選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床療效及其對肺功能和血?dú)獾挠绊?/h1>
2018-05-23 06:17:02陶慶春
血管與腔內(nèi)血管外科雜志 2018年1期
張 焱 陶慶春
北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100029
大咯血是指1次咯血量超過100 ml或24 h內(nèi)咯血量超過600 ml以上[1]，是一種內(nèi)科疾病，死亡率高達(dá)50%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。現(xiàn)階段治療大咯血的臨床方法有內(nèi)科保守治療法、外科手術(shù)[3]，但是上述兩種方法止血效果差，且治療后易反復(fù)[4]。臨床研究表明[5-6]，選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血療效明顯，尤其是多部位出血、心肺功能差不能耐受手術(shù)、晚期肺癌累及大血管或縱膈的患者，可作為急性大咯血的首選治療方法。因此，本院為進(jìn)一步探討選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床療效，并分析其對肺功能和血?dú)獾挠绊?，選取2015年11月至2017年11月期間本院應(yīng)用選擇性支氣管動脈栓塞治療的70例大咯血患者作為研究對象，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年11月至2017年11月期間本院應(yīng)用選擇性支氣管動脈栓塞治療的70例大咯血患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者1次咯血量超過100 ml或24 h內(nèi)咯血量超過600 ml；無精神障礙且具有一定的讀寫能力；無其他心、肝、腎等重大疾??；患者及其家屬均知情同意整個(gè)研究流程，并且經(jīng)本院倫理委員會鄭重批準(zhǔn)。70例患者中男性44例，女性26例，年齡28～79歲，平均年齡為（51.23±4.56）歲，病程10 d～10年。其中支氣管擴(kuò)張27例，肺癌8例，肺結(jié)核33例，其他2例。
1.2 治療方法
患者均采用Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)右股動脈穿刺送入5 F導(dǎo)管，并置于患側(cè)支氣管動脈開口部，注入造影劑，進(jìn)行支氣管動脈造影。觀察是否為多支血管共干供血，主要看胸段脊髓動脈、肋間動脈與支氣管動脈的共干關(guān)系，內(nèi)乳動脈和肋間動脈造影。根據(jù)首次造影結(jié)果，選擇3 F微導(dǎo)管避開脊髓與肋間動脈超選擇置于支氣管動脈病變分支的盡可能遠(yuǎn)端，然后加壓推入2 ml造影劑，若無造影劑反流，說明微導(dǎo)管位置牢靠，可以進(jìn)行選擇性支氣管動脈栓塞。
選用明膠海綿顆粒、碘化油或聚乙烯顆?；蜾摻z圈對病變血管末端進(jìn)行逐級栓塞，應(yīng)用明膠海綿條對主干進(jìn)行栓塞，栓塞后再造影，以被栓塞的動脈不再顯影判定為栓塞成功。成功栓塞一條支氣管動脈后，應(yīng)繼續(xù)查找有無其他支氣管動脈出血，若出血部位有多支動脈供血，應(yīng)予以全部栓塞。最后撤出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)加壓包扎。栓塞過程中全程心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征及雙下肢感覺和運(yùn)動情況，避免脊髓損傷?；颊咚ㄈ蠡夭》?，可靜脈使用止血敏、止血芳酸等藥物協(xié)助止血。
1.3 觀察指標(biāo)
療效判定標(biāo)準(zhǔn)⑴治愈：治療2 h后咯血癥狀消失，呼吸困難、氣促、冷汗等癥狀消失，四肢回暖；⑵顯效：咯血次數(shù)明顯減少，僅痰中帶血，呼吸困難、氣促、冷汗等癥狀減輕）；⑶有效：咯血次數(shù)明顯減少，日咯血量減少50%以上，呼吸困難、氣促、冷汗等癥狀減輕；⑷無效：日咯血量沒有減少，呼吸困難、氣促、冷汗等癥狀加重?？傆行剩剑ㄖ斡@效＋有效）/總?cè)藬?shù)×100%。
患者治療后，出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況有發(fā)熱、胸悶和背部不適?？偛l(fā)癥發(fā)生率＝不良反應(yīng)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。
70例患者治療前后均采用德國JAEGER IOS型測定最大呼氣量-容積曲線（MMEF曲線）﹝最大呼氣量（PEF）、容積（MMEF）、第1秒用力呼氣量（FEV1）﹞，氣道彈性阻力（Zbei5HZ、Rat5HZ、Rat20HZ）；利用氣血分析儀測定血?dú)猢z血液酸堿度（pH）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaO2）、剩余堿（BE）﹞。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
