藥意識以及提高患者合理用藥的認知程度，視患者實際情況為其制定科學的自我管理計劃并發(fā)放疾病管理和護理手冊等。③護理評估。采用李克特5分法從認知、行為、狀況3個方面對骨科住院患者護理干預評價記錄表中42個健康問題的改善成效進行評分，評價護理認知、行為、狀況3個方面存在問題的嚴重程度和改善情況。④護理方案改進及實施。選擇相應的干預方向和干預類別，并結合已有的干預措施對護理方案進行改進，對患者進行教育、指導，講解疾病自我管理的知識、技能和應對態(tài)度，主要通過宣傳折頁、面對面咨詢、講座、同伴教育、特色主題活動等形式進行健康教育。根據(jù)患者情況制度康復訓練、疾病自我管理計劃等。

1.2.3 制定并實施循證護理方案

循證護理小組成員采用計算機檢索維普、萬方、中國知網等中文數(shù)據(jù)庫，以“骨科”、“護理風險”、“護理意外”等為檢索詞，查閱文獻資料等，同時回顧性分析發(fā)生護理意外、護理投訴等護理風險事件的骨科住院患者臨床資料，分析骨科住院患者護理風險事件發(fā)生原因。具體循證問題如下。①護理因素。護理人員對骨科相關專業(yè)知識掌握不足，尤其是基層醫(yī)院，護理人員不能正確認識護理風險事件帶來的危害；同時骨科住院病房護理工作人員工作量較大，護理工作人員在搬動患者、更換體位時容易出現(xiàn)引流管脫落、輸液外滲等；護理工作人員不能對患者提供有效的心理支持、相關知識等，導致墜床、跌倒、壓瘡、不良情緒發(fā)生。②患者因素。骨科住院患者大多合并基礎疾病或者年齡較大，會對其皮膚基線健康狀況造成影響，如皮膚潮濕、多汗等，容易造成輸液管脫落，或者患者因行動不便容易出現(xiàn)墜床、跌倒等；骨科住院患者由于疾病的特殊性，患者身體狀況一般較差，病情較重，由于傷口疼痛會導致焦慮、躁動等，進而對護理質量產生不滿情緒。

根據(jù)上述問題提供循證支持。①加強護理人員培訓與管理。著重于對護理風險事件預防能力的培訓，規(guī)范其操作，如協(xié)助患者翻身時動作輕柔且將氣管插管與頭部一起轉動等；對患者行風險評估，包括年齡、性別、插管經歷、意識狀態(tài)、耐受程度、約束方式、生理心理狀態(tài)等。對使用呼吸機的患者，制定合理的拔管計劃、撤機計劃，在病情允許的情況下，盡量縮短機械通氣和氣管插管時間。對存在風險因素的患者實施有效的約束。②積極和患者溝通，了解其內心需求，避免負性情緒的產生，與患者建立良好的護患關系，告知其轉移注意力，學會宣泄不良情緒的方法，并勸導、啟發(fā)、鼓勵患者，減輕應激反應，主動關心患者，耐心傾聽其訴求，注意語言柔和，使患者保持心情愉快，消除其緊張、焦慮情緒，合理安排人力資源，實行彈性排班等科學的輪換班制度。

1.3 觀察指標

比較2組患者護理風險事件(護理管理、護理服務、護理記錄、患者意外)發(fā)生率[6]、生活質量及對護理工作的滿意度。生活質量評價標準參考SF-36量表，包括軀體功能(30分)、軀體角色(8分)、軀體疼痛(12分)、總體健康(25分)、生命力(24分)、社會功能(10分)、情感角色(6分)、心理健康(30分)。采用本院自擬的護理滿意度調查問卷調查患者對護理工作的滿意度，問卷共包括10個問題，總分40分，根據(jù)分值分為4個等級：非常滿意(≥34分)，滿意(27～33分)，一般滿意(21～26分)，不滿意(≤20分)，完成后由值班護士統(tǒng)一回收。發(fā)放問卷182份，回收182份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者護理風險事件發(fā)生率比較

觀察組護理風險事件發(fā)生率為5.49%(5/91)，明顯低于對照組的28.57%(26/91)，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.146，P<0.001)。具體情況見表1。

表1 2組患者護理風險事件發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.2 2組患者對護理工作的滿意度比較

觀察組對護理工作的滿意度明顯高于對照組。見表2。

表2 2組患者對護理工作的滿意度比較 [例(%)]

注：2組比較，Z=-5.301,P<0.001

2.3 2組患者生活質量評分比較

觀察組軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康、生命力、社會功能、情感角色、心理健康評分均高于對照組，見表3。

表3 2組患者生活質量評分比較±s，分)

