劉儒曦 劉航 楊娉婷 劉揚(yáng) 肖衛(wèi)國(guó)

風(fēng)濕類疾病臨床表現(xiàn)、輔助檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，常多系統(tǒng)受累，并與多臨床學(xué)科交叉[1]。這無(wú)疑加大了風(fēng)濕病臨床實(shí)習(xí)課教學(xué)的難度。在以往的風(fēng)濕病臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，忽略學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的培養(yǎng)，多為理論課的重復(fù)。學(xué)生對(duì)臨床中實(shí)際患者的癥狀、體征識(shí)別不清，抓不住問(wèn)診和查體要點(diǎn)，難以得出正確診斷。因此，尋找適合風(fēng)濕免疫實(shí)習(xí)教學(xué)方法就非常重要。我們?cè)谂R床見習(xí)帶教中，采用TBL（team-based learning）結(jié)合CBL（case-based learning）教學(xué)法，并與LBL教學(xué)法（lecturebased learning）比較，觀察了整合后的教學(xué)方法是否能改善學(xué)生的實(shí)習(xí)教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2017年3—5月，采用TBL結(jié)合CBL教學(xué)法的我校全日制統(tǒng)招本科2013級(jí)四年級(jí)臨床專業(yè)92名學(xué)生作為實(shí)驗(yàn)組，男35名，女57名，平均年齡（22.10±1.33）歲；同期將同年級(jí)同專業(yè)按LBL教學(xué)方法的111名學(xué)生作為對(duì)照組，男43名，女68名，平均年齡（22.04±0.70）歲。兩組年齡經(jīng)t檢驗(yàn)P=0.67；性別經(jīng)χ2檢驗(yàn)P=0.92，兩組學(xué)生一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。另外，被調(diào)查對(duì)象在校所學(xué)課程、臨床實(shí)習(xí)時(shí)間和帶教教師均相同。因此具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組（LBL教學(xué)模式組） 在4學(xué)時(shí)實(shí)習(xí)課中，第1學(xué)時(shí)回顧類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡理論知識(shí)，第2學(xué)時(shí)講授臨床患者常見癥狀、體征及風(fēng)濕科常見病的輔助檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取臨床易誤診的典型臨床病例做鑒別診斷。第3～4學(xué)時(shí)講授類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例典型病例及床頭問(wèn)診、查體的技巧、診斷思路和治療方案。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組（TBL結(jié)合CBL教學(xué)模式組） （1）臨床準(zhǔn)備階段：①典型案例選?。哼x取類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡的典型病例為教學(xué)案例，帶教老師參與病歷提煉、問(wèn)題設(shè)計(jì)、確定討論重點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生建立臨床診療思路。與對(duì)照組選取疾病病種相同且鑒別診斷病例相同。

②設(shè)計(jì)問(wèn)題和討論：對(duì)于上述病案，根據(jù)患者臨床癥狀、體征、輔助檢查的鑒別診斷設(shè)計(jì)題目，如“對(duì)稱性關(guān)節(jié)痛的疾病有哪些?”“出現(xiàn)口腔潰瘍的疾病都包括什么？”“RF陽(yáng)性的疾病有哪些？”討論后逐漸過(guò)渡到“結(jié)合現(xiàn)有病史、臨床查體及輔助檢查推斷該患者最可能診斷是什么?”等。

（2）實(shí)施階段：第1～2學(xué)時(shí)：結(jié)合所選經(jīng)典案例患者的病情對(duì)實(shí)習(xí)生提出問(wèn)題，之后學(xué)生以小組為團(tuán)隊(duì)進(jìn)行分工合作，對(duì)患者進(jìn)行詢問(wèn)病史、體格檢查、查閱輔助檢查結(jié)果及相關(guān)教科書和文獻(xiàn)，結(jié)合老師提出的問(wèn)題進(jìn)行討論，得出診斷結(jié)論。第3～4學(xué)時(shí)：各組形成統(tǒng)一結(jié)論后，再進(jìn)行組間討論。由各組代表陳述本組觀點(diǎn)和組間討論，指導(dǎo)教師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行逐題講解，重點(diǎn)分析判斷不清的問(wèn)題，最后對(duì)各團(tuán)隊(duì)的討論結(jié)果給予點(diǎn)評(píng)，并與學(xué)生分享問(wèn)診、查體、溝通技巧。

