石教輝，嚴志勇，朱其飛，徐小艷(江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院，江蘇 沭陽 223600)

下肢手術(shù)中采用腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方法在臨床應用已多年，因其麻醉局限于單側(cè)下肢，對血流動力學影響小，不影響胃腸功能，非常適合一些有椎管內(nèi)麻醉禁忌證的特殊患者和術(shù)前禁飲、禁食不充分的患者[1-2]，但下肢神經(jīng)阻滯中，神經(jīng)刺激儀使用需誘發(fā)肌顫，清醒的患者常感到恐懼甚至煩躁引起交感興奮，不利于麻醉中穿刺的精確定位，嚴重影響麻醉效果。近年來，右美托咪定因其良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感和無呼吸抑制作用，在輔助麻醉應用中已經(jīng)取得了顯著的臨床效果[3]。但右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉完成單側(cè)下肢骨科手術(shù)的應用報道較少。本研究擬比較右美托咪定輔助下的腰叢聯(lián)合臀上坐骨神經(jīng)阻滯麻醉與硬膜外麻醉用于單側(cè)下肢骨科手術(shù)中的麻醉效果和安全性，為臨床提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇擇期行單側(cè)下肢髖關節(jié)以下骨折復位內(nèi)固定術(shù)患者50例為研究對象，男30例，女20例，年齡16～76歲，體重45～85 kg，ASAⅠ～Ⅲ級，排除對右美托咪定或局部麻醉藥過敏、擬穿刺部位感染、凝血功能障礙、外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心動過緩、休克患者。

1.2方法：患者入室后平臥、開通靜脈通路、輸注復方乳酸鈉，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、脈氧(SpO2)。麻醉穿刺前所有患者均靜脈泵注右美托咪定 0.05 μg/(kg·min)，10 min后改維持劑量0.4 μg(kg·h)。N組，泵注10 min后開始后擺放體位，患側(cè)朝上側(cè)臥位，測量并標注腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯進針部位。腰叢穿刺點定位，兩側(cè)髂脊作一連線與后正中線交點確定L4棘突，L4棘突往尾側(cè)平移3 cm后在阻滯側(cè)中線旁開5 cm即為腰叢進針點；坐骨神經(jīng)穿刺點定位，在髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子之間連線中點作一垂直線向尾端延伸5 cm,此垂直線與大轉(zhuǎn)子和骶裂孔間連線的交點即為進針點?；颊邷\睡后開始麻醉穿刺，腰叢穿刺，以20G×6″，0.90×150 mm Stimuplex A針(德國貝朗公司生產(chǎn))垂直進針直抵第5腰椎橫突，然后針點改向頭側(cè)繼續(xù)進針并滑過橫突，誘發(fā)出股四頭肌運動反應后微調(diào)針的方向和深度，調(diào)節(jié)刺激電流0.2～0.3 mA時肌顫消失，0.3～0.5 mA時肌顫復現(xiàn)，然后緩慢注入0.375%羅哌卡因和1%利多卡因混合液30 ml。坐骨神經(jīng)穿刺，以同一根針垂直皮膚刺入，誘發(fā)出足的跖屈或背屈反應后微調(diào)針的方向和深度，調(diào)節(jié)刺激電流0.2～0.3 mA時肌顫消失，0.3～0.5 mA時肌顫復現(xiàn)，然后注入0.375%羅哌卡因和1%利多卡因混合液25 ml。所有患者在麻醉阻滯30 min后開始手術(shù)切皮。E組，泵注10 min后開始后擺放體位，選擇L2～3或L3～4間隙進針，患者淺睡后開始穿刺，向上置管3～4 cm，給予2%利多卡因4～5 ml試探劑量，無不良反應后給予0.75%羅哌卡因10～15 ml，所有患者在麻醉阻滯30 min后開始手術(shù)切皮。