3 討論

骨折是臨床常見的骨科疾病之一，骨折的發(fā)生多源自意外傷害，相當一部分患者會伴有不同程度的焦慮、抑郁等負面心理，加之劇烈的疼痛感使患者的治療依從性比較差，同時老年患者身體狀況較差、免疫力低合并各種基礎疾病，加之手術對機體免疫功能及應激反應影響較大，造成一系列生理變化易誘發(fā)焦慮等不良情緒[7-9]。此外，骨科住院患者行動不便使護理人員工作量加大，增加了護理操作、溝通等過程中護理風險的發(fā)生，如患者墜床、跌倒、護理記錄書寫錯誤、患者因不滿進行投訴發(fā)生醫(yī)療糾紛等[10]。由于我國關于骨科住院患者護理的研究尚處于探索階段，未形成系統(tǒng)的護理服務體系框架，且實施者多以病房護理人員為主、缺乏多學科合作、人力資源不足，造成護理風險事件發(fā)生率較高。

循環(huán)質控是基于美國質量管理專家戴明提出的PDCA 循環(huán)(plan-do-check-action)建立的一種護理模式，已被用于臨床護理[11]，如張麗娟[12]將其用于下肢骨折患者護理，發(fā)現(xiàn)循環(huán)質控能夠有效預防感染、便秘等不良反應發(fā)生，改善患者焦慮狀態(tài)，提高其舒適度及滿意率。循環(huán)質控模式的優(yōu)點表現(xiàn)在：①以循環(huán)質控理念為指導，制定循環(huán)質控護理方案，包括護理措施、護理評估、護理方案改進等，形成一個質量“控制環(huán)”；②護理過程中對患者進行評估，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，進行護理方案改進，大小循環(huán)彼此促進，相互推動，進而推動PDCA循環(huán)階梯式上升[13]。循證護理是以有價值的、可信的科學研究結果(臨床研究文獻、臨床流行病學資料、有關質量評價的標準等)為依據(jù)，提出問題，尋找實證，護理人員審慎地、明確地、明智地應用最佳科學證據(jù)，同時運用護理專業(yè)技能和其他相關知識，根據(jù)患者的需求制定出符合患者需求的護理計劃的一種新型的護理模式。循證問題是指患者的康復最重大、臨床護理中依靠經驗和傳統(tǒng)不易解決的問題，護理人員對既往臨床研究的文獻進行檢索，運用科學的評價方法對證據(jù)的真實性、可靠性及臨床實用性等做出具體評價獲得循證支持[14-16]。本研究結果顯示，觀察組護理風險事件發(fā)生率明顯低于對照組，對護理工作的滿意度明顯高于對照組，且患者生活質量評分明顯高于對照組，提示循環(huán)質控及循環(huán)護理模式有助于預防骨科住院患者護理風險事件發(fā)生，提高患者生活質量及對護理工作的滿意度。

參考文獻

[1] 馬澤萍,黃秀玉,張峻莉.風險評估單在骨科護理管理中的應用[J].護理實踐與研究,2014,11(5):57-59.

[2] 商丹英,賈勤,李璐,等.風險管理模式在骨科術后患者壓瘡護理中的應用有效性探究[J].中華全科醫(yī)學,2015,13(4):664-666.

[3] 馮晨希,江恒,袁敏,等.基于循環(huán)質控理念的護理風險管理對骨科住院患者醫(yī)院感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2016,26(23):5497-5499.

[4] Unbeck M, Sterner E, Elg M, et al. Design, application and impact of quality improvement 'theme months' in orthopaedic nursing: a mixed method case study on pressure ulcer prevention [J]. Int J Nurs Stud, 2013, 50(4):527-535.

[5] 章梅云,馮志仙,邵樂文,等.循證護理團隊培訓方案的制訂及應用效果評價[J].中華護理雜志,2015,50(4):446-449.

[6] 周曉玲,鄭雪梅,李民霞.骨科護理風險管理模式的建立與實施[J].護理學雜志,2013,28(16):11-13.

[7] 王東梅.骨科護理風險因素分析及管理對策[J].臨床合理用藥雜志,2016,9(31):139-140.

[8] Memtsoudis SG, Ma Y, Swamidoss CP, et al. Factors influencing unexpected disposition after orthopedic ambulatory surgery [J]. J Clin Anesth, 2012, 24(2):89-95.

[9] 夏紅.骨科住院患者跌倒的風險因素分析及護理對策[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(4):136-137,142.

[10] 吳小梅,王小華,高紅香.老年住院患者跌倒危險因素及預防措施的研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17(15):1851-1853.

[11] 李靜,劉曉玲,賀玫.骨科Ⅰ類切口圍手術期預防用抗菌藥物PDCA循環(huán)干預效果分析[J].中國藥業(yè),2014,23(17):82-84.

[12] 張麗娟.循環(huán)質控理念在下肢骨折患者中的應用價值研究[J].醫(yī)學理論與實踐,2013,26(5):583-584.

[13] 肖秀霞,藍勇明,黃滿華.持續(xù)質量改進在提升骨科護理質量中的應用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2014,35(11):1709-1711.

[14] Bluestone J, Johnson P, Fullerton J, et al. Effective in-service training design and delivery: evidence from an integrative literature review [J]. Hum Resour Health, 2013, 11:51.

[15] 李嗣菁.循證護理在骨科護理質量管理中的應用[J].中國微生態(tài)學雜志,2016,28(1):83-85.

[16] 張慧,曾玲.以循證護理為基礎的護理風險管理在管道護理中的應用[J].齊魯護理雜志,2017,23(3):56-58.