王東

【摘 要】隨著國務院《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》的制訂和實施，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革步步推進，藥品零加成全面執(zhí)行，耗材風暴席卷而來。本文在分析當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下，公立醫(yī)院實施三級預算管理重要性的基礎上，深入探討了當前公立醫(yī)院預算管理現(xiàn)狀和存在的問題，并提出了公立醫(yī)院三級預算管理構建設想。

【關鍵詞】公立醫(yī)院；預算管理；三級預算

一、引言

對公立醫(yī)院而言，如何按照醫(yī)改方案要求，堅持公益性導向，以績效管理為杠桿調動積極性，吸引和留住高端醫(yī)務人才，向病人提供高效優(yōu)質可及的醫(yī)療服務，是公立醫(yī)院實現(xiàn)良性平衡發(fā)展的重要突破口，也是建設健康中國偉大目標的具體落實。

大型公立醫(yī)院必須從前期的快速擴張規(guī)模的外延式增長，轉化為提質增效的內涵式增長。全面、精細的多級次公立醫(yī)院預算的編制、執(zhí)行、監(jiān)督、分析、考核、評價，成為了最重要和切實可行的一套管理方式。分級預算、分級考核，與績效管理相結合，責權利相匹配，領導重視、全員參與，以強大的信息系統(tǒng)為載體，形成良性動態(tài)的預算管理體系。

二、公立醫(yī)院預算管理現(xiàn)狀及存在的問題

1.公立醫(yī)院預算管理現(xiàn)狀

現(xiàn)行的公立醫(yī)院預算編制，常等同于決算編制，主要是財務部門從歸口管理科室收集相關數(shù)據(jù)，填制完成各種預算表格，系統(tǒng)上報。一般而言，收入預算編制較為精準，根據(jù)門診量、住院床位數(shù)、收費標準等主要基礎數(shù)據(jù)，并結合醫(yī)改政策導向以零基預算方法計算?；局С鲱A算中，人員支出預算以衛(wèi)計委績效控制數(shù)編制，其數(shù)據(jù)較為準確；藥品、耗材類等收益性支出隨其明細收入線性相關編制，數(shù)據(jù)也較為準確；但是項目支出尤其是資本性支出預算，在編制時和執(zhí)行中隨意性較大，約束力不足，執(zhí)行率不高。主要原因是前期的項目科學論證不充分，臨床醫(yī)技類科室與歸口管理科室溝通不足等。而預算執(zhí)行、監(jiān)督、分析、考核、評價也未能充分發(fā)揮其應有的作用，更多的是流于形式。以下為醫(yī)院預算管理主要流程：

（1）根據(jù)相關文件，啟動醫(yī)院預算編制工作：

①預算管理委員會（以下簡稱“預委會”）召開預算工作啟動會，通知各歸口管理科室各自啟動預算申報工作。

例如人事部門負責各類工作人員增減變動數(shù)據(jù)的預算、出國出境經(jīng)費預算；醫(yī)務部負責住院、門診診療人次等主要工作量的預算；教培部負責職工培訓及繼續(xù)教育類費用預算、醫(yī)師及護士規(guī)范化培訓預算、進修及帶教工作預算；醫(yī)學裝備部負責衛(wèi)生材料及各類設備購置預算；科技部負責科研項目經(jīng)費預算；基建部負責基本建設項目預算；后勤保障部負責水、電、氣、物業(yè)管理等預算。