1.3觀察指標：記錄兩組患者在入室后麻醉穿刺前(T0)、麻醉阻滯后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、手術(shù)開始切皮時(T4)、手術(shù)開始后30 min(T5)、手術(shù)結(jié)束時(T6)的SBP、DBP及HR;記錄兩組阻滯完成時間、感覺阻滯起效時間、術(shù)后感覺阻滯失效時間、術(shù)中血管活性藥使用情況、麻醉效果(優(yōu)，術(shù)中無疼痛刺激，沒有加用阿片類鎮(zhèn)痛藥；良，術(shù)中有輕度疼痛，使用了阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助；差，術(shù)中重度疼痛，需要使用大量阿片類鎮(zhèn)痛藥或改成全身麻醉)；記錄術(shù)后2 d內(nèi)惡心、嘔吐、頭痛及尿潴留發(fā)生情況。

2 結(jié)果

兩組患者在性別、年齡、BMI及ASA分級及術(shù)中止血帶的使用率等差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1兩組患者一般情況比較

組別例數(shù)男/女(例)年齡(x±s，歲)BMI(x±s，kg/m2)ASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ(例)止血帶使用/未使用(例)N組2516/9420±160235±4010/12/315/10E組2515/10415±145233±3711/11/316/9

注：兩組間各項比較，P>0.05

T3時N組的SBP、DBP明顯高于E組(P<0.05)；與T0時比較，T3時E組的SBP、DBP明顯降低(P<0.05),T1～T6時兩組HR明顯降低(P<0.05)。見表2。

兩組患者阻滯完成時間、感覺阻滯起效時間及阻滯失效時間比較，N組均明顯長于E組(P<0.05)。見表3。

兩組患者麻醉效果優(yōu)、良、差的比例差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

N組術(shù)中血管活性性藥使用率(0%)明顯低于E組(32.0%)(P<0.05)。術(shù)后2 d內(nèi)，N組尿潴留發(fā)生率明顯低于E組(P<0.05)，兩組惡心、嘔吐及頭痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。見表5。

指標例數(shù)組別T0T1T2T3T4T5T6SBP(mmHg)25N組1369±2451340±2331340±2291341±222①1338±2321348±2141361±24125E組1378±2271390±2161267±2131138±158②1219±1861202±1871220±173DBP(mmHg)25N組759±137746±131742±121725±116①707±113705±103693±9925E組748±157747±130655±131613±134②629±100634±91636±85HR(次/min)25N組808±110701±79③694±67③700±104③700±104③703±97③697±71③25E組803±116700±104③696±98③694±67③701±79③697±71③703±97③

注：與E組比較，①P<0.05；與T0比較，②P<0.05，③P<0.05

組別例數(shù)阻滯完成時間感覺阻滯起效時間阻滯失效時間N組25211±37①229±28①191±21①E組25166±50166±2246±13

注：與E組比較，①P<0.05

表4兩組患者麻醉效果的比較[例(%)]

組別例數(shù)優(yōu)良差N組2515(60)7(28)3(12)E組2519(76)6(24)0

注：兩組優(yōu)、良、差比例比較，①P>0.05

表5兩組患者術(shù)中使用血管活性藥和術(shù)后不良發(fā)生情況的比較[例(%)]

組別例數(shù)使用血管活性藥惡心、嘔吐頭痛尿潴留N組250①000①E組258(320)2(80)1(40)7(280)

注：與E組比較，①P<0.05

3 討論

隨著神經(jīng)刺激儀在神經(jīng)阻滯麻醉中的應用，神經(jīng)阻滯的應用范圍愈加廣泛，其相對于全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉具有血流動力學平穩(wěn)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[4-5]。下肢主要由腰叢的分支和坐骨神經(jīng)支配，下肢骨科手術(shù)，臨床上多選擇椎管內(nèi)麻醉，對于有椎管內(nèi)麻醉不適宜的患者，如脊柱畸形、嚴重骨質(zhì)增生無法成功穿刺、凝血功能障礙等，可以選用腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，以避免采用全身麻醉所帶來的風險。

