徐 敏 聞思嘉

腰麻為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的簡稱，即將局麻藥物經(jīng)腰椎間隙注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導功能而引起相應支配區(qū)域的麻醉作用.腰麻廣泛適用于2～3 h以內(nèi)的下腹部、盆腔、肛門、會陰部及下肢手術(shù)?；颊咝g(shù)后的體位主要是由手術(shù)和麻醉的方式?jīng)Q定的。常規(guī)要求腰麻術(shù)后的患者需要去枕平臥6～8 h[1]，防止術(shù)后發(fā)生頭痛。但是長時間的去枕平臥會增加患者發(fā)生壓瘡及血栓形成的風險，同時也大大降低了患者術(shù)后臥床休息的舒適度，大部分患者均表示長時間去枕平臥后身體僵硬，腰背酸痛。為了解腰麻術(shù)后去枕平臥與墊枕自由臥位兩種體位對頭痛、腰背酸痛和皮膚受壓情況及舒適度的影響，我們對本院腰麻術(shù)后的200例患者分別采取兩種臥位進行臨床效果觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月-2017年2月在本院行腰麻下肛門肛管直腸和疝氣手術(shù)的患者200例，納入標準：年齡26～88歲，手術(shù)時間≤2 h，均無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯禁忌證，無頭痛、腰痛病史，意識清醒、能清楚敘述舒適度，患者麻醉穿刺、置管均一次順利完成，對診斷完全知情且自愿參加本研究者。本研究獲取了研究對象的知情同意，并通過了醫(yī)院倫理委員會的批準。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組100例。對照組：男65例，女35例，年齡32～80歲，體質(zhì)指數(shù)18～25,其中行肛門直腸手術(shù)的患者80例，行疝修補術(shù)的患者20例。觀察組：男63例，女37例，年齡26～88，體質(zhì)指數(shù)18～24，其中行肛門直腸手術(shù)的患者74例，行疝修補術(shù)的患者26例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)種類比較，差異無統(tǒng)計學意義。

表1 2組患者生命體征比較±s)

注：1 kPa=7.5 mmHg

1.2 方法

觀察組術(shù)后先采用去枕平臥，每15 min測量1次生命體征，術(shù)后1 h無生命體征異常，且無惡心、嘔吐、頭痛等不適者，再給予患者頭部墊一軟枕，并根據(jù)患者的需求變換體位；對照組采用常規(guī)去枕平臥6h后再根據(jù)需求給予墊枕和自由臥位。

1.3 觀察指標

術(shù)后通過觀察法和訪談法了解并記錄2組患者在術(shù)后6 h、24 h后的體溫、血壓、呼吸、心率、頭痛、舒適度、腰背酸痛及皮膚受壓情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后生命體征比較

2組患者術(shù)后生命體征比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 2組患者術(shù)后頭痛發(fā)生率比較

2組患者術(shù)后均未發(fā)生頭痛。

2.3 2組患者皮膚受壓情況比較

觀察組患者皮膚狀況好，未發(fā)生皮膚發(fā)紅現(xiàn)象，對照組發(fā)生9例皮膚發(fā)紅，通過翻身半小時后均恢復正常，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.446,P=0.006)。