運(yùn)用軟件SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，大咯血患者肺功能指標(biāo)和血?dú)庾兓闆r以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，其臨床療效以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 治療后的臨床療效
經(jīng)過治療后，痊愈17例（24.29%），顯效43例（61.43%），有效9例（12.86%），無效1例（1.43%），總有效率為98.57%。
2.2 治療后的并發(fā)癥
經(jīng)過治療后，2例（2.86%）患者出現(xiàn)發(fā)熱，1例（1.43%）患者出現(xiàn)胸悶和背部不適，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.29%。
2.3 治療前后大咯血患者肺功能指標(biāo)分析
治療后的PEF、MMEF、FEV1、Zbei5HZ、Rat5HZ、Rat20HZ均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于治療前，且治療前后肺功能指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。
表1 治療前后大咯血患者肺功能指標(biāo)分析（%，±s）
表1 治療前后大咯血患者肺功能指標(biāo)分析（%，±s）
組別 PEF MMEF FEV1 Zbei5HZ Rat5HZ Rat20HZ治療前（n ＝ 70） 63.48±8.54 60.24±8.51 58.44±8.54 152.26±18.23 148.74±19.24 144.56±18.72治療后（n ＝ 70） 85.34±9.24 85.41±9.22 84.28±9.42 189.42±21.20 189.33±22.24 180.14±19.25 t值 14.5360 16.7838 23.5833 11.1195 11.5481 11.7095 P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000
2.4 治療前后大咯血患者血?dú)庾兓治?/h3>
治療后的pH、BE高于治療前，PaCO2、PaO2低于治療前，且治療前后血?dú)庵笜?biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），詳見表2。
表2 治療前后大咯血患者血?dú)庾兓治觯ā纒）
表2 治療前后大咯血患者血?dú)庾兓治觯ā纒）
組別 pH PaCO2/kPa PaO2/kPa BE/（mmol·L-1）治療前（n＝70） 7.36±0.02 4.89±0.14 10.67±0.74 1.58±0.02治療后（n＝ 70） 7.40±0.01 4.69±0.10 9.67±0.50 1.62±0.02 t值 14.9666 9.7260 9.3682 11.8322 P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000
3 討論
大咯血作為一種肺、氣管或支氣管出血，經(jīng)咳嗽而咯出鮮血的內(nèi)科疾病，具有易復(fù)發(fā)、高死亡率的特點(diǎn)[7-8]。且隨著時(shí)間的延長，血管就會出現(xiàn)不同程度的腐蝕，從而易產(chǎn)生窒息、失血性休克、吸入性肺炎、肺不張等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的健康和生命安全[9-10]。目前臨床上多用內(nèi)科保守治療法和外科手術(shù)治療大咯血，但內(nèi)科保守治療止血郊果極差；外科手術(shù)創(chuàng)傷大；費(fèi)用高、禁忌癥多，且效果不佳，易反復(fù)[11-12]。
幸運(yùn)的是，從1974年Remy首次報(bào)道出選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)，其以簡便、創(chuàng)傷性小、止血迅速、安全有效、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點(diǎn)已成為治療急性大咯血或反復(fù)性咯血的首選方法[13-15]。另外，多部位出血、心肺功能差不能耐受手術(shù)、晚期肺癌累及大血管或縱膈的患者，應(yīng)用選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)效果極佳。