單側(cè)下肢骨科手術(shù)選用下肢周圍神經(jīng)干阻滯，在臨床麻醉中已實施多年，卻沒有硬膜外麻醉普及，其主要原因是下肢神經(jīng)阻滯麻醉效果不完善。本次對比、研究兩種麻醉方式的麻醉效果，E組與N組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，是一種簡易、安全和效果良好的麻醉方法[6-7]，掌握這項技術(shù)的核心是神經(jīng)的精確定位[8]，神經(jīng)定位不準將導致阻滯不完善，嚴重影響麻醉效果。麻醉穿刺前后泵注右美托咪定，可以提高患者對穿刺中肌顫的耐受能力，從而有利于提高神經(jīng)定位的精確度，完善神經(jīng)阻滯。

右美托咪定有著獨特的藥理鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，它是一種新型高效和高選擇性的α2腎上腺素受體激動藥[9]，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用和非劑量依賴性的鎮(zhèn)痛作用及抑制交感神經(jīng)活性等效應，且無呼吸抑制作用[10-11]。需要外科手術(shù)的患者進出手術(shù)室時給予右美托咪定輔助用藥，能獲得了良好的鎮(zhèn)靜并且能明顯提高患者痛閾，這樣可有效緩解刺激針穿刺引起的骨骼肌抽搐不適和疼痛。而且右美托咪定可以作用于腦干的籃斑產(chǎn)生自然的非動眼睡眠[12]，喚醒系統(tǒng)功能依然存在，喚醒中不會產(chǎn)生認知功能障礙和譫妄狀態(tài)，麻醉中可以隨時喚醒與患者溝通，有效降低神經(jīng)損傷的風險。但右美托咪定有降低心率的作用，少數(shù)患者使用會導致心率急速下降，心動過緩患者應謹慎使用[13]。本研究結(jié)果顯示兩組在T1時刻之后的HR明顯低于T0時刻，可能是右美托咪定的降心率作用所致。

本研究結(jié)果顯示，兩組操作時間N組明多于E組，可能由于N組要阻滯兩個部位并且要在體表進行穿刺點測量標記用時偏多，但兩組用時均差僅約5 min，臨床使用上差別無太大意義，且隨著下肢阻滯技術(shù)的熟練程度提高這種時間差會逐步縮小。在感覺阻滯起效時間方面，N組明顯慢于E組，可能是由于N組神經(jīng)周圍空間沒有椎管內(nèi)大，藥物擴散慢導致。在術(shù)后感覺阻滯失效時間方面，N組明顯長于E組，由于腰叢和坐骨神經(jīng)周圍血管叢沒有椎管內(nèi)多，局部麻醉藥吸收代謝必然緩慢，從而阻滯作用時間延長。由此，下肢神經(jīng)阻滯麻醉可以有效緩解術(shù)后疼痛，但需要術(shù)后快速恢復下肢運動的患者應謹慎采用此種麻醉方式。

本研究中E組術(shù)后尿潴留的發(fā)生率明顯高于N組，因N組的阻滯范圍局限，幾乎不涉及到支配泌尿系統(tǒng)的神經(jīng)。在頭痛、惡心、嘔吐方面兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較小相關。但需要注意的是腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯要求精確定位 、熟練和細致的操作，否則可誘發(fā)相關的并發(fā)癥發(fā)生[14]，如腹膜后血腫，不典型雙側(cè)阻滯，鞘內(nèi)注射導致雙側(cè)高麻醉平面，局部麻醉藥中毒，腎損傷[15-18]等，在本研究中未發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥，可能與右美托咪定的良好鎮(zhèn)靜輔助作用相關。

本研究結(jié)果顯示，麻醉后N組的血流動力學較E組更平穩(wěn)，同時對應的血管活性藥使用率也明顯低于E組。主要是因為腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯麻醉僅麻醉單側(cè)肢體，避免阻滯過廣引起的血流動力學變化。因此，在某些特殊患者如高齡、心肺功能差等，采用此種阻滯麻醉相對于硬膜外麻醉更有優(yōu)勢。高齡患者各器官組織退行性改變,其對手術(shù)應激的耐受性差,硬膜外麻醉常難以維持此類患者術(shù)中血流動力學的穩(wěn)定[19]。

