何細(xì)飛 趙豫鄂 王昭昭 張麗萍 萬 瓊 黃麗紅 陶 敏

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)是由于血栓或其他原因?qū)е碌墓跔顒用}血流急劇減少或中斷導(dǎo)致心肌缺血而產(chǎn)生的一系列綜合癥，是冠心病中最為嚴(yán)重的一種，在臨床上以起病急、血栓負(fù)荷重、致死率高為特征[1]。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutanous coronary intervention, PCI)通過擴張可充氣球囊打開閉塞血管是治療STEMI患者最安全有效的方法，能夠有效降低患者死亡率，改善患者預(yù)后[2]?；颊呷朐褐灵]塞血管球囊擴張的時間(Door-to-Balloon, D2B) 越短，再灌注治療越早，心肌缺血損傷程度越低，患者預(yù)后越好[3]。對于急性STEMI患者而言，時間就是生命，每一秒對患者而言都具有非常重要的意義。然而，有調(diào)查研究[4]顯示，患者家屬術(shù)前談話環(huán)節(jié)耗時較多是導(dǎo)致PCI手術(shù)被延遲的影響因素之一，與我中心相關(guān)調(diào)查結(jié)果[5]基本一致。為確?；颊呒凹覍俚某浞掷斫馀c認(rèn)同，避免醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，目前關(guān)于術(shù)前談話的研究重點在于確保談話的技巧性、嚴(yán)密性與完整性，術(shù)前談話耗時長度并未被列為重要因素予以重視，故現(xiàn)有大量術(shù)前談話方式更適用于擇期手術(shù)，關(guān)于危急情況下術(shù)前談話技巧的研究鮮有報道[6]。筆者經(jīng)過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，患者及家屬對PCI術(shù)認(rèn)知不足是導(dǎo)致術(shù)前談話環(huán)節(jié)時間過長的根本原因。針對這一原因，我中心積極探索解決辦法，在醫(yī)學(xué)視聽教育(教育技術(shù))理論的指導(dǎo)下，編輯并制作視聽材料-急性STEMI患者術(shù)前談話精要，并將其應(yīng)用于PCI術(shù)前談話過程中，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取某胸痛中心2015年12月經(jīng)急診就診的19例急性STEMI患者為對照組，2016年5月經(jīng)急診就診的23例急性STEMI患者為觀察組。對照組：男12例，女7例；平均年齡(49.7±8.24)歲；其中心絞痛3例，左前降支阻塞7例，螺旋支阻塞5例，右針狀動脈阻塞4例。觀察組：男14例，女9例；平均年齡(54.63±10.71)歲；其中心絞痛5例，左前降支阻塞6例，螺旋支阻塞4例，右冠狀動脈阻塞8例。2組性別、年齡、疾病情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。選取參與急性STEMI患者術(shù)前談話簽字的急診醫(yī)生，參與對照組術(shù)前談話的醫(yī)生共19人，其中男5人，女14人，平均年齡(38.74±7.61)歲，平均工作年限(6.68±2.53)年；參與觀察組術(shù)前談話的急診醫(yī)生23人，其中男6人，女17人，平均年齡(40.52±8.12)歲，平均工作年限(7.70±3.11)年。2組醫(yī)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

當(dāng)患者明確診斷為急性STEMI，且患者家屬在場的情況下，由急診科醫(yī)生立即開始術(shù)前談話。對照組采用傳統(tǒng)術(shù)前談話方法，即由醫(yī)生借助通俗易懂的口頭語言向患者講述疾病產(chǎn)生的原因、治療方法、配合事項、各類風(fēng)險等，患者家屬在知情同意的條件下簽字同意手術(shù)。觀察組利用科室配備的平板電腦采用視聽材料協(xié)助術(shù)前談話。方法如下。

