王 婷 張 輝 左慶慶 張倩倩

航天中心醫(yī)院外一科，北京 100049

圍術(shù)期包括三個(gè)階段，即手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后期，每一個(gè)階段都有各自不同的護(hù)理內(nèi)容，圍術(shù)期護(hù)理直接影響手術(shù)預(yù)后，故圍術(shù)期護(hù)理極為重要[1]。本研究嘗試在臨床護(hù)士的圍術(shù)期護(hù)理的臨床綜合能力評(píng)估中引入客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（objective structured clinical examination,OSCE），是一種知識(shí)、技能、態(tài)度并重的臨床能力考核評(píng)估的考核框架[2]。在我國(guó)，由原北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)校李秀琦等[3]首次將OSCE用于護(hù)理畢業(yè)生的考核，隨后該考核模式在護(hù)理畢業(yè)生臨床護(hù)理綜合能力考評(píng)方面得到了有效應(yīng)用[4-6]，但是在外科圍術(shù)期護(hù)理臨床綜合能力評(píng)價(jià)中的應(yīng)用報(bào)道少見(jiàn)。航天中心醫(yī)院于2016年11月至2017年1月期間，將OSCE考核模式進(jìn)行簡(jiǎn)化，并將其應(yīng)用于臨床護(hù)士，對(duì)57名來(lái)自外科的護(hù)士進(jìn)行了外科圍術(shù)期護(hù)理臨床綜合能力評(píng)估，并對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行了分析，取得了滿意的效果，為臨床護(hù)士圍術(shù)期護(hù)理綜合能力的提升以及OSCE考核的臨床具體應(yīng)用提供了參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院外科病房共計(jì)57名外科護(hù)理人員為考核對(duì)象，全部為女性，年齡22～37歲，學(xué)歷：本科15人，大專41人，中專1人；職稱：護(hù)士32人，護(hù)師24人，主管護(hù)師1人；工作年限0.6～16年，平均4.8年。

1.2 考核方法

1.2.1 編寫(xiě)病例

邀請(qǐng)本院經(jīng)驗(yàn)豐富的總護(hù)士長(zhǎng)及外科科室護(hù)士長(zhǎng)共編寫(xiě)3個(gè)病例，分別是下肢深靜脈血栓病例、下肢靜脈曲張病例、下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥病例各一份，每個(gè)病例的信息量適當(dāng)、難易度適中，考核項(xiàng)目相同，分別為生活自理能力評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前留置導(dǎo)尿、出院宣教。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化患者的選擇及培訓(xùn)

標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patient, SP）挑選溝通能力及心理素質(zhì)較好的臨床實(shí)習(xí)學(xué)生扮演，要求SP身著病號(hào)服，培訓(xùn)內(nèi)容涉及護(hù)理病例的培訓(xùn)，與患者溝通腳本語(yǔ)言的培訓(xùn)、患者的心理及社會(huì)狀態(tài)的模仿技巧培訓(xùn)等[7]。1.2.3 考核標(biāo)準(zhǔn)的制定

考評(píng)內(nèi)容有術(shù)前評(píng)估表單、護(hù)理操作考核表單、出院健康宣教考核表單，根據(jù)考評(píng)內(nèi)容將每個(gè)條目的評(píng)分劃分為三個(gè)等級(jí)，如：“完全正確、部分正確、不正確”；每一站的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中特別設(shè)計(jì)了人文關(guān)懷條目，如：“使用尊稱，態(tài)度和藹，注重保護(hù)患者隱私，避免使用患者聽(tīng)不懂的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，不打斷對(duì)方的話”[8]。

1.2.4 具體方法

設(shè)為3個(gè)考站，分別為術(shù)前評(píng)估、技能操作、健康教育，其中術(shù)前評(píng)估的考核項(xiàng)目包括問(wèn)診、評(píng)估、宣教；技能操作考核術(shù)前留置導(dǎo)尿；詳見(jiàn)表1。

1.3 具體考站實(shí)施方案

每個(gè)考站盡可能真實(shí)的模擬病房情況，考站設(shè)置情況見(jiàn)表1。

表1 外科護(hù)士圍術(shù)期護(hù)理OSCE考核考站設(shè)置

1.3.1 第一考站

術(shù)前問(wèn)診、評(píng)估、宣教站。根據(jù)題簽的任務(wù)要求，病史采集，口述說(shuō)出至少兩個(gè)護(hù)理診斷，并采用評(píng)估表對(duì)患者依次進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及生活自理能力（ADL）評(píng)分，在護(hù)理記錄單上記錄得分并勾選出相應(yīng)的護(hù)理措施。要求根據(jù)題簽提示，與SP進(jìn)行溝通，做出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出相應(yīng)的護(hù)理措施，并在護(hù)理記錄單上給予記錄，考查護(hù)士的護(hù)理評(píng)估、分析決策及溝通交流能力。

