尹洪順 陳 開 李擁軍

1 川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管外科，四川 南充 637000 2 北京醫(yī)院血管外科，國家老年醫(yī)學中心，中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院，北京 100730

III型主動脈夾層的腔內治療是目前主流的治療手段[1]。近端破口良好的封堵是手術成功的關鍵之一，對于近端錨定區(qū)不足的處理措施，目前主要包括：全腔內的原位開窗技術、預開窗技術、以及平行移植物技術和在國內剛剛上市的Costar分支支架技術。但在國內某些單位和地區(qū)，復合手術—去分支技術仍占有一定地位。本文報告了1例在導管室完成的III型主動脈夾層腔內治療過程中，在應用去分支技術后出現的一系列并發(fā)癥的處理。

1 臨床資料

患者，男性，63歲，因“胸悶4個月＋，行胸部CT發(fā)現主動脈夾層1 d”入院，無胸痛、腹痛、頭暈、呼吸困難等癥狀，高血壓病史5年＋，口服硝苯地平片治療，血壓控制差，最高收縮壓180 mm Hg，否認手術及輸血史，否認藥物及食物過敏史，否認吸煙及飲酒史。查體：胸前區(qū)無壓痛，腹部無壓痛及反跳痛，雙下肢皮溫正常，可捫及雙下肢足背動脈搏動。入院行胸腹部血管CTA+重建提示：胸腹主動脈夾層動脈瘤，累及腹主動脈全程，止于左髂總動脈起始部，假腔內附壁血栓形成。

考慮到患者的夾層近端破口距離左側鎖骨下動脈較近，見圖1，圖2，為完全封堵近端破口擬先行左側鎖骨下動脈重建，再選用COOK支架封堵近端破口。

圖1 胸部血管CTA+重建

圖2 術前DSA

操作步驟如下：選取左側鎖骨上窩切口，逐層切開皮膚和頸闊肌，橫斷胸鎖乳突肌鎖骨頭，顯露左側頸內靜脈，在其深面解剖顯露左側頸總動脈下段。剔除部分鎖骨上窩脂肪，顯露膈神經和前斜角肌，橫斷前斜角肌，顯露左側鎖骨下動脈。逐步顯露甲頸干、內乳動脈、椎動脈。全身肝素化，于椎動脈近心端足夠部位橫斷左鎖骨下動脈。殘端縫扎，遠端鎖骨下動脈和左頸動脈端側吻合。臨時關閉切口。

選取右側腹股溝切口，顯露股動脈，植入8 F血管鞘，導絲配合豬尾導管進入腹主動脈，撤出導絲，造影，證實導管位于真腔，逐步上推豬尾導管，逐步證實導管位于真腔，直至導管進入升主動脈。經左側鎖骨上切口，預制6-0 Prolene血管線荷包，直視下穿刺左頸動脈，植入8 F血管鞘，導絲配合豬尾導管，進入升主動脈。造影確認分支部位，見圖3，并進行最終測量后，選取主動脈支架（36 mm×200 mm），釋放大支架，封堵夾層近端破口。造影證實無名動脈、左頸動脈動脈、左鎖骨下動脈顯影；腹腔干、腸系膜上、右腎動脈真腔供血顯影；左腎動脈經假腔供血。隨后徹底止血，分別關閉頸部切口和腹股溝切口。檢查足背和脛后動脈搏動良好，但左側橈動脈不可及。

即刻調取最終造影圖像檢查，見圖4，不除外左側頸動脈被覆膜支架大部分覆蓋。再次消毒鋪巾，敞開鎖骨上切口，觸診左頸動脈有微弱搏動。同樣方法，植入10 F血管鞘。選取外周覆膜支架（10 mm×60 mm）定位釋放，開通左側頸動脈，左頸動脈搏動明顯增強。經頸動脈造影，發(fā)現因左頸動脈煙囪支架植入后出現近端大支架I型內漏，見圖5。

遂選取左側股動脈穿刺，植入6 F血管鞘，0.035in（1 in ＝ 0.0254 m）泥鰍導絲配合椎動脈導管，選擇進入假腔，并上行至I型瘺口處，選擇大小不同的彈簧栓進行栓塞。再次造影，I型內漏消失，弓上分支通暢，見圖6。逐個拔除鞘管，關閉切口，完成手術。

患者術后1周順利出院，出院時無胸痛胸悶等不適癥狀，左側鎖骨上窩切口及右側腹股溝切口無滲血滲液，雙側足背和脛后動脈搏動良好，左側頸動脈及橈動脈搏動良好。

圖3 左鎖骨下動脈和左頸動脈端側吻合后DSA

圖4 主動脈支架釋放后DSA

圖5 外周覆膜支架釋放后DSA

圖6 彈簧圈釋放后DSA

2 討論

2.1 復合手術延長弓上錨定區(qū)

自Buth首次報道結合旁路術和腔內技術治療累及左頸總動脈的弓部動脈瘤的復合技術以來，“雜交”技術作為一種替代治療方式極大地擴大TEVAR的手術適應證[2]。盡管目前可以通過全腔內的方法進行弓上血管分支的重建，例如煙囪技術、開窗技術和分支支架技術等。但與傳統開放手術重建主動脈弓相比，這些方法早期結果雖令人滿意，但中晚期結果存在廣泛爭論。