②使用財政專用平臺導出人員基本信息，核實在編在職人員信息及基本工資，與醫(yī)院財務部應發(fā)工資核對一致后，導入或錄入事業(yè)單位績效工資。

③根據(jù)各類人員變動后的數(shù)據(jù)，以零基預算編制出人員支出數(shù)據(jù)。

④根據(jù)各科室經(jīng)審核后的預算表格，完成收入預算、支出預算、項目預算。

⑤接受財政下達數(shù)據(jù)，明確財政基本支出、項目收支。

⑥根據(jù)當年相關政策錄入政采項目，完成年度預算編制工作。經(jīng)醫(yī)院預委會審核后即上報。

（2）預算批復下達后，開始執(zhí)行政采類項目預算，監(jiān)督、統(tǒng)計項目執(zhí)行進度，每月分析收支預算完成情況。

（3）預算調整、預算追加審批流程管理。

（4）分季或分年進行預算執(zhí)行情況分析，并考核各歸口管理科室預算執(zhí)行情況，與院內績效考核掛鉤。

（5）年度終了，將決算與預算執(zhí)行情況進行類款項的粗略分析。

2.公立醫(yī)院預算管理存在的問題

（1）宣傳學習力度不夠，未能全員參與預算。

預算編制較為粗略，只到達歸口管理科室預算級次，未到臨床醫(yī)技類執(zhí)行工作科室預算級次。許多員工不知道醫(yī)院預算與自己工作量的關系。

（2）執(zhí)行中監(jiān)督不足，只注重事后分析。

預委會辦公室一般是分季或分年進行預算執(zhí)行情況分析，數(shù)據(jù)往往是滯后的，過程中的監(jiān)督力度不強。

（3）約束力不強，常調整預算額和追加項目。

在執(zhí)行過程中，支出尤其是資本性支出預算的項目或金額變動性大。業(yè)務科室立項時低報預算，政采時又提高配置遠超預算。歸口管理科室只能讓步妥協(xié)或不執(zhí)行該項目，影響預算執(zhí)行率。

（4）預算執(zhí)行中的考核不及時，缺少經(jīng)濟指標與非經(jīng)濟指標切換對接。

因預算執(zhí)行日期的時限性不強，預委會辦公室往往只能以年為單位進行考核，不能與每月績效考評結合，也不能與日常工作量指標及時對接考評。

（5）醫(yī)院管理系統(tǒng)、財務管理平臺、預算管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)銜接和整合性不強。

醫(yī)院管理系統(tǒng)、財務管理平臺、預算管理系統(tǒng)等未能達成有效銜接，未能充分利用現(xiàn)有信息技術，因此預算及時性及動態(tài)性管理力度不強。

三、公立醫(yī)院三級預算管理構建設想

為強化預算管理，應當建立醫(yī)院三級預算（ 醫(yī)院——歸口管理科室——臨床醫(yī)技科室）；完善醫(yī)院預算編制“兩上兩下”；強化預算約束力；利用強大的信息網(wǎng)絡支撐，提供及時、精準數(shù)據(jù)；加強預算執(zhí)行過程中的監(jiān)督與分析；實現(xiàn)全面、多級次的預算，為醫(yī)院管理決策提供有效的反饋數(shù)據(jù)。

1.領導重視，全員參與，建立醫(yī)院三級預算體系

第一級是醫(yī)院整體預算。醫(yī)院領導應具有戰(zhàn)略前瞻性；事業(yè)發(fā)展部根據(jù)政府最新醫(yī)改政策，制訂出醫(yī)院中長期戰(zhàn)略規(guī)劃和年度工作計劃；在各級預算審核、調整、匯總后，預委會據(jù)此編制年度收支預算及項目預算。

第二級預算是各職能管理科室（如人事部、醫(yī)學裝備部、藥學部、后勤保障部、醫(yī)務部等）的預算。這是以項目預算為主、結合績效管理的明細預算，是用預算的形式表達各職能管理科室本年度工作計劃的具體內容。

第三級預算是臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔類科室預算。即各醫(yī)療業(yè)務科室根據(jù)工作量、次均費用、藥占比、材料占比等綜合指標，將二級預算的藥品費、衛(wèi)生材料費、水電費等相關支出分解至末級科室，且必須與績效管理工作指標一致，再轉化為各執(zhí)行科室的詳細工作量指標，使得經(jīng)濟指標與非經(jīng)濟指標有效對接。

2.強化醫(yī)院預算編制“兩上兩下”流程

樹立全面預算的“兩上兩下”理念，全員動員編制預算。首先預委會編報年度醫(yī)院預算建議數(shù)，是為“一上”。然后每名工作人員應當梳理自己的工作內容，核實工作量。自班、組、科等級次逐級審核、調整、匯總，群策群力。臨床醫(yī)技、醫(yī)輔類業(yè)務科室匯報各自科室工作量至歸口管理科室；后者審核、平衡調整工作量數(shù)據(jù)且換算為金額指標之后，上報預委會辦公室，從而完成“一下”的預算編制。預委會辦公室對“一下”數(shù)據(jù)分科室、分項目進行多方位論證、審核，并結合年度工作計劃及總體預算額度，提出審核意見，與預算初稿一并報預委會審核。預委會應及時召開會議，通過討論、聘請專家審核、現(xiàn)場詢問等各種有效方式進一步調整、審核預算初稿。審核通過后的收入預算、支出預算、項目預算完成“二上”流程，下發(fā)至各歸口管理科室。各歸口管理科室再調整分解至臨床醫(yī)技醫(yī)輔類業(yè)務科室。各末級執(zhí)行科室再調整、確認預算數(shù)據(jù)到各歸口管理科室。各歸口管理科室再一次審核、調整、匯總后上報預委會辦公室，完成“二下”流程。預委會審核通過后經(jīng)醫(yī)院職工代表大會進行終審，終審修訂通過后的預算形成預算定稿。預算定稿逐級分解下達至各執(zhí)行科室，并作為各科室年度工作的標準及依據(jù)。