1.2.1 視聽材料的制作

成立視聽材料制作專題小組，由3位護理人員及心血管內(nèi)科5位?？漆t(yī)生組成，就急性STEMI患者行PCI術(shù)前談話的內(nèi)容要點進(jìn)行整理與歸納，內(nèi)容分為3部分：①急性STEMI產(chǎn)生的原因及心肌缺血、缺氧的表現(xiàn)；②PCI手術(shù)的原理與核心過程；③患者在術(shù)中的配合要點。為保證不同知識水平的患者及家屬能夠在短時間內(nèi)理解急性STEMI產(chǎn)生的機制以及PCI術(shù)的治療原理與過程，獲得患者的積極配合，視聽材料制作要求：①畫面清晰；②動畫形象直觀，最大程度減少文字解釋說明；③內(nèi)容簡潔流暢；④視聽材料格式兼容，便于在各類移動設(shè)備播放。聘請專業(yè)人員按要求進(jìn)行視聽材料制作與編輯，每一部分視聽材料限定時間在30 s內(nèi)。

1.2.2 視聽材料的優(yōu)化

成立調(diào)查小組，并進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，主要負(fù)責(zé)將編輯制作完畢后的視聽材料為新入院患者播放，播放完畢后采用半結(jié)構(gòu)式提問的方式評估患者對視聽材料的理解程度，并詢問患者的建議。調(diào)查小組成員在與調(diào)查對象溝通過程中僅按照要求進(jìn)行開放式提問，不做任何引導(dǎo)式提示。半結(jié)構(gòu)式問題如下。①您能理解為您播放的視聽材料的內(nèi)容嗎？②請根據(jù)您的理解說出這段視聽材料講解的主要內(nèi)容是什么？③在這些視聽材料中您能否知曉這類疾病的發(fā)病原理呢？請說出原理。④您能否理解試聽材料中講述的手術(shù)過程呢？可否復(fù)述一下。⑤假設(shè)您是患者，您是否知道在手術(shù)過程中如何配合手術(shù)進(jìn)行呢？⑥您覺得這段視聽材料中有沒有您看不明白或不能理解的地方嗎？請指出來。⑦請問您對我們的視聽材料有什么建議嗎？將患者對每一問題的回復(fù)通過錄音的方式進(jìn)行采集，后將錄音轉(zhuǎn)換為文字進(jìn)行分析整理，視聽材料主要存在以下問題：①疾病發(fā)病原理畫面介紹上文字解釋部分略顯多余；②手術(shù)過程采用真人錄制會加深觀看者的恐懼心理；③手術(shù)過程講解較為復(fù)雜，耗時長，重點不突出；④手術(shù)過程中的配合部分看不太清楚。編輯人員針對以上問題對視聽材料進(jìn)行修改與完善：①減少發(fā)病原理部分文字介紹，僅在心臟模擬圖對應(yīng)時間點顯示血流阻斷、心肌壞死等關(guān)鍵字樣；②將真人錄制部分用形象動畫代替，避免患者產(chǎn)生恐懼心理；③縮短手術(shù)過程部分講解，僅顯示血管造影與擴張血管等關(guān)鍵步驟；④手術(shù)過程中患者配合部分采用慢速播放，并將畫面放大，方便患者觀看。多輪調(diào)查共計11位患者及家屬參與，經(jīng)過不斷修改與完善最終將原有視頻由96 s縮減為47 s。

1.3 評價指標(biāo)

比較2組患者D2B時間、術(shù)前談話時間以及急診醫(yī)生對術(shù)前談話環(huán)節(jié)的滿意度。①D2B時間按照中國胸痛中心要求進(jìn)行統(tǒng)計，即準(zhǔn)確記錄患者從進(jìn)醫(yī)院大門至堵塞血管球囊擴張的時間。若患者進(jìn)醫(yī)院大門的時刻無法準(zhǔn)確獲得，則以患者掛號顯示時間為準(zhǔn)，球囊擴張時刻為患者開始首次球囊擴張/抽吸血栓的時間，對于導(dǎo)絲通過后即達(dá)到TIMI 3級血流者，記錄導(dǎo)絲通過的時間。②滿意度調(diào)查表分為3個維度，包括術(shù)前談話耗費時間、術(shù)前談話過程中溝通流暢性、術(shù)前談話過程中家屬配合度。被調(diào)查者根據(jù)自己的滿意程度對每個維度打分，不滿意評為0分，非常滿意評為10分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前談話時間及D2B時間比較

觀察組術(shù)前談話時間明顯短于對照組，2組D2B時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者術(shù)前談話時間及D2B時間比較±s,min)