因此，本例患者采取復合手術方式，為延長錨定區(qū)，重建了左側鎖骨下動脈。左側鎖骨下動脈的重建包括腋腋轉流、頸鎖骨下轉流、和鎖骨下—頸動脈轉位。腋腋轉流的解剖和阻斷不涉及到頸動脈和椎動脈系統，術中卒中的風險最低，但橋血管最長，遠期效果不如其他轉流方法；頸鎖骨下動脈轉流的橋血管短，遠期通暢率高，也最常用[3]，經同一切口可以結扎椎動脈近端鎖骨下動脈，如果操作困難，也可在介入手術中栓塞近端鎖骨下；鎖骨下動脈至頸動脈轉位則無需橋接，幾乎不存在遠期血管狹窄問題。操作雖有一定難度，但仍可在復合手術室內完成。此時，弓上錨定的區(qū)域即可延長至左頸動脈開口處。

2.2 最終造影確認和外周血管搏動檢查及時發(fā)現問題

大支架植入后的最終血管造影確認非常重要。目前臨床應用的多款支架都具有近端后釋放機制，可以在支架到位釋放前反復定位，甚至在釋放出2節(jié)支架后仍然再次定位。即使如此，仍不能完全規(guī)避不對稱性釋放的問題。主動脈支架較硬朗的輸送系統會延展主動脈弓，在支架釋放后，主動脈弓復位，支架可能產生相對位移，有可能覆蓋本不應該覆蓋的重要分支。本例雖反復定位，但仍出現了左側頸動脈的不完全覆蓋。最終的造影雖顯示頸動脈和轉位的鎖骨下動脈顯影。

但在關閉傷口后，檢查橈動脈時，及時發(fā)現了橈動脈搏動的減弱。這樣仍然可以避免不必要的并發(fā)癥的發(fā)生。因此，手術結束前的最后造影，以及穿刺動脈搏動情況的檢查非常重要。包括足部動脈，以及時發(fā)現因縫合器掀起內膜阻塞股動脈血流情況的發(fā)生。

本例不得已在臺上再次打開頸部切口，經左頸動脈，放置了煙囪支架，即刻改善了頸動脈供血和鎖骨下動脈供血。但卻出現了I型內漏，這是煙囪技術難以避免的并發(fā)癥之一[4]。

2.3 I型內漏的栓塞處理

植入左頸動脈煙囪支架后，造影發(fā)現近端I型內漏。近端I型內漏的存在意味著手術的失敗，需要彌補糾正。通常的處理措施是通過CUFF或者新的支架延伸錨定區(qū)域，或是進行瘺口部位的栓塞治療[5]。在本例中，筆者選擇應用彈簧栓進行栓塞治療。

對于急性夾層，經假腔的彈簧栓栓塞仍存在一定的風險：導絲和導管需經假腔尋找近端破口并盡可能將彈簧栓放置在破口處。導管進入破口以及放置彈簧栓時，導管的支撐都依靠主動脈的外膜，存在一定的破裂風險。因此，操作時需均勻用力，仔細控制導絲頭端和導管頭端，切忌頭端劃破夾層的主動脈壁。

目前可供臨床使用的彈簧栓包括游離圈和可控圈（Interlock）?？煽貜椈伤ㄔ谂R床應用時更為安全、精確。產品設計上的聯鎖臂允許彈簧圈在最終釋放前，可以再收回。0.035和0.018系統也非常方便臨床的選擇。

相對于Interlock，COOK的游離圈釋放更需要技術支撐。栓塞近端瘺口時，通常選擇的彈簧圈不宜過大，5～6 mm的即可，否則彈簧圈在狹小的空間內不宜盤繞成圈。但太小的彈簧圈不能很好的停留在原位，有被血流沖入假腔的可能。如果遠端存在假腔供血的器官，會有潛在的危險。右前斜位和左前斜位的定位，有助于判斷導管和煙囪支架間的關系，有利于成功的栓塞瘺口。

III型主動脈夾層目前的主要治療手段是微創(chuàng)介入治療。夾層近端破口的封堵僅僅是夾層治療的第一步。為保證近期治療效果，需要注意一系列問題，包括足夠的、健康的錨定區(qū)域，術中影像和手術結束時的檢查是避免不必要并發(fā)癥的有效措施。

[1]林長潑，符偉國.主動脈夾層的治療進展[J].中國普通外科雜志，2016，25（6）：790-794.

[2]陳忠，吳慶華，唐小斌，等.腋-腋動脈人工血管轉流術在血管外科疾病53例中的應用[J].中華普通外科雜志，2002，17（1）：16-17.

[3]Alper Ucak, Burak Onan, Bilal Kaan Inan, et al.Hybrid Repair of an Acute Type B Dissection with Subclavian-to-Subclavian Bypass and Stent-Grafting[J].J Card Surg, 2010,25(3): 336-339.

[4]Ohrlander T,Sonesson B,Ivancev K,et al.The chimney graft:a technique for preserving or rescuing aortic branch vessels in stentgraft sealing zones[J].J Eendovasc Ther, 2008, 15(4):427-432.

[5]景在平，梅志軍.主動脈夾層腔內隔絕術后內漏的處理[J].中國普外基礎與臨床雜志，2006，13（6）：632-633.