1.3.2 第二考站

留置導(dǎo)尿技能操作站?？忌拥饺蝿?wù)簽及醫(yī)生醫(yī)囑，進(jìn)行留置導(dǎo)尿操作，考生與SP進(jìn)行溝通評(píng)估患者，要求與SP進(jìn)行溝通并根據(jù)醫(yī)囑要求進(jìn)行技能操作，考查護(hù)士的護(hù)理評(píng)估、分析決策、技術(shù)操作及溝通交流能力。

1.3.3 第三考站

出院宣教站。通過(guò)與SP溝通交流，了解患者的出院所需，并進(jìn)行有針對(duì)性的出院宣教，如飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、隨訪等方面。要求：宣教時(shí)機(jī)準(zhǔn)確、語(yǔ)言通俗易懂、內(nèi)容實(shí)用、考查學(xué)生的臨床健康宣教能力。

1.4 問(wèn)卷調(diào)查

查閱文獻(xiàn)[9-12]，結(jié)合實(shí)際情況，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)參加考核的護(hù)士第三站后進(jìn)行此次考核設(shè)置及考核滿意度的匿名調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷57份，回收57份，回收率為100%，有效率100%。

1.5 評(píng)價(jià)方法

分為考核成績(jī)和滿意度評(píng)價(jià)兩個(gè)部分，前者包括試卷成績(jī)、操作成績(jī)，總分為100分，其中試卷成績(jī)占50%，操作成績(jī)占50%，滿意度得分匯總后計(jì)算構(gòu)成比，用以評(píng)價(jià)考試形式和考試內(nèi)容的合理性。

考試現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)，每10分鐘吹哨提醒，考生進(jìn)行輪換，直至所有考生依次通過(guò)考站，每個(gè)考站分別由一名考核教師及一名SP依照考核標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)給予評(píng)分，考試結(jié)束后，由考核教師對(duì)OSCE考核進(jìn)行成績(jī)匯總分析，三站考核成績(jī)的平均分為最終得分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，考生成績(jī)分析采用難度指數(shù)、區(qū)分度指數(shù)，采用Cronbach'a評(píng)價(jià)考核的信度。

2 結(jié)果

2.1 外科護(hù)士圍術(shù)期護(hù)理OSCE各站考核成績(jī)分析

結(jié)果顯示，此次考核成績(jī)比較理想，考核的難度較低、區(qū)分度較低，內(nèi)部一致性良好。見(jiàn)表2。

表2 外科護(hù)士圍術(shù)期護(hù)理OSCE各站考核成績(jī)分析

2.2 考生對(duì)考核的評(píng)價(jià)

結(jié)果顯示，從形式、內(nèi)容、意義方面，考生均對(duì)此次考核認(rèn)可度較高?？己诵问椒矫?，70.18%的考生認(rèn)為參加該考核的疲勞度適中，96.49%的考生認(rèn)為OSCE考核的總時(shí)長(zhǎng)合理度適中，91.23%的考生認(rèn)為OSCE考核的難易程度適中；考核內(nèi)容方面，82.46%的考生認(rèn)為OSCE病例符合臨床實(shí)際，且85.96%的考生認(rèn)為SP能夠真實(shí)的模擬臨床患者的真實(shí)性；考核意義方面，66.67%的考生認(rèn)為OSCE考核能夠評(píng)價(jià)護(hù)士的綜合能力；63.16%的考生認(rèn)為OSCE考核能夠促進(jìn)臨床護(hù)士職業(yè)能力的形成。見(jiàn)表3。

表3 外科護(hù)士圍術(shù)期護(hù)理OSCE考核滿意度統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 OSCE考核模式進(jìn)行外科圍術(shù)期考核的必要性

