劉海博 黃 興 姜 微

吉林省人民醫(yī)院放射科，長春 130021

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cercbral venous sinus thrombosis,CVST）是一種特殊臨床類型的腦血管病，具有發(fā)病急驟、病情進展迅速的特點，男女均可發(fā)病，以兒童青壯年多見[1-3]。CVST可因顱內(nèi)靜脈竇竇腔狹窄、閉塞而使靜脈回流受阻或腦脊液吸收障礙，因其臨床癥狀缺少特異性，影像科醫(yī)師對該病認識不足，易造成誤診和漏診而嚴重影響患者健康，甚至造成死亡。因此CVST的早期正確診斷并及時治療非常重要，以避免并發(fā)癥的發(fā)生，從而最大程度的改善患者預后。本文通過對本院34例CVST患者的磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）和磁共振靜脈血管成像（magnetic resonance venography,MRV）特點進行回顧性分析，結(jié)合其他相關文獻探討MR結(jié)合MRV在CVST檢出中的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料為吉林省人民醫(yī)院2015年1月至2017年3月經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）確診的34例CVST患者，其中男性19例，女性15例。年齡7～42歲，平均年齡（28.2±5.3）歲。病程1～13 d，均為亞急性期內(nèi)發(fā)病來診。34例患者中25例有確切病因，包括腦膜炎8例，中耳乳突炎7例，副鼻竇炎5例，車禍傷3例，白血病1例，近期外科手術(shù)1例。9例病因不確切。臨床表現(xiàn)為頭痛伴嘔吐14例，不同程度發(fā)熱10例，精神萎靡、反應遲鈍4例，間歇性抽搐4例，視力減退2例，共濟失調(diào)1例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：患者或其家屬對本次研究知情并同意；年齡＞18歲；臨床資料完整；不伴有其他重大疾?。慌懦龢藴剩夯颊卟恢榛虿煌夂炇鹬橥鈺?；年齡＜18歲；臨床資料不完整；患有惡性腫瘤等其他重大疾患；妊娠期婦女；碘劑過敏。

1.3 檢查方法

采用GE Signa HD1.5T MR掃描儀。掃描范圍為整個頭顱，包括頜下。掃描參數(shù)：2D SE T1WI（TR＝530 ms，TE＝ 25 ms），2D TSE T2WI（TR ＝ 3 400 ms，TE＝105 ms）和T2WI-FLAIR（TR＝8 500 ms，TE＝125 ms），層厚5 mm，層間距0.5 mm。矩陣512×512，視野256 mm×256 mm，反轉(zhuǎn)角度90°；3D-PC MRV（TR＝24 ms，TE＝7.5 ms），層厚2 mm，層間距0.8 mm，矩陣256×256，視野230 mm×230 mm，反轉(zhuǎn)角度10°。增強掃描對比劑采用扎噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量0.5 mmol/kg，速率2～4 ml/s。通過后處理工作站對增強后的原始數(shù)據(jù)進行數(shù)字減影，運用最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）技術(shù)和多層面重建（mutiplanar reconstruction, MPR）技術(shù)，得到靶血管任一位置的3D圖像[2]。對于疑似病變位置進行多層面、多角度重建，直至獲得滿意圖像后再上傳至派克斯系統(tǒng)（picture archiving and communication systems, PACS）。

2 結(jié)果

2.1 MRI和MRV的檢出情況

本組34例CVST患者均被DSA所證實，共累及靜脈竇43個。累及單部位25例、多部位9例，包括5例上矢狀竇與橫竇同時受累、4例上矢狀竇與乙狀竇同時受累。累及部位最多為上矢狀竇，MRI結(jié)合MRV對血栓的檢出率為88.4%，聯(lián)合增強掃描的檢出率達97.7%，僅1例下矢狀竇血栓出現(xiàn)漏診，見表1。

表1 MR各序列檢出靜脈竇血栓數(shù)目與DSA結(jié)果比較

2.2 MRI和MRV表現(xiàn)

本組急性期（發(fā)病7 d之內(nèi)）MRI檢查23例，MRI平掃及增強掃描顯示病變段靜脈竇內(nèi)流空效應消失，而表現(xiàn)為血栓的混雜信號，其中8例T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈低信號的血栓信號，15例T1WI、T2WI均表現(xiàn)為高信號。增強掃描顯示正常強化的血管腔內(nèi)充盈缺損，呈“倒三角”形或不規(guī)則狀。2例伴腦實質(zhì)內(nèi)出血，1例伴局部腦水腫。亞急性期（發(fā)病14 d之內(nèi)）MRI檢查11例，T1WI及T2WI均呈高信號，增強掃描顯示局部未強化的血管管腔或正常強化的管腔內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損。3例伴局部腦水腫，PC法MRV成像靜脈竇內(nèi)充盈缺損伴短條狀、不規(guī)則狀狹窄27例，閉塞的靜脈竇未顯影7例，其中6例血栓附近腦實質(zhì)內(nèi)可見迂曲擴張的側(cè)支循環(huán)。