因此，本院為進(jìn)一步探討選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床療效，并分析其對肺功能和血?dú)獾挠绊?，選取2015年11月至2017年11月期間本院應(yīng)用選擇性支氣管動脈栓塞治療的70例大咯血患者作為研究對象結(jié)果如下：經(jīng)過治療后，痊愈17例（24.29%），顯效43例（61.43%），有效9例（12.86%），無效1例（1.43%），總有效率為98.57%；2例（2.86%）患者出現(xiàn)發(fā)熱，1例（1.43%）患者出現(xiàn)胸悶和背部不適，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.29%。這說明選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床療效極佳，出現(xiàn)并發(fā)癥情況少。分析原因：⑴選擇3 F微導(dǎo)管有效的避開脊髓與肋間動脈，不必?fù)?dān)心脊椎損傷的發(fā)生（脊椎損傷是選擇性支氣管動脈栓塞最嚴(yán)重的并發(fā)癥）；⑵栓塞完全，血液返流機(jī)會少；⑶3 F微導(dǎo)管超選擇栓塞時(shí)，栓塞劑顆粒小，容易進(jìn)入微導(dǎo)管，進(jìn)一步使得栓塞完全，防止其他器官誤栓；⑷選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)中需行系統(tǒng)的主動脈造影，并且多支血管需行選擇性造影，對比劑用量較大，使得術(shù)后適當(dāng)擴(kuò)容、水化，防止對比劑損害腎臟。
另外，治療后的 PEF、MMEF、FEV1、Zbei5HZ、Rat5HZ、Rat20HZ均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于治療前，這表明選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)不影響肺通氣功能的變化，且栓塞后外周氣道阻力增加，這與栓塞后肺順應(yīng)性降低有關(guān)，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[16-17]。治療后的pH、BE高于治療前，PaCO2、PaO2低于治療前，這表明選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血不會因其酸堿度和血?dú)庾兓?，不會?dǎo)致酸堿平衡和心力衰竭,這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[18-20]。
綜上所述，應(yīng)用選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床療效明顯，明顯改善了患者的肺功能和血?dú)庵笜?biāo)，證實(shí)了選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)是治療大咯血的安全有效的方法，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。
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張 焱 陶慶春
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大咯血是指1次咯血量超過100 ml或24 h內(nèi)咯血量超過600 ml以上[1]，是一種內(nèi)科疾病，死亡率高達(dá)50%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。現(xiàn)階段治療大咯血的臨床方法有內(nèi)科保守治療法、外科手術(shù)[3]，但是上述兩種方法止血效果差，且治療后易反復(fù)[4]。臨床研究表明[5-6]，選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血療效明顯，尤其是多部位出血、心肺功能差不能耐受手術(shù)、晚期肺癌累及大血管或縱膈的患者，可作為急性大咯血的首選治療方法。因此，本院為進(jìn)一步探討選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床療效，并分析其對肺功能和血?dú)獾挠绊?，選取2015年11月至2017年11月期間本院應(yīng)用選擇性支氣管動脈栓塞治療的70例大咯血患者作為研究對象，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年11月至2017年11月期間本院應(yīng)用選擇性支氣管動脈栓塞治療的70例大咯血患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者1次咯血量超過100 ml或24 h內(nèi)咯血量超過600 ml；無精神障礙且具有一定的讀寫能力；無其他心、肝、腎等重大疾??；患者及其家屬均知情同意整個(gè)研究流程，并且經(jīng)本院倫理委員會鄭重批準(zhǔn)。70例患者中男性44例，女性26例，年齡28～79歲，平均年齡為（51.23±4.56）歲，病程10 d～10年。其中支氣管擴(kuò)張27例，肺癌8例，肺結(jié)核33例，其他2例。
1.2 治療方法
患者均采用Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)右股動脈穿刺送入5 F導(dǎo)管，并置于患側(cè)支氣管動脈開口部，注入造影劑，進(jìn)行支氣管動脈造影。觀察是否為多支血管共干供血，主要看胸段脊髓動脈、肋間動脈與支氣管動脈的共干關(guān)系，內(nèi)乳動脈和肋間動脈造影。根據(jù)首次造影結(jié)果，選擇3 F微導(dǎo)管避開脊髓與肋間動脈超選擇置于支氣管動脈病變分支的盡可能遠(yuǎn)端，然后加壓推入2 ml造影劑，若無造影劑反流，說明微導(dǎo)管位置牢靠，可以進(jìn)行選擇性支氣管動脈栓塞。