1.3 考核及問(wèn)卷調(diào)查。

1.3.1 考核 實(shí)習(xí)結(jié)束前，采用相同考試試題及考試時(shí)間對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行疾病典型癥狀、輔助檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)的理論考試及評(píng)分詳見表1中試題項(xiàng)目及分值。

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)價(jià)兩組學(xué)生自我學(xué)習(xí)收益和教學(xué)方法。它包括20個(gè)項(xiàng)目（詳見表2中調(diào)查項(xiàng)目），每項(xiàng)分3級(jí)評(píng)分：“贊成”“中立”“否定”。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷203份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，兩組學(xué)生理論考試成績(jī)是連續(xù)性數(shù)據(jù)，屬計(jì)量資料，用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；而兩組學(xué)生的自我收益情況及對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)是非連續(xù)性數(shù)據(jù)，屬計(jì)數(shù)資料，用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 教學(xué)效果

2.1 兩組學(xué)生理論考試成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)疾病癥狀、輔助檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)成績(jī)和總分方面均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組學(xué)生自我收益情況及對(duì)教學(xué)效果比較

實(shí)驗(yàn)組的自我收益及對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

風(fēng)濕病學(xué)傳統(tǒng)實(shí)習(xí)課教學(xué)方法LBL比較單一，側(cè)重于講授基本理論知識(shí)的學(xué)習(xí)模式，且在理論講解后直接讓學(xué)生參與臨床實(shí)際操作表現(xiàn)為重知識(shí)輕能力[2]。由于多是理論課的重復(fù)教學(xué)，一定程度上限制了學(xué)生自身能力的發(fā)揮，不利于學(xué)生獨(dú)立思考能力及知識(shí)運(yùn)用能力的培養(yǎng)[3-4]。尋找合適的教學(xué)方法，將風(fēng)濕病學(xué)的理論與實(shí)踐融會(huì)貫通是風(fēng)濕病學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)。TBL[5]教學(xué)法注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作的力量，提高創(chuàng)造性[6]，而CBL教學(xué)方法則強(qiáng)調(diào)通過(guò)激發(fā)學(xué)生的好奇心和求知欲等內(nèi)源性學(xué)習(xí)動(dòng)力促進(jìn)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力[2，7]。將TBL結(jié)合CBL教學(xué)法應(yīng)用于臨床見習(xí)帶教中已經(jīng)在一些臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中開始應(yīng)用[5，8-10]。

將兩種方法也應(yīng)用于風(fēng)濕病臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，結(jié)果表明：實(shí)驗(yàn)組理論考試成績(jī)高于對(duì)照組，說(shuō)明TBL和CBL結(jié)合法優(yōu)于LBL教學(xué)效果；同樣，這種教學(xué)法不僅調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和興趣，還提高了學(xué)習(xí)效率、團(tuán)隊(duì)合作及語(yǔ)言溝通能力，同時(shí)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、病史的采集及課堂的滿意度均有明顯提高。我們體會(huì)到，該教學(xué)方法在已經(jīng)學(xué)過(guò)的理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，以基本問(wèn)題為切入點(diǎn)，通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作方式展示，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神、收集信息的能力、表達(dá)和溝通的能力。當(dāng)然，本次教學(xué)方法的實(shí)踐使我們注意到：案例的多樣性和問(wèn)題的把握、案例討論中帶教教師的駕馭能力以及對(duì)學(xué)生積極性調(diào)動(dòng)方面是該方法成功的關(guān)鍵。總而言之，在風(fēng)濕病學(xué)的臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中應(yīng)用TBL與CBL結(jié)合的教學(xué)法是一種新的教學(xué)模式的嘗試，它為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生的臨床思維、臨床技能及醫(yī)患溝通能力提供了較好的平臺(tái)。

表1 TBL與CBL結(jié)合組與LBL組理論考試成績(jī)比較（±s，分）

表1 TBL與CBL結(jié)合組與LBL組理論考試成績(jī)比較（±s，分）

癥狀（5分） 4.27±1.19 3.68±1.39 8.48 ＜0.01輔助檢查（3分） 2.14±0.62 1.86±0.75 3.20 ＜0.01診斷標(biāo)準(zhǔn)（12分） 7.98±3.01 4.67±3.04 2.92 ＜0.01合計(jì)（20分） 14.33±2.94 10.18±3.85 7.76 ＜0.01

表2 自我收益及對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)（n）

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