2.3 CVST的MRI和MRV復查結(jié)果

本組病例中，有18例患者分別于發(fā)病后12 d、3個月后進行MRI和MRV檢查，其中8例患者血栓完全吸收，阻塞的靜脈竇完全再通，竇壁光滑；5例患者血栓部分吸收，阻塞段竇壁毛糙不光滑，管腔局限性狹窄；5例患者血栓逐漸鈣化，阻塞段血管旁側(cè)枝血管形成。

3 討論

CVST的發(fā)病機制多樣化，易發(fā)生于兒童和青壯年人群，主要致病因素可歸納為以下兩大類。⑴解剖結(jié)構(gòu)特殊：顱內(nèi)靜脈竇分為前下組和后上組，后者在MR檢查中顯影較清晰，其中上矢狀竇為CVST的好發(fā)部位，常合并深、淺靜脈血栓。這是因為腦靜脈壁缺乏平滑肌且無瓣膜結(jié)構(gòu)，同時上矢狀竇多小梁和橫隔結(jié)構(gòu)，血流速度減慢易形成血栓[4-5]。本組CVST發(fā)生于上矢狀竇16例，占37.2%。同時，顱內(nèi)外靜脈之間存在多處吻合和溝通，因此發(fā)生于顱腦外的感染也可導致CVST[6-7]。本組共10例顱外感染并發(fā)CVST，包括中耳乳突炎5例和副鼻竇炎5例，占所有病因的29.4%；⑵血液濃度增加：各種原因，如持續(xù)失血、手術(shù)及脫水等導致使血容量減少，食水少或水量不能正常吸收使血液變得更加濃稠。本組3例車禍傷、1例外科手術(shù)患者均存在持續(xù)失血的低血容量癥狀。由于致病因素的多樣化，導致了CVST的臨床表現(xiàn)不具備特異性?；颊呖杀憩F(xiàn)為顱內(nèi)壓升高，如頭暈頭痛、嘔吐等癥狀，也可表現(xiàn)為全身癥狀，如發(fā)熱等感染表現(xiàn)、精神萎靡等神經(jīng)體征[8-10]。

DSA雖是本類疾病的“金標準”，但屬于有創(chuàng)性檢查且檢查費用昂貴、檢查要求高，也存在一定弊端。MR檢查對早期CVST的確診作用明顯,對其預后亦起到了重要作用[11-14]。CVST好發(fā)于上矢狀竇，為血栓段靜脈竇血流信號消失并出現(xiàn)異常信號，其強度隨著血紅蛋白的不同演變期而顯示各異。MRI表現(xiàn)與血栓形成時間有關，其信號隨血栓形成時間變化而變化[15]。CVST根據(jù)形成時間的不同分為急性期(＜1周)、亞急性期（又分為亞急性早期和晚期（1-2周)）和慢性期（＞2周）。急性期早期血栓中主要以氧合血紅蛋白為主，中期以脫氧血紅蛋白為主，后期以正鐵血紅蛋白為主，故MRI呈多樣性，TlWI可表現(xiàn)為中等、稍低信號或高信號、T2WI低信號為主。而靜脈環(huán)壁呈高信號，這是診斷急性腦靜脈寞血栓的重要征象，同時進行靜脈MRV和MR增強掃描有助于急性腦靜脈血栓的診斷。亞急性早期血栓成分主要以脫氧血紅蛋白為主，MRI表現(xiàn)為T1WI及T2WI信號增高。隨著血栓形成時間延長，血栓內(nèi)紅細胞破裂，游離釋放正鐵血紅蛋白，這出現(xiàn)在急性期末、亞急性期和慢性初期，故亞急性晚期及慢性期MRI平掃及增強掃描均表現(xiàn)為高信號。隨著人體自溶抗凝系統(tǒng)的啟動和抗凝藥物的使用，腦靜脈竇血栓逐漸溶解吸收或遺留有少量纖維瘢痕而呈T2WI低信號。因此CVST的MRI信號因血栓形成時期不同可表現(xiàn)多樣。同時，MRI平掃也能很好的反應CVST周圍腦組織的間接表現(xiàn)，但其缺點是不能立體直觀的顯示病變。MRV的優(yōu)點在于不受血栓信號隨時間變化的影響，能清晰的顯示管腔內(nèi)血流狀態(tài)和血管形態(tài)。其中3D-PCA法MRV不僅可以消除不需要觀察的周圍組織高信號，且對慢血流顯示優(yōu)于2D-TOF。所以對疑有CVST的患者，應盡量采用PCA法MRV，以利于病變的檢出。但其缺點是對小的栓子容易漏診，因此需結(jié)合增強掃描檢查，以便在強化的血管周圍形成更明顯的組織對比，且可避免假陽性病例的干擾。結(jié)合本組情況，MRI結(jié)合MRV對血栓的檢出率為88.4%，聯(lián)合增強掃描的檢出率達97.7%，進一步避免了微小病灶的漏診，具有很高的檢出率。MRI和MRV對各時期CVST的影像表現(xiàn)均具有一定特征性，并對本病的專歸，如血栓的吸收情況、阻塞靜脈竇的再通及側(cè)枝血管的形成等有影像學指導意義。