綜上所述，右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉用于單側(cè)下肢骨科手術(shù)，麻醉效果良好，較硬膜外麻醉適應證廣，對患者血流動力學、胃腸功能影響小，術(shù)后能及早恢復飲食、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

4 參考文獻

[1] White PF，Kehlet H，Neal JM，et al.The role of the anesthesiologist in fast-track surgery：from multimodal analgesia to perioperative medical care[J].Anesthesia & Analgesia，2007，104(6):1380.

[2] Tantry T P，Kadam D，Shetty P，et al.Combined femoral and sciatic nerve blocks for lower limb anaesthesia in anticoagulated patients with severe cardiac valvular lesions[J].Indian Journal of Anaesthesia，2010，54(3):235.

[4] 蔣 茹.周圍神經(jīng)刺激器在神經(jīng)阻滯中的應用[J].國外醫(yī)學·麻醉學與復蘇分冊，2000，21(1):47.

[5] 徐仲煌,黃字光,任洪智,等.神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2001,17(5):278.

[6] Nishikawa K，Kanaya N，Nakayama M，et al.Fentanyl improves analgesia but prolongs the onset of axillary brachial plexus block by peripheral mechanism[J].Anesthesia & Analgesia，2000，91(2):384.

[7] Akkaya A，Tekelioglu U Y，Demirhan A，et al.Ultrasound-guided femoral and sciatic nerve blocks combined with sedoanalgesia versus spinal anesthesia in total knee arthroplasty[J].Korean Journal of Anesthesiology，2014，67(2):90.

[8] 李愛香，馬傳根.神經(jīng)刺激儀輔助定位下臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)中的臨床應用[J].重慶醫(yī)學，2011,40(24):2442.

[9] Le G M，Liu N，Tounou F，et al.Dexmedetomidine reduces propofol and remifentanil requirements during bispectral index-guided closed-loop anesthesia：a double-blind，placebo-controlled trial[J].Anesthesia & Analgesia，2014，118(5):946.

[10] 李 民,張利萍,吳新民.右美托咪啶在臨床麻醉中應用的研究[J].中國臨床藥理學雜志,2007,6(23):466.

[12] Arcangeli A，D′Alò C，Gaspari R.Dexmedetomidine use in general anaesthesia[J].Current Drug Targets，2009，10(8):687.

[13] Esmaoglu A，Yegenoglu F，Akin A，et al.Dexmedetomidine added to levobupivacaine prolongs axillary brachial plexus block[J].Anesthesia & Analgesia，2010，111(6):1548.

[14] 徐仲煌,黃宇光,任洪智,等. 神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應用[ J] . 臨床麻醉學雜志，2011，17(8):278.

[15] Aveline C，Bonnet F.Delayed retroperitoneal haematoma after failed lumbar plexus block[J].British Journal of Anaesthesia，2004，93(4):589.

[16] Gadsden J C，Lindenmuth D M，Hadzic A，et al.Lumbar plexus block using high-pressure injection leads to contralateral and epidural spread[J].Anesthesiology，2008，109(4):683.

[17] Braque S，Bernard-Bertrand F，Guillou N，et al. Successful but prolonged resuscitation after local anesthetic-induced cardiac arrest：is clonidine effective?[J].Acta Anaesthesiol Belg，2008，59(2):91.

[18] Gielen M，Slappendel R，Jack N.Successful defibrillation immediately after the intravascular injection of ropivacaine[J]. Canadian Journal of Anesthesia，2005，52(5):490.

[19] 劉雪冰,孫 可,張大志,等.股神經(jīng)阻滯聯(lián)合塞來昔布對老年髖部骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中華麻醉學雜志,2011,31(1):40.