選用明膠海綿顆粒、碘化油或聚乙烯顆?；蜾摻z圈對病變血管末端進(jìn)行逐級栓塞，應(yīng)用明膠海綿條對主干進(jìn)行栓塞，栓塞后再造影，以被栓塞的動脈不再顯影判定為栓塞成功。成功栓塞一條支氣管動脈后，應(yīng)繼續(xù)查找有無其他支氣管動脈出血，若出血部位有多支動脈供血，應(yīng)予以全部栓塞。最后撤出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)加壓包扎。栓塞過程中全程心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征及雙下肢感覺和運(yùn)動情況，避免脊髓損傷?；颊咚ㄈ蠡夭》?，可靜脈使用止血敏、止血芳酸等藥物協(xié)助止血。
1.3 觀察指標(biāo)
療效判定標(biāo)準(zhǔn)⑴治愈：治療2 h后咯血癥狀消失，呼吸困難、氣促、冷汗等癥狀消失，四肢回暖；⑵顯效：咯血次數(shù)明顯減少，僅痰中帶血，呼吸困難、氣促、冷汗等癥狀減輕）；⑶有效：咯血次數(shù)明顯減少，日咯血量減少50%以上，呼吸困難、氣促、冷汗等癥狀減輕；⑷無效：日咯血量沒有減少，呼吸困難、氣促、冷汗等癥狀加重?？傆行剩剑ㄖ斡@效＋有效）/總?cè)藬?shù)×100%。
患者治療后，出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況有發(fā)熱、胸悶和背部不適?？偛l(fā)癥發(fā)生率＝不良反應(yīng)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。
70例患者治療前后均采用德國JAEGER IOS型測定最大呼氣量-容積曲線（MMEF曲線）﹝最大呼氣量（PEF）、容積（MMEF）、第1秒用力呼氣量（FEV1）﹞，氣道彈性阻力（Zbei5HZ、Rat5HZ、Rat20HZ）；利用氣血分析儀測定血?dú)猢z血液酸堿度（pH）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaO2）、剩余堿（BE）﹞。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
運(yùn)用軟件SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，大咯血患者肺功能指標(biāo)和血?dú)庾兓闆r以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，其臨床療效以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 治療后的臨床療效
經(jīng)過治療后，痊愈17例（24.29%），顯效43例（61.43%），有效9例（12.86%），無效1例（1.43%），總有效率為98.57%。
2.2 治療后的并發(fā)癥
經(jīng)過治療后，2例（2.86%）患者出現(xiàn)發(fā)熱，1例（1.43%）患者出現(xiàn)胸悶和背部不適，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.29%。
2.3 治療前后大咯血患者肺功能指標(biāo)分析
治療后的PEF、MMEF、FEV1、Zbei5HZ、Rat5HZ、Rat20HZ均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于治療前，且治療前后肺功能指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。
表1 治療前后大咯血患者肺功能指標(biāo)分析（%，±s）
表1 治療前后大咯血患者肺功能指標(biāo)分析（%，±s）
組別 PEF MMEF FEV1 Zbei5HZ Rat5HZ Rat20HZ治療前（n ＝ 70） 63.48±8.54 60.24±8.51 58.44±8.54 152.26±18.23 148.74±19.24 144.56±18.72治療后（n ＝ 70） 85.34±9.24 85.41±9.22 84.28±9.42 189.42±21.20 189.33±22.24 180.14±19.25 t值 14.5360 16.7838 23.5833 11.1195 11.5481 11.7095 P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000
2.4 治療前后大咯血患者血?dú)庾兓治?/h3>
治療后的pH、BE高于治療前，PaCO2、PaO2低于治療前，且治療前后血?dú)庵笜?biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），詳見表2。
表2 治療前后大咯血患者血?dú)庾兓治觯ā纒）
表2 治療前后大咯血患者血?dú)庾兓治觯ā纒）