綜上所述，筆者認為，對于臨床疑似CVST的患者應采用MRI和MRV相結(jié)合的檢查方式，兩者聯(lián)合應用對CVST的檢出和病變程度的判斷有著重要的臨床價值。同時，為避免小的病灶出現(xiàn)漏診，必要時應結(jié)合MR增強掃描。

[1]顧健，宋利春.磁共振靜脈血管造影對顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診斷價值及正常人靜脈竇變異情況研究[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2014，14（11）：1013-1018.

[2]邊芳.磁共振對顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診斷價值[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（10）：89-91.

[3]崔軍勝.MRI聯(lián)合MRV診斷17例腦靜脈竇血栓形成的價值分析[J].中國實用醫(yī)刊，2013，40（6）：65-67.

[4]羅健軍，李曉兵，徐建銘，等.磁共振對比增強血管三維成像技術(shù)的方法探討[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)，2004，20（6）：891-893.

[5]馬銀華，史強.腦靜脈（竇）血栓形成的MRI和MRV診斷價值[J].中國CT和MRI雜志，2014，12（1）：36-38.

[6]段祖耕，王光彬.MRI結(jié)合MRV對顱內(nèi)靜脈竇血栓的診斷價值[J].醫(yī)學影像學雜志，2011，21（9）：1315-1317.

[7]鄭思陽，齊輝，吳廣源，等.52例顱內(nèi)靜脈竇血栓的臨床分析[J].罕少疾病雜志，2010，17（4）：14-16.

[8]戴艷芳，葉明，吉訓明，等.不同方法的磁共振靜脈成像對顱內(nèi)靜脈竇疾病診斷的比較[J].中國腦血管病雜志，2012，9（6）：88.

[9]賀丹，王婷婷，郝烘玉.磁敏感加權(quán)成像及其PV值測定對不同時期腦靜脈竇血栓的診斷價值[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2013，21（1）：29-33.

[10]徐雷，陳博，陳廷港.腦靜脈竇血栓形成患者聯(lián)用MRI與MRV診斷的臨床價值[J].中國高等醫(yī)學教育，2015，28（12）：135.

[11]于清太，李玉梅，谷瓅，等.MRI聯(lián)合磁共振靜脈成像診斷腦靜脈竇血栓形成的價值[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學電子雜志，2014，1（6）：107-108.

[12]俞英欣，姚生，鄭奎宏.磁敏感加權(quán)成像及T2 梯度回波序列在顱內(nèi)靜脈血栓形成中的應用[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2016，33（4）：330-333.

[13]Sun J, Wang J, Jie L, et al.Visualization of the internal cerebral veins on MR phase-sensitive imaging: comparison with 3D gadolinium-enhanced MR venography and fast spoiled gradient recalled imaging [J].Am J Neuroradiol，2010, 11(6): 1-3.

[14]Sun Y, Zhang DY, Ji XM, et al.Diagnostic performance of magnetic resonance venography in the detection of recanalization in patients with chronic cerebral venous sinus thrombus[J].Chin Med J, 2009, 122(20): 2428-2432.

[15]張立軍.腦靜脈竇血栓形成磁共振表現(xiàn)研究進展[J].承德醫(yī)學院學報，2007，24（3）：298-299.