2.4 2組舒適度情況比較

觀察組不舒適及腰背酸痛發(fā)生率均低于對照組。見表2。

表2 2組不舒適及腰背酸痛發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

研究[2]證明腰麻術(shù)后頭痛主要是由于腦脊液從刺破的硬脊膜不斷流出使腦脊液的壓力降低所致。一般小量的滲漏不會發(fā)生低顱內(nèi)壓性頭痛，通常流出量取決于蛛網(wǎng)膜下腔的壓差和流出阻力，而流出的阻力又與流出口徑成反比。因此影響腦脊液滲漏量最主要的是穿刺針口徑的大小以及蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔的壓力[3]。所以腰麻術(shù)后長時間平臥位已不是預防頭痛、腰痛發(fā)生的主要措施。目前，本院麻醉科行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉針內(nèi)針技術(shù)采用了Sprotte較細的25G腰穿針，筆尖式的針尖是分離而不會切割硬脊膜纖維，它平行硬脊膜纖維進入蛛網(wǎng)膜下腔隙而不垂直破壞硬脊膜纖維；針尖上特有的側(cè)孔使腦脊液在蛛網(wǎng)膜下腔可以自如地流動，沒有打破腔隙內(nèi)微循環(huán)的壓力平衡；另外該穿刺針較傳統(tǒng)穿刺針細，腰穿針弧形的邊緣很好的保護了穿刺點，使穿破硬脊膜及蛛網(wǎng)膜的穿刺孔極小，退出針頭后硬膜纖維彈性復位將針孔閉合，有效地阻止了腦脊液的外漏，避免了術(shù)后低顱內(nèi)壓性頭痛。此外，有研究[4]顯示臥床休息不能防止腰麻術(shù)后頭痛，因此沒有必要限制腰麻術(shù)后患者臥床期間所采取的體位和頭部姿勢。至今，沒有證據(jù)證明有任何體位可以預防腰麻術(shù)后頭痛發(fā)生[5]。基于麻醉技術(shù)的不斷提升和穿刺針的改良，通過本次研究顯示，腰麻術(shù)后去枕平臥6 h和墊枕自由臥位患者均未發(fā)生頭痛。

腰麻術(shù)后去枕平臥位是強迫體位，不符合人體生理習慣，長時間懸空頸部，會導致頸肩部肌肉疲勞而使患者感到不適，加重了患者腰背部的酸痛，可造成患者心理緊張和恐懼。加之醫(yī)護人員過分強調(diào)，也增加了精神暗示作用[6]。此外，對于老年人及營養(yǎng)不良的患者，長時間的去枕平臥位會增加尾骶部及足跟壓瘡發(fā)生率。手術(shù)后6 h內(nèi)由于麻醉藥藥效并沒有完全消失，患者下身知覺運動能力沒有完全恢復，多數(shù)患者表示軀體僵硬酸痛但不能隨意改變體位，護理人員協(xié)助觀察組患者30°側(cè)臥位，并在后背置一軟枕，起到支撐的作用。不建議使用90°翻身法(完全側(cè)臥)。保持床鋪和患者背部之間呈30°角，背部墊一軟枕，使一部分重力壓在軟枕上，另一部分落在臀大肌上，避開了粗隆部的骨隆突處(右側(cè)、平臥、左側(cè)交替)。30°與90°側(cè)臥位相比，每個受力點位置的壓力均小于毛細血管關(guān)閉壓，降低了壓瘡的風險[7]。所以早期適當翻身不僅可以有效的預防壓瘡，而且可以通過不同體位的變化緩解各肌肉群疲勞及骨骼受壓而造成的不適感。本研究結(jié)果顯示，腰麻術(shù)后使用墊枕自由臥位的患者不適感、腰背酸痛、皮膚發(fā)紅發(fā)生率低于去枕平臥6 h的患者。

術(shù)后持續(xù)處于平臥位會使得患者肺功能殘氣量降低，肺容量、肺泡通氣減少，這是術(shù)后患者平臥后缺氧的主要原因。術(shù)后及時更換體位，可以增加肺灌注，促進氧合，改善功能殘氣量[8]。同位素實驗已經(jīng)證明，平臥位比半臥位更加容易引起誤吸，半臥位才是減少術(shù)后肺炎的一級證據(jù)[9]。去枕平臥位時，因頭部位置降低而使咽喉部(頸部)相對抬高，這樣不但不利于嘔吐物的排出，反而會使其倒流入咽喉部而進入氣管引起意外[10]。由此可見，去枕平臥并不利于保持患者呼吸道通暢及防止誤吸，而墊枕臥位大大滿足了患者對舒適度及習慣的需求。另外，避免了長時間保持同一個體位加大患者罹患血栓風險的可能。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，采用墊枕自由臥位大大提高了腰麻患者術(shù)后臥床休息的舒適感，降低了壓瘡發(fā)生的風險及腰背酸痛的情況。因此，腰麻術(shù)后強調(diào)去枕平臥6 h的護理措施是冗余的。適當?shù)匕仓没颊撸S持正確的姿勢和臥位，不但可以使患者感到舒適，而且還可以預防并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

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