組別 pH PaCO2/kPa PaO2/kPa BE/（mmol·L-1）治療前（n＝70） 7.36±0.02 4.89±0.14 10.67±0.74 1.58±0.02治療后（n＝ 70） 7.40±0.01 4.69±0.10 9.67±0.50 1.62±0.02 t值 14.9666 9.7260 9.3682 11.8322 P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000
3 討論
大咯血作為一種肺、氣管或支氣管出血，經(jīng)咳嗽而咯出鮮血的內(nèi)科疾病，具有易復(fù)發(fā)、高死亡率的特點(diǎn)[7-8]。且隨著時(shí)間的延長，血管就會出現(xiàn)不同程度的腐蝕，從而易產(chǎn)生窒息、失血性休克、吸入性肺炎、肺不張等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的健康和生命安全[9-10]。目前臨床上多用內(nèi)科保守治療法和外科手術(shù)治療大咯血，但內(nèi)科保守治療止血郊果極差；外科手術(shù)創(chuàng)傷大；費(fèi)用高、禁忌癥多，且效果不佳，易反復(fù)[11-12]。
幸運(yùn)的是，從1974年Remy首次報(bào)道出選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)，其以簡便、創(chuàng)傷性小、止血迅速、安全有效、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點(diǎn)已成為治療急性大咯血或反復(fù)性咯血的首選方法[13-15]。另外，多部位出血、心肺功能差不能耐受手術(shù)、晚期肺癌累及大血管或縱膈的患者，應(yīng)用選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)效果極佳。
因此，本院為進(jìn)一步探討選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床療效，并分析其對肺功能和血?dú)獾挠绊?，選取2015年11月至2017年11月期間本院應(yīng)用選擇性支氣管動脈栓塞治療的70例大咯血患者作為研究對象結(jié)果如下：經(jīng)過治療后，痊愈17例（24.29%），顯效43例（61.43%），有效9例（12.86%），無效1例（1.43%），總有效率為98.57%；2例（2.86%）患者出現(xiàn)發(fā)熱，1例（1.43%）患者出現(xiàn)胸悶和背部不適，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.29%。這說明選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床療效極佳，出現(xiàn)并發(fā)癥情況少。分析原因：⑴選擇3 F微導(dǎo)管有效的避開脊髓與肋間動脈，不必?fù)?dān)心脊椎損傷的發(fā)生（脊椎損傷是選擇性支氣管動脈栓塞最嚴(yán)重的并發(fā)癥）；⑵栓塞完全，血液返流機(jī)會少；⑶3 F微導(dǎo)管超選擇栓塞時(shí)，栓塞劑顆粒小，容易進(jìn)入微導(dǎo)管，進(jìn)一步使得栓塞完全，防止其他器官誤栓；⑷選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)中需行系統(tǒng)的主動脈造影，并且多支血管需行選擇性造影，對比劑用量較大，使得術(shù)后適當(dāng)擴(kuò)容、水化，防止對比劑損害腎臟。
另外，治療后的 PEF、MMEF、FEV1、Zbei5HZ、Rat5HZ、Rat20HZ均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于治療前，這表明選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)不影響肺通氣功能的變化，且栓塞后外周氣道阻力增加，這與栓塞后肺順應(yīng)性降低有關(guān)，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[16-17]。治療后的pH、BE高于治療前，PaCO2、PaO2低于治療前，這表明選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血不會因其酸堿度和血?dú)庾兓?，不會?dǎo)致酸堿平衡和心力衰竭,這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[18-20]。
綜上所述，應(yīng)用選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床療效明顯，明顯改善了患者的肺功能和血?dú)庵笜?biāo)，證實(shí)了選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)是治療大咯血的安全有效的方法，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。
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