OSCE是兼顧知識(shí)、技能和態(tài)度的綜合評(píng)價(jià)方法[1]。結(jié)合2016年新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）[13]基礎(chǔ)培訓(xùn)考核大綱的要求，同時(shí)根據(jù)臨床實(shí)際存在問(wèn)題，OSCE是目前比較全面的評(píng)價(jià)體系，其考核標(biāo)準(zhǔn)比較統(tǒng)一，對(duì)于參與考核人員的臨床技能的評(píng)價(jià)具有廣泛連續(xù)性，所采用的測(cè)試手段與臨床實(shí)際情景結(jié)合的非常密切。

3.2 OSCE能夠體現(xiàn)并培養(yǎng)護(hù)士的臨床綜合能力

本考核采用多個(gè)考站從入院、評(píng)估、健康宣教、術(shù)前宣教到術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后康復(fù)出院，出院評(píng)估和健康指導(dǎo)，一個(gè)連續(xù)完整的護(hù)理過(guò)程，是鍛煉臨床護(hù)士思維的良好載體。

3.2.1 平均成績(jī)正常，考核整體難度不高

對(duì)于新入職護(hù)士，考核的主要目的是督促其掌握臨床操作技能，“考核服務(wù)臨床”是考核的真正目的[14]。本院外科新入職護(hù)士此次考核平均成績(jī)?yōu)椋?0.74±4.68）分，與歷年考核平均成績(jī)無(wú)差異，此次考核總體難度系數(shù)不高，能夠達(dá)到新入職護(hù)士考核的真正目的?？荚囌w區(qū)分度偏低。

3.2.2 考試信度較高

一般來(lái)說(shuō)，克倫巴赫a系數(shù)＞0.6時(shí)，可以認(rèn)為該方法的整體一致性是滿意的[15]。從表2可以看出，外科護(hù)士圍術(shù)期護(hù)理OSCE各站考核a系數(shù)均高于0.65，說(shuō)明此次考試的成績(jī)是可信的，能夠較客觀地衡量外科新入職護(hù)士的整體情況。

3.2.3 考試能提高考生的綜合能力和臨床職業(yè)能力

表3顯示，66.67%的考生認(rèn)為OSCE考核能評(píng)價(jià)護(hù)士的綜合能力，63.16%的人員認(rèn)為OSCE考核能促進(jìn)臨床護(hù)士職業(yè)能力的形成。與以往單項(xiàng)的書(shū)面考試和單項(xiàng)的護(hù)理操作相比，整個(gè)過(guò)程對(duì)于培養(yǎng)護(hù)士獨(dú)立處理臨床護(hù)理問(wèn)題和突發(fā)事件的能力有明顯的幫助作用[16]?？忌饔^感受良好，為OSCE模式在本院的推廣提供了可行的依據(jù)。

3.3 采用OSCE進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理考核具有可行性

OSCE考核模式的應(yīng)用檢驗(yàn)了護(hù)士臨床評(píng)估、分析決策、技能操作、人文關(guān)懷、健康教育等臨床綜合能力，最終成績(jī)呈正態(tài)分布。考核形式方面，從表3可以看出，70.18%的考生認(rèn)為參加該考核的疲勞度適中，96.49%的考生認(rèn)為考核總時(shí)長(zhǎng)的設(shè)計(jì)適中，91.23%的考生認(rèn)為該考核的設(shè)計(jì)難易度適中，說(shuō)明此次考核設(shè)計(jì)良好，有利于考生表現(xiàn)出自己的真實(shí)水平。考核內(nèi)容方面，82.46%的考生認(rèn)為考核內(nèi)容的設(shè)計(jì)符合臨床實(shí)際，且85.96%的考生認(rèn)為SP能夠真實(shí)的模擬臨床患者，表明此次考核內(nèi)容合理，SP配合到位，能夠?qū)⑴R床真實(shí)情境模擬出來(lái)。

3.4 本研究存在的問(wèn)題及解決方案

第一，SP的扮演者是臨床實(shí)習(xí)學(xué)生，他們對(duì)所考核對(duì)象的臨床綜合能力的維度理解不夠深刻，只是停留在表淺的現(xiàn)場(chǎng)溝通交流等方面[17]，另外，實(shí)習(xí)學(xué)生容易將參加考核的新入職護(hù)士定位為臨床帶教教師角色[18]，因此對(duì)扮演角色的詮釋可能存在一定的不足，下一步的研究中應(yīng)在條件許可的情況下聘請(qǐng)更加專業(yè)的SP并進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)SP的培訓(xùn)。

4 小結(jié)