3.強化預算約束力，建立并嚴格執(zhí)行預算調整審批流程

預算調整必須經(jīng)職代會或預委會集體討論通過，調整數(shù)原則上不超過該項預算的5%；除政策性因素外，一般不得追加預算，追加預算的審批流程可參照調整預算的流程進行；因政策性因素導致科室層級預算不精準的，非重大金額事項，可不調整預算，由調整績效考評指標予以體現(xiàn)。

4.提高院內信息系統(tǒng)的銜接整合，HERP系統(tǒng)與預算管理系統(tǒng)一體化

研發(fā)定制強大的信息網(wǎng)絡，將醫(yī)院HERP集成預算、財務核算一體化，預算終審后即分為自有資金收入項、收益性支出項、資本性項目支出項、財政資金收支項、科教項目收支項等預算口徑數(shù)據(jù)，轉化為財務核算口徑數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)。財務部每一次審核報銷或付款時，系統(tǒng)內每一預算項目會自動核對或沖銷。實現(xiàn)預算與執(zhí)行的及時動態(tài)反饋。資本性支出項目可有預付、入庫、質保金等多個時間段、多口徑的記錄。無預算或超預算的項目不能報銷或付款，必須先經(jīng)流程調整預算，待錄入預算系統(tǒng)后才能進行報銷或付款。此過程中尤其要注意項目預算必須綜合考慮權責發(fā)生制與收付實現(xiàn)制，兼顧醫(yī)院會計制度與政府會計制度的不同要求。

5.預算執(zhí)行分析數(shù)據(jù)與績效考評結合使用，分級預算、分級考評

每月由系統(tǒng)生成詳細的預算執(zhí)行進度表，為醫(yī)院提供管理決策依據(jù)，并作為相關科室工作考核的一項指標。如果數(shù)據(jù)及時、充分，則可納入月度績效考評。年度預算考核分級進行，先將預算執(zhí)行表交由各級次預算直接負責人核實認可，并對執(zhí)行情況進行分析及解釋。職代會對醫(yī)院一級預算管理情況進行考核，考核結果記入職代會決議，并納入對醫(yī)院領導層的考評指標；醫(yī)院預委會對各職能管理科室第二級預算進行考核，其結果納入各職能管理科室年度績效考評體系，以及分管院領導、科室負責人個人考評指標；各職能管理科室對第三級預算進行考核，其結果納入業(yè)務科室年度績效考評體系，以及科室負責人個人考評指標。在臨床、醫(yī)技等業(yè)務科室績效考核時，需綜合考慮工作量、服務質量、費用控制、成本控制、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等因素，且醫(yī)務人員的個人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等收入掛鉤。

6.全面的預算數(shù)據(jù)助力醫(yī)院實施精準管理

公立醫(yī)院三級預算管理體系的建立，強化了預算管理理念，層層分解落實，細化各項經(jīng)濟業(yè)務流程，推進各職能管理科室制訂并完善各項規(guī)章制度，動態(tài)促進醫(yī)院整體管理水平的提升。分級的預算管理體系，能收集大量以明細工作量數(shù)據(jù)為基礎的成本資料，從而為醫(yī)院各項成本核算，尤其是分病種成本核算、路徑管理、醫(yī)?？刭M找出空間及方向。通過HERP系統(tǒng)適時提供預算執(zhí)行分析數(shù)據(jù)，為醫(yī)院領導層的戰(zhàn)略規(guī)劃、工作計劃、各項考評提供數(shù)據(jù)基礎。預算考評指標與績效管理指標相結合，能計量出一系列較完整的經(jīng)濟指標與非經(jīng)濟指標、定量指標與定性指標等相結合的管理體系。

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