2.2 2組急診醫(yī)生對術(shù)前談話環(huán)節(jié)滿意度比較

觀察組術(shù)前談話時間耗費、溝通流暢程度及整體滿意度評分均高于對照組。見表2。

表2 2組急診醫(yī)生對術(shù)前談話滿意度比較±s,分)

3 討論

3.1 應(yīng)用視聽材料可有效縮短術(shù)前談話時間

據(jù)研究顯示，D2B時間>90 min時會顯著增加STEMI患者住院期間及30 d內(nèi)死亡率[7]。術(shù)前談話耗時較長，被普遍認(rèn)為是急性STEMI患者D2B時間延長的影響因素之一[4]，應(yīng)采取對策予以解決。本研究結(jié)果顯示，使用視聽材料進(jìn)行術(shù)前談話后，術(shù)前談話時間顯著縮短，可見將視聽材料應(yīng)用于PCI術(shù)前談話過程中可有效縮短術(shù)前談話時間，促進(jìn)PCI術(shù)及時進(jìn)行。盡管患者的D2B時間改變不顯著，但呈現(xiàn)縮短趨勢。D2B時間縮短不顯著可能與急性STEMI患者救治過程中不僅涉及術(shù)前談話環(huán)節(jié)，還與患者轉(zhuǎn)運、導(dǎo)管室激活等耗費時間較長的環(huán)節(jié)有關(guān)。采用視聽材料協(xié)助術(shù)前談話有序進(jìn)行，為患者盡早開始介入治療贏得了寶貴時間。視聽材料作為視聽教育開展過程中必不可少的組成部分，具有顯著的優(yōu)越性，如形象、直觀、藝術(shù)感染力強、突破時空限制等，可顯著提高教學(xué)效率[8]。視聽教材具有自己的學(xué)科研究范圍和研究方法，已被公認(rèn)為一門獨立學(xué)科，被逐步應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，并取得了良好的效果[9]。鑒于此，本研究將視聽教育應(yīng)用于患者術(shù)前談話，將患者及家屬作為教育對象，借助視聽材料的形象、直觀的優(yōu)點幫助他們快速、有效的理解急性STEMI發(fā)病原因，PCI術(shù)的治療原理，以及手術(shù)過程中配合的注意事項等相關(guān)知識。

3.2 應(yīng)用視聽材料可有效提高術(shù)前談話醫(yī)生滿意度

本研究結(jié)果顯示，觀察組負(fù)責(zé)談話醫(yī)生對術(shù)前談話時間耗費、溝通流暢程度及整體滿意度評分均高于對照組。PCI手術(shù)作為一種帶有創(chuàng)傷性的最有效治療手段，其重要性毋庸置疑。術(shù)前知情同意即保障患者自我決策的自知力[10]，也符合知情同意的法律要求[11]，是保障手術(shù)順利開始的通行證，是術(shù)前必不可少的環(huán)節(jié),可有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生[12]。本研究中，患者均為病情危急的急性STEMI患者，不僅要求醫(yī)生能夠?qū)⑹中g(shù)相關(guān)要點全面詳細(xì)的解釋清楚，同時有時間要求，因此對術(shù)前談話技巧要求更高。有學(xué)者[13]指出手術(shù)知情同意過程中，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)術(shù)語過多、語速過快、表達(dá)技巧有限、溝通不充分等因素導(dǎo)致的信息傳達(dá)失誤，為醫(yī)患糾紛埋下隱患。另有質(zhì)性調(diào)查顯示，醫(yī)患雙方均認(rèn)為手術(shù)知情同意談話規(guī)范性不足，建議采用多樣化的形式，如借助書面材料、模型等協(xié)助談話過程的進(jìn)行[14]。有學(xué)者已嘗試將多媒體課件應(yīng)用于術(shù)前談話過程中，幫助患者及家屬更清楚的了解自己的病情以及預(yù)后，不僅提高了患者的滿意度，同時使醫(yī)療糾紛的風(fēng)險降低[15]。本研究中使用的視聽材料綜合視聽教育理論要求、疾病與治療方式的特點進(jìn)行編輯制作，保證了術(shù)前談話的全面性與規(guī)范性；視聽材料直觀、易懂，降低患者理解難度，促進(jìn)醫(yī)患溝通順利進(jìn)行，易于獲得家屬的積極配合，獲得談話醫(yī)生的認(rèn)可。

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