新入職護(hù)士考核可以為護(hù)士留用、培訓(xùn)及晉級(jí)等提供客觀、量化的標(biāo)準(zhǔn)，因此采用科學(xué)的考核及評(píng)價(jià)方法是保障公平公正的前提[19]。OSCE能夠模擬臨床真實(shí)且統(tǒng)一化情境，有利于客觀評(píng)價(jià)護(hù)士的臨床綜合能力[20]。本研究首次采用OSCE模式進(jìn)行外科圍術(shù)期培訓(xùn)考核取得了預(yù)期的效果。此模式更貼近于臨床實(shí)際，做到教、考、用一體化，完成培訓(xùn)、考核與臨床實(shí)際的對(duì)接，是值得推薦應(yīng)用的考核方法之一。OSCE作為本院長(zhǎng)期的護(hù)士考核模式，本次嘗試還存在其不足之處，首先，怎樣減少考官的主觀性評(píng)價(jià)問(wèn)題，未來(lái)可以參照SP對(duì)考試、考生對(duì)考試等多元評(píng)價(jià)，制定出一套客觀、有效的OSCE評(píng)價(jià)體系；其次，如何進(jìn)一步建立一個(gè)長(zhǎng)期的、延續(xù)性的SP培訓(xùn)機(jī)制，培訓(xùn)出恒定、逼真的SP也是未來(lái)需要改進(jìn)和思考的問(wèn)題。

[1]李樂(lè)之，路潛，李津，等.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：553-564.

[2]RMcG Harden, Mary Stevenson, W.Wilson Downie, et al.Assessment of clinical competence using objective structured exar minatio[J].British Medical Journal, 1975(1):447-451.

[3]李秀琦，陳素坤，鐘華偉.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的探討[J].中華護(hù)理雜志，1996，31（11）：660-663.

[4]周蕓，王斌全，徐計(jì)秀.護(hù)理本科生客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核的應(yīng)用策略[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009，（10）：108-109.

[5]潘欣.標(biāo)準(zhǔn)化患者在國(guó)內(nèi)外護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2011，9（11）：10-11.

[6]朱勝春.護(hù)理臨床教學(xué)中多種考核方法的實(shí)施[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2003，10（3）：69.

[7]焦靜，吳欣娟，張曉靜.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)士能力評(píng)價(jià)中的應(yīng)用與展望[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22（17）：2508-2511.

[8]董文菊，汪淼芹.OSCE在全科護(hù)士培訓(xùn)考核體系中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（13）：30-32.

[9]Moattari M, Moosavinasab E, Dabbaghmanesh MH, et al.Validating a Web-based Diabetes Education Program in continuing nursing education: knowledge and competency change and user perceptions on usability and quality[J].J Diabetes Metab Disord, 2013, 13(1): 70.

[10]涂文記，趙峻，潘慧，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)前綜合測(cè)評(píng)中的應(yīng)用[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2014，5（1）：116-119.

[11]Rushforth HE.Objective structured clinical examination(OSCE): review of literature and implications for nursing education[J].Nurse Educ Today, 2007, 27(5): 481-490.

[12]王曉春，劉淑芝，亓恒美，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（20）：2442-2444.

[13]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（2016年試行）[Z].2016-02-16.

[14]嚴(yán)鑫，郭秀君，孫敏芝，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在中醫(yī)院新上崗護(hù)士臨床綜合能力考評(píng)中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31（22）：1672-1673.

[15]Swartz MH1, Colliver JA, Robbs RS.Effect of multiple standardized patients on case and examination means and passing rates[J].Academic Medicine，1999，74(10 Suppl):1131-134.

[16]敬潔，顧鳳嬌，黃萌萌.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在新護(hù)士崗前培訓(xùn)考核中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理研究，2016，30（10）：3682-3683.

[17]Zhu X, Yang L, Lin P, et al.Competencies Using a Problem-Focused Objective Structured Clinical Examination[J].Western Journal of Nursing Research, 2016，6: 33975.

[18]冷婧，王貞慧，聶圣肖，等.簡(jiǎn)化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)士崗前培訓(xùn)考核中的改革實(shí)踐[J].護(hù)理研究，2015，29（8）：2710-2713.

[19]毛孝容，趙佛容.我國(guó)專科護(hù)士核心能力研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2014，28（8）：911-913.

[20]穆賢，胡曉穎，賀春蕾.在真實(shí)臨床情境中護(hù)理本科生綜合臨床技能的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